普外科

切除胆囊后，机体便失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁和分泌等功能。表现在脂肪消化功能方面的问题是没有浓缩的胆汁进入小肠，肠内胆汁酸浓度降低，胆盐的含量也比正常人减少一半。如果摄入的食物中脂肪含量较多，会引起脂肪的消化不良并影响脂溶性维生素的吸收，经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程需要2～3个月。因此，在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。胆囊切除术后腹泻的主要原因 不少胆囊炎、胆石症病人在做了胆囊切除术以后，在3-6个月时间内，经常会有大便不成形、较稀甚至腹泻的现象。如果进食了脂肪性食物，则症状就更严重。这种情况在医学上叫做“脂肪性腹泻”。 那么，胆囊炎、胆石症病人胆囊手术后为什么会出现腹泻呢?这是因为，胆汁是由肝脏分泌的，肝脏每天分泌胆汁约800-1 000毫升，胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪的消化，帮助脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。同时，胆囊还具有储存和浓缩胆汁的作用。 但是，胆囊炎、胆石症病人切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来，就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。 另外，胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激，也会引起腹泻或大便不成形。 胆囊切除以后，身体为适应消化的需要而逐渐发生一些代偿性改变。在这段代偿、适应的时间里，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为了较快地适应这种改变，胆囊切掉的人吃脂肪的量要适当地予以限制(即所谓低脂饮食)，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物(如肥肉、猪蹄膀、猪脚爪、奶油等)。3-6个月以后，再根据身体对脂肪性食物的反应情况，逐步适当增加一些脂肪性食物，直到维持平时的正常量。如有不舒服或发生腹泻，再酌情减少一些或暂时几天不吃脂肪性食物。 有些人把“少吃脂肪性食物”片面地理解为少吃动物性脂肪，而对植物油不加限制。其实，这样也会产生同样的症状。因为不论是植物性脂肪还是动物性脂肪，在肠道的消化和吸收都必须有胆汁参与。所以，如果一次植物油吃得过多，引起的症状是一样的。胆囊切除术后的生活护理。 胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会导致消化不良的症状出现，如腹部不适、腹胀、腹泻等。 手术切除胆囊是治疗胆囊结石的有效疗法。手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。由于胆囊切除后代偿功能的调节需要一定的时间，此时人体的消化功能毕竟要相对减弱，因此，胆囊切除手术后的病员，在家庭护理上要注意以下几个问题： 1）饮食指导选择易消化的食物。手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。 2）恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。 3）注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。 4）适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。 5）定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。在医生指导下，服用消炎利胆的药物，如西药消炎利胆片，中药大柴胡汤合金铃子散加减等，并根据不同情况，补充维生素B、C、K等，对保护肝脏、防止出血有重要意义。具体的饮食注意事项：： (1)根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄人脂肪，并主张用植物油烹调。 (2)在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。 (3)限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。 (4)蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克～70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。 (5)注意维生素摄入，尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。 (6)忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。 (7)采取少吃多餐，注意多饮水。

妊娠、哺乳期乳腺癌（PABC）是指在妊娠同时或妊娠结束后1年内，以及哺乳期间发生的原发性乳腺癌，发病率约占全部乳腺癌的1.5-8.2%。其起病隐匿，病情进展迅速，恶性程度常高于非妊娠、哺乳期乳腺癌，组织学分型多为非特殊型浸润性乳腺癌，尤以弥漫性浸润型者为多，肿瘤分化差，分子分型多呈HER-2/neu过表达或三阴性。因妊娠、哺乳期，乳房明显肥大胀硬，密度增加，较小的癌肿常被增厚的腺体掩盖而被延误诊治，当出现症状时多为病程晚期，给治疗带来了一定困难。以下就本人经治的三例妊娠、哺乳期乳腺恶性肿瘤病人诊疗经过做一回顾性分析。病例1：鲍××，26岁，1999年6月因右乳巨大肿块来我院就诊。患者妊娠六月时，发现右乳内上象限触及一直径2cm大小质地偏硬肿块，边界不清，无触痛，曾去外院就诊，接诊医生简单触诊后即诊断为良性肿瘤，认为不需要进一步处理，建议分娩后再给予治疗。此后肿块持续增大，直至分娩、哺乳2月后患者因右乳胀痛难忍来我院就诊。体检：右乳体积明显增大约足球大小，皮肤浅静脉怒张，右乳触及一巨大肿块累及整侧乳房，质地硬，腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结。入院后行右乳房切除，术后病理为乳腺血管肉瘤，因肿瘤对放化疗均不敏感，术后三个月左右即出现肝、肺多发性转移灶，术后六个月死亡。病例2：蒋××，35岁，2011年8月因妊娠七个月，发现右乳肿块5个月来我院就诊。患者妊娠2个月时自己发现右乳内下象限一桃仁大小肿块在当地医院就诊，接诊医生检查后认为是正常孕期腺体增厚而未进一步诊治，此后右乳体积持续性增大，因胀痛难忍来我院诊治。体检：右乳体积增大约双倍于对侧，皮肤浅静脉怒张，右乳内下及外上象限分别触及直径4-5cm大小肿块，质地硬局部皮肤呈橘皮样改变，乳头后方触及一巨大囊性肿块，右侧腋窝触及多枚肿大淋巴结。入院后肿块切除活检提示为三阴性中分化浸润性导管癌，行右乳癌改良根治术，腋窝淋巴结23/24枚癌转移，术后患者及家属因惧怕放化疗导致胎儿畸形，而坚决要求引产终止妊娠。病例3：陈××，38岁，2009年10月因妊娠33周常规孕期体检发现左乳外上象限一直径1.5cm肿块，就诊于上海市瑞金医院乳腺病中心，行肿块空芯针穿刺病理为三阴性浸润性导管癌，给予新辅助化疗待分娩后行左乳癌改良根治术，术后继续给予辅助放、化疗，至目前随访病情稳定，无局部复发及远处转移。分析病例1患者的诊治经过，分析初诊医生做出良性肿瘤的诊断是根据患者年龄、肿块边界清晰、活动度良好做出的判断，从而因麻痹大意与草率结论导致病人延误了最佳手术治疗时机，从而导致患者再次就诊时肿瘤已发展至晚期，虽经手术切除病灶却阻止不了远处转移导致术后半年即死亡的厄运。因PABC恶性程度常高于非妊娠、哺乳期，且病情进展迅速，所以临床医生对妊娠期乳腺触及肿块的病人应该有高度的警惕性，除常规的乳房体检外，还应结合乳腺超声检查，当临床不能排除恶性肿瘤可能时，应说服病人接受肿块细针或空芯针穿刺检查，必要时切除活检以明确病理诊断。病例2患者初诊医生因缺乏必要的体检技能，把病人都能触及的肿块误认为是妊娠期正常的乳腺腺体肥大增厚，且没有给予必要的进一步辅助检查，使癌肿得以迅速进展至局部晚期，不仅导致患者错失了最佳治疗期，还得忍受引产带来的肉体和精神的双重打击，实在是令人痛心！设想如果当初这位医生在体检不明确的情况下让患者接受一个简单的乳腺超声检查，或许就能挽救一个人的生命和一个家庭的幸福。这两例病人还有一共同特点，就是当肿块持续增大时仍盲目相信初诊医生的判断，没有及时复诊延误了最佳诊治时机。病例3患者在接受孕期体检时由产科医生发现了较小的乳腺肿块，并建议去专科进行明确诊断，从而使该患者得到了及时又正规的治疗，另外宝宝健康的诞生也一定会使这位母亲坚定与病魔做斗争的勇气和信心。鉴于妊娠期女性进行常规查体时，医患双方的注意力往往均集中在患者的腹部和子宫，而对妊娠期乳腺癌缺乏足够的重视，因此建议产科医生要有这方面的警惕性，从而提高妊娠期乳腺癌的早期发现率。乳腺癌是对激素有反应的肿瘤，妊娠期血液循环中的雌、孕激素水平增高，从而加速肿瘤的生长，促进肿瘤的转移。加之妊娠与哺乳期乳腺腺体明显增生，乳腺毛细血管增多，乳房明显肥大胀硬，密度增加，癌肿常被增厚的腺体所掩盖。这些特点使得PABC病情进展迅速，恶性程度常高，且误诊率居高不下，已越来越得到国内外专家们的重视。PABC的治疗原则与非妊娠期乳腺癌相同，治疗目的在于给母体提供最佳治疗方案以提高生存率，同时尽量减少对胎儿的影响。全乳切除是PABC的标准外科术式，但在2005年举行的欧洲肿瘤学会会议上有研究显示，对于直径小于2.4cm的早期PABC，可考虑选择保乳术。手术后的辅助化疗对胎儿是否存在不良影响，一直是医患共同关注的话题，尽管2010年在ASCO乳腺癌论坛上美国M.D.Anderson癌症中心Litton报告的研究表明PABC患者接受化疗对胎儿无明显影响，建议不需推迟，但国内专家对该观点持谨慎保留态度，普遍认为对于妊娠早期3个月禁止进行化疗，因为这段时间是胎儿器官形成的重要阶段，极易遭到化疗药物致畸作用的影响，而在妊娠4-9个月期间的化疗相对安全。乳腺癌治疗的成功很大程度上取决于患者确诊时疾病的分期情况，发现一个较早期的乳腺癌对患者的意义远大于目前任何的治疗方案，对PABC病人而言更是至关重要。因此呼吁广大临床医生要具备高度的警惕心，做到细致规范的体格检查，必要的乳腺超声辅助检查，针对性的穿刺、活检病理检查，同时对孕产妇加强PABC的健康宣教，医患共同努力提高PABC的早期诊断率。

第九节 门脉高压症与脾脏疾病食管、胃底静脉曲张 【 病史采集 】 1．肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。 2．肝内性门脉高压。包括： （1）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。 （2）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。 （3）肝内窦后型门脉高压，如Budd-Chiari综合征等。 3．特发性门脉高压。 4．上消化道出血病史。 【 体格检查 】 有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。 【 辅助检查 】 1．B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等，但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。 2．食道钡餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要检查方法。 3．内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断。 4．CT扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 1．食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因，尤其是有上消化道出血病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。 2．辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。 3．内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。 4．存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张。对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。 【 治疗原则 】 1．食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。 （1）急救治疗： 1）保持呼吸道通畅，循环监测； 2）恢复血容量，保持红细胞压积在30%以上； 3）放置鼻胃管和尿管； 4）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法； 5）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能； 6）输注葡萄糖、维生素B、K、C等； 7）对躁动病人可酌量应用镇静剂； 8）对肝硬化病人，应注意防治肝性脑病； 9）矫正电解质代谢紊乱； 10）酌情预防性使用抗生素。 （2）内科治疗： 1）胃灌洗； 2）选用垂体后叶素，可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副作用，有条件时可选用生长抑素（或善得定）； 3）气囊压迫：可选用双腔单囊、三腔双囊及四腔双囊管压迫止血。其第一次止血率约80%，再出血者止血率为60%；此外，其可能导致气道填塞等并发症，应高度重视； 4）经内窥镜注射硬化剂疗法：该疗法止血率80%～90%，止血后可重复进行； 5）经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考虑采用。 （3）急诊手术： 一般认为食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊手术死亡率较高，应争取止血后改善全身情况和肝功能以后再择期手术。非手术治疗不能止血或已经充分术前准备拟施行择期手术时发生的食管、胃底静脉曲张破裂出血应采取手术止血。手术方法有断流术和分流术两类。选择何类手术较好，目前尚有争议。多数人认为在急诊情况下以选择断流术相对较安全，且以胃底贲门门-体循环阻断术为首选术式。 2．食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。 （1）药物治疗：可选β受体阻滞剂，硝酸甘油类，钙通道阻滞剂，H2受体拮抗剂，中药等。但疗效尚不肯定。 （2）经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比，其复发出血率减少一半左右，生存率提高。但复发出血率仍可达40%左右。必须反复进行方可达到较好效果。对于拟做食管横断或分流术者术前不宜用此疗法治疗。 （3）手术治疗： 预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括断流术和分流术两类；对于肝内性门脉高压，同时伴有晚期肝硬化者，尚可考虑选择肝移植术。 在断流术与分流术的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断流术者有增多，此类术式尤适合一些基层医院采用。原则上应根据病人情况、医院条件和术者经验综合考虑。 【 疗效标准 】 1．治愈：出血停止，症状缓解，曲张静脉消失，无并发症。 2．好转：出血停止或仍有少量黑便，症状缓解，静脉曲张程度减轻，无治疗并发症。 3．未愈：未治疗或治疗无效。 【 出院标准 】 达到治愈或好转标准。脾肿大、脾功能亢进症 【 病史采集 】 1．注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，这些疾病可引起原发性脾功能亢进症。继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门脉高压症，其他原因还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。 2．本病的主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血细胞减少所产生的相应症状，如乏力、心慌、头昏、易患上呼吸道感染、牙龈及鼻出血、皮肤紫癜等。 【 体格检查 】 脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度。主要可有脉搏偏快、有力，脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、肝掌、痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。 【 辅助检查 】 1．B超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做CT或ECT检查。 2．对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的B超、CT或MRI检查及脾静脉造影，以了解有无脾静脉梗阻因素存在。 3．对于血液细胞减少而脾肿大不明显、引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨髓穿刺检查。必要时尚需做其他的病因相关检查。 【 诊 断 】 1．有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。 2．脾肿大、脾功能亢进的临床表现。 3．辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。 【 鉴别诊断 】 在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。 【 治疗原则 】 脾肿大、脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术。但15岁以下的患者、存在溶血危象者则是手术的禁忌证。 【 疗效标准 】 1．治愈：症状消失，外周血象恢复正常；脾脏切除，无手术并发症。 2．好转：症状减轻，外周血象回升。 3．未愈：未治疗或治疗后症状、外周血象无明显改善。 【 出院标准 】 达到治愈或好转标准。血液病脾肿大 【 病史采集 】 是否患有引起脾肿大的血液病，包括良性血液病和恶性血液病。前者有遗传性球形红细胞增多症、症状性椭圆形红细胞增多症、结构性血红蛋白病、地中海贫血、获得性溶血性贫血等。后者包括白血病、慢性骨髓纤维化等。是否存在由这些疾病引起的临床症状。 【 体格检查 】 原发血液疾病的临床体征，脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。 【 辅助检查 】 1．原发血液疾病的检查，如血常规、骨髓穿刺检查等。 2．B 超检查有助于确定脾肿大的诊断。在条件许可和有需要时可做CT、ECT或MRI等检查。 【 诊断与鉴别诊断 】 血液病脾肿大的病因清楚，通常在血液病的诊治过程中已明确诊断。但尚需与门脉高压症、脾囊肿等脾脏占位性病变以及某些感染性疾病所引起的脾肿大相鉴别。 【 治疗原则 】 血液系统疾病种类繁多，不同的血液病所导致的脾肿大是否都适合手术治疗目前尚无定论。选择脾切除术治疗血液病脾肿大有以下几方面的意见： 1．血液病并发脾脓肿、脾梗塞、脾静脉血栓形成引起区域性门脉高压或发生脾破裂者是脾切除的适应证。 2．对于某些血液病，脾切除可能起到改善或“治愈”的效果，被视为脾切除术的相对适应证。这些血液病包括：遗传性球形红细胞增多症，Evans综合征，血栓形成性血小板减少性紫癜，慢性特发性血小板减少性紫癜，温抗体自身免疫性溶血性贫血，某些遗传性红细胞代谢失常性疾病如丙酮酸激酶缺乏症等。 3．脾切除术疗效尚不明确的血液病主要包括：遗传性血红蛋白合成障碍性疾病，如地中海贫血、高雪氏病、慢性粒细胞性白血病、毛细胞性白血病、慢性再生障碍性贫血、骨髓纤维化无明显髓外造血现象者。对以上疾病所致脾肿大，如未发生其他并发症，需根据具体病情权衡利弊以决定是否施行脾切除术。 【 疗效标准 】 1．治愈：脾脏切除，无手术并发症。 2．好转：治疗后脾脏缩小，症状减轻。 3．未愈：未治疗或治疗后症状和体征无明显改善。 【 出院标准 】 达到治愈或好转标准。（ 傅 林 ）