莆田市第一医院

2018年10月20日，大特保创始人、CEO周磊先生因突发脑血管疾病离世，享年45岁。 2017年7月，上海华山医院抗生素研究所李光辉教授，出现脑血管疾病出血而离世，享年55岁。 2017年8月，上海新华医院甲状腺核医学科吴震宇医生因脑血管疾病离世，享年38岁。 2013年11月17日，武警总医院心血管外科主任、主任医师王奇教授因脑血管疾病离世，享年49岁。 ...... 这些正处于人生黄金时段的中青年们，在人生的中场就黯暗退场，罪魁祸首只有一个：颅内动脉瘤，“脑内不定时炸弹”。 人到中年，上有老，下有小，但因为突发一场疾病，疾病拿走你生命的全部，甚至没有任何预兆，让人猝不及防，触目惊心，只能让亲人痛、朋友们扼腕叹惜，难以接受或拒绝接受。我们能够做点什么，来改变现状吗？并尽可能地减少这样的悲剧发生？ 答案是肯定的，我们可以改变。 冰山一角 颅内动脉瘤的特点 为什么它能突然拿走这些身体看起来好好的中青年人的健康，以一种突发、迅雷不及掩耳之势的形式，让人猝不及防，这是由颅内动脉瘤的自身特点决定的。 颅内动脉瘤的三大特点：发病率高、致残率高、死亡率高。这种疾病多是隐性存在（无症状），一旦发生破裂出血，如撒旦幽灵释放出来，或者说是潘多拉魔盒被打开，情况危急时，即使医生待在医院都救不了自己，危害极大。对于这颗“不定时炸弹”，我们必须要敲响警钟！ ?高患病率 一般认为人群中颅内未破裂动脉瘤（UIA）的患病率约为1％～8％。而我国的UIA患病率约为8.61％，这是国内上海李明华教授的一项基于上海社区调查的普通人群颅内未破裂动脉瘤流行病学研究报告。我国颅内动脉瘤患者逐年增加，平均100个人中就有7-8个人是动脉瘤携带者。这表明我国约有4千万颅内动脉瘤携带者。 高破裂率、高死残率 颅内动脉瘤的破裂率约为每年1-2%，而颅内动脉瘤第一次破裂后致残致死率大约为30~40%。更严重的是，出过血的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加，大约有40~60%的病人会在动脉瘤出血后的一个月内再次发生破裂，而第二次破裂后致残致死率约为60~80%。所以颅内动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一颗“不定时炸弹”，随时都有爆炸的危险，一旦引爆，后果不堪设想。 颅内动脉瘤可以提前发现吗？ 颅内动脉瘤是可以提前发现的！ 颅内动脉瘤是脑血管上的异常膨出，一般的抽血化验查不出。但可以通过脑血管CTA、MRA和DSA等血管成像技术来发现。虽然数字减影血管造影术是动脉瘤确诊的金标准，CTA和MRA是无创性检查，作为筛查手段更为合理。CTA对于直径10mm以上的动脉瘤敏感率达100%，直径4－9mm敏感率93%，3mm以下敏感率61%；MRA血管成像敏感率略低，增强MRA更佳，而有创DSA的敏感性最高。 根据目前研究结果，动脉瘤的发生除了与遗传有关外，还与血管形态有关；对正常血管形态学分析，甚至可以提前对动脉瘤发生的危险度进行预测。 目前一般是怎么筛查颅内动脉瘤呢？ 1、目前的常规体检项目，对于发现头部病变，尤其是脑动脉瘤，几乎没有任何意义。头颅CT/MR平扫只能发现比较大的动脉瘤，而对更常见的中等大小动脉瘤检出率几乎为零。 2、颅内动脉瘤的筛查，目前只有头颅CTA和头颅MRA靠谱。如果头颅CTA/MRA有疑问，可以考虑行全脑DSA术，行确定诊断。三维脑血管造影（3D-DSA）是脑血管病精准诊断的金标准，但DSA一般不用于体检，而用于最后的确诊和介入治疗。 3、无创血管影像检查（CTA、MRA）具有易操作性和低风险性，该筛查可以使检查者明显获益，这些优点使其作为一种可选择体检项目(或早期临床项目)为医生和大众接受。 4、何时筛查及再次筛查：人到中年请记住：每3～5年记得做个头颈CTA/头颅MRA。这项检查并不是一劳永逸的。20岁以下儿童和青少年不建议进行筛查；随着年龄的增长，动脉瘤患病率增加，一次筛查未发现动脉瘤不代表此后不发生动脉瘤，建议至少每5年筛查一次。 5、对于有头痛及头晕病史的患者，可以进行脑血管的无创检查以排查动脉瘤。有些动脉瘤的警哨性出血，表现为短暂性头痛和头晕。 颅内动脉瘤的筛查，任重而道远！ 哪些人容易患颅内动脉瘤？ 脑动脉瘤常见于35-60岁人群，但任何年龄均可发生。以下群体患动脉瘤的风险更高： 1 家族遗传： 临床研究表明，颅内动脉瘤具有遗传倾向，部分为家族性动脉瘤，尤其是多发颅内动脉瘤患者的家属更易发生动脉瘤。如果一个家族中有血缘关系的两人或以上患有动脉瘤，其他有血缘关系的一二级家族成员患脑动脉瘤的风险明显增高。2012年版美国蛛网膜下腔与脑动脉瘤诊治指南明确建议，应该对脑动脉瘤导致蛛网膜下腔出血患者的家庭成员（或者至少一级亲属）进行无创血管影像检查以筛查动脉瘤。 2 慢性病患者： 有高血压、糖尿病、高血脂的患者患脑动脉瘤疾病的风险会更大一些。 3 不良生活习惯： 诸如抽烟、熬夜、生活不规律等的人，其中抽烟的风险已经得到确切证实。每周吸烟20根，患动脉瘤的风险大大高出非吸烟人群，尼古丁在动脉瘤的发生与破裂中起重要作用。 筛查出来了，怎么办？ 当未破裂颅内动脉瘤被检出时，我们面临下一个重要问题是：未破裂颅内动脉瘤如何处理？颅内动脉瘤的破裂风险如何判断？我们不做埋头的驼鸟，也不要做谈瘤色变的惊弓之鸟。 1 颅内动脉瘤破裂风险判断，需要依赖有经验医生的判断，主要依据包括： A、风险与动脉瘤病变大小，位置及其他形态学特征有关，主要是与AR、SR、UI和NSI等形态学指标有关； B、通过连续影像学检查记录病灶变化，短期内变化明显意味着高破裂风险； C、患者年龄；是否有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史；脑动脉瘤家族病史；是否存在多发性动脉瘤；是否存在并发的病理学改变，也是重要因素； D、未破裂颅内动脉瘤的风险量表，如PHASES等，但目前并没有公认的标准； E、颅内动脉瘤是一种血管性疾病，其破裂与生长与血流动力学密切相关，因此CFD的相关研究成为大家关注的方向，但目前却没有广泛接受的结果； F、高分辨MR可观察颅内动脉瘤瘤壁的结构，有助于动脉瘤的破裂风险的预测，并指导治疗策略的制定。 这是一个多因素的综合分析过程，其中一个关键点是形态学与血流动力学。未来借助智能化动脉瘤形态学测量，结合CFD分析，通过人工智能模型来精确评测动脉瘤破裂风险，并指导下一步的治疗与管理。 埋头的驼鸟 2 接受保守治疗时，应该注意的要点： 基于对破裂风险的预测，大多数动脉瘤携带者是不需手术的。只需加强观察就可。 首先要明确它的发病机制或动脉瘤增大机制，其中高血压是重要因子之一，对于高血压病人应当控制好血压。对于有动脉粥样硬化的患者，应当防治本病，注意调整血糖血脂等，保护好血管。 同时生活应注意避免出现一些动脉瘤破裂诱因： a、血压波动明显； b、大便不通； c、紧张、性活动、过分激烈的运动等破裂诱因，应该引起人们的重视，因为这些因素在生活中大多是可以避免的。 另一个就是要注意随访观察，当前低风险可能会转换成远期的高风险。在近期密切应用CTA或MRA观察动脉瘤的大小和形态变化，如稳定则可将随访时间逐渐由每半年转至每1、2年等。

现在产前筛查做得越来越规范，很多人会发现自己怀孕期间查甲状腺功能出现问题，特别是头3个月之内，在建档之前。促甲状腺激素偏低，游离T3、游离T4正常或者游离T3、游离T4轻度偏高。这种情况应该怎么办？ 首先我们得了解一下正常的妊娠生理过程，在我们怀孕的头3个月，这个是胎儿发育的最关键的时候，是神经系统形成、各个器官形成的关键阶段。这个时候我们人体为了保证各种营养物质的需要，会产生大量的β—HCG，它的1个亚基与促甲状腺激素的1个亚基是相似的，会刺激着促甲状腺激素受体，游离T3和游离T4的轻度偏高，因内分泌负反馈的作用，从而导致促甲状腺素偏低；或者有的人游离T3和游离T4是正常范围，单纯促甲状腺激素偏低。 这些孕妇检查促甲状腺受体抗体一般是正常的，查甲状腺彩超没有见到明显异常。病人也没有怕热多汗、心悸、手抖、大便次数增多等高代谢的症状。这个我们一般考虑HCG相关性的甲状腺功能亢进症，它是一过性的。一般来说都是在妊娠头3个月内会出现，之后逐渐恢复。 从我们进化的角度来看，这个应该来说是对人体胎儿发育的1个保护性的情况。这种孕妇我们应该要密切监测甲状腺功能。不要轻易用药，保证充足的睡眠，适当休息，同时不能因为出现这种情况，减少海产品的摄入或者低碘饮食，以免影响胎儿的发育。

双下肢不等长leglengthdiscrepancyLLD指的是患儿的下肢一条腿比另一条腿短。对于大部分正常的人群，双下肢不是绝对一样长的，但是大部分情况下对我们的日常生活没有影响因此也不被关注。而双下肢长度差距较大会对导致一系列的问题。很多原因会导致LLD。包括先天性的单侧肥大症，股骨近端局灶缺损，骨骺发育不良等。有可能神经源性的，包括小儿麻痹症和脑瘫。还有可能是创伤，感染或肿瘤累积到骺板所致。LLD可能导致背痛或者髋关节痛。他们可能导致背部畸形。下肢不等长可能影响正常的行走，较短一侧肢体患儿会用趾尖行走，甚至导致跟腱挛缩。对于怀疑双下肢不等长的患者，父母可携患儿来新华医院儿骨科就诊。我们会评估患儿双下肢不等长以及跟腱挛缩紧张的情况。通常情况下，医生让患儿较短的一侧肢体站在木块上进行X线的检查。怀疑骨骺受累，创伤，骨桥形成等情况的话可能还需要进行CT检查。通常认为，女孩在14岁，男孩在16岁基本停止生长，因此可以通过计算推测当患儿生长发育停止后最终双下肢的长度差距。而治疗就是基于计算出的数据。非手术治疗：对于双下肢差距2cm以内的患儿，往往矫形鞋垫配合康复干预就足够了。手术治疗：对于预测双下肢差距超过2cm的患儿，我们推荐行手术治疗。当预测双下肢差距在2-5cm之间的情况，通常推荐阻滞较长侧肢体的生长，已达到治疗的目地。这是一项微创手术，通过永久阻滞，阻滞钉或者8字钢板阻滞骺板生长，术后即可正常活动，不影响孩子的日常生活和学习。当预测双下肢差距超过5cm之间的情况，通常选择延长较短侧的肢体。这是一项创伤较大的手术，需要截骨，并使用外固定支架缓慢延长肢体。根据肢体长短差距的情况，整个过程需要维持数月。而治疗过程中可能会对患儿的日常生活产生较大影响。