泌尿外科

特发性不育 特发性不育也称原因不明性不育，它是指应用现有的诊断手段不能找出不育病因的一种类型。据一组2389例（1996）男性不育症的分期分析，其中精液异常占10%，睾丸衰竭占9%，阻塞性占6%，隐睾占6%，精索静脉曲张占7%，其它占7%，特发性占25%。另有报道特发性占60%的。可见不同单位和个人，其诊断水平有很大的差异。实际上，这种比例随着科学技术的进步在不断地改变，随着时间的推移，特发性不育的比例肯定会越来越低。另一方面，各级医院的设备条件不同，各级医生的技术水平也不一样，得出病因诊断的水平也就不同，因此很难确切地作出一个公认的特发性不育诊断步骤。但如能在常规的诊断中仔细地多加考虑和分析，并尽可能地增添或改进设备和技术，一定能使特发性不育的比例大大降低。现逐项将诊断中应注意的问题加以讨论： 一、从病史中找原因病史往往能反映一些不育的诱发因素，忽略了病史的详细了解，容易失去一些重要线索，致使病因不明。例如：1．性生活史 性交频率与获得妊娠所需的时间是成比例的。性功能障碍如史册勃起功能障碍（阴痿）、早泄（射精发生于插入阴道前）、不射精或逆行射精都可以是不育的原因。2．职业史 如高温作业者、长途驾驶员、有放射线接触史和化学毒品接触史，都可能影响精液质量而造成不育。3．疾病史 腮腺炎性睾丸炎、结核、伤寒、流感、梅毒等疾病，以及多种手术，都可影响精子的发生和排出。4．药物史 有许多药物可以抑制精子发生而影响生育，如抗肿瘤药环磷酰胺、长春新碱、水杨酸偶氮磺胺嘧啶、安体舒通、心得安和秋水仙碱等。二、从体格检查中找原因有许多医生只是简单地问问病史，或根据精液化验就给病人开药，而不做体格检查，这是绝对错误的。体格检查能够提供重要的病因线索，故应仔细而全面，不要遗漏可能提供病因的每一细节，重点应放在：（1）第二性征；（2）阴茎；（3）睾丸；（4）附睾；（5）输精管；（6）精索静脉曲张。三、从精液分析中找原因。精液分析不仅能提供睾丸中精子发生功能的真实状态，也反映了3个月前生精周期开始时的情况，而且还可以了解附睾及附属性腺的功能，所以应该仔细加以分析。但是现在许多基层医院所作的精液分析过于应用于粗略简单，难以作出分析判断。为减少特发性不育的比例，要求精液分析一定仔细详尽，并对每一个项目进行研究，必要时结合其它检查以明确病因。四、从精子功能方面找原因有许多病人其精液常规分析正常而女方检查也正常，那么就应该检查其精子功能是否正常？目前可以做的精子功能检测大致有：（1）精子—宫颈粘液相互作用试验；（2）精子膜完整性；（3）项休反应的评价；（4）精卵相互作用的评估。五、从免疫学方面找原因世界卫生组织1988年报告6407例男性不育病例中经检查诊断有2.9%的患者病因免疫因素，其中，在原发性不育中免疫性不育占2.7%，而继发性不育中免疫因素占4.0%。所以对原因不明不育而有下列情况者应查抗精子抗体：（1）有泌尿生殖道的损伤、感染史；（2）精液分析异常：精了密度＜20×10/ml,存活率＜20%，正常形态＜70%，精子凝集，精液液化迟缓；（3）非生精障碍的无精子症；（4）性交后试验差；（5）精子穿透去透明带仓鼠卵试验异常。六、从精浆的生化分析方面找原因精液由精子和精浆两部分组成。精浆是一些附属性腺如附睾、精囊、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺的分泌液所组成的混合物。它们各自有其代表性物质。所以分别测定精浆中的标志性物质可以了解各器官的功能。 1.果糖 精浆中的果糖是由精囊分泌的。因此，果糖的含量测定可初步衡量精囊功能。 2.酸性磷酸酶和柠檬酸 精浆中的酸性磷酸酶和柠檬酸是前列腺的特殊分泌物，测定其含有量可以判断前列腺的功能。 3.肉素碱 精浆中的肉碱主要来自附睾和精囊，观察精液中肉毒碱量有助于评价附睾和精囊功能，但目前临床多用于了解附睾功能。若将精浆中的肉毒碱测定和果糖测定结合起来，对临床上评价附睾功能、精囊功能以及确定阻塞的部位等有一定价值。 4.ɑˉ糖苷酶在附睾中，糖苷酶活性很高，故测定精浆中ɑˉ糖苷酶活性是检验附睾功能的指标。 七、从血激素测定中找原因 男性的生殖活动是在激素调节控制下进行的，和男性生殖活动有关的激素来自下丘脑、脑垂体和睾丸。测定的方法可分为静态测定和激发试验。前者测定血中卵泡棘激素（FSH）、黄体生成素(LH)、催乳素（PRL）、睾酮（T）、雌二醇（F2）的水平，以判断不育的原因。后者可进一步了解内分泌异常的部位。八、从睾丸活检中找原因 通过睾丸活检能直接估价精子发生的功能和精子发生障碍的程度，睾丸合成雄激素的能力及其障碍的原因。因此睾丸活检不但能为男性不育症的诊断提供直接资料，对治疗措施的选择和预后的判断也能提供很多有用的信息和依据。近年来虽然睾丸活检又被重新认识和评价，激素测定和染色体分析的进展，减少了某些活检的适应证，但由于直接的组织学显示，仍不失为有价值的诊断方法。九、从输精道造影中找原因输精道造影虽然在男性不育的诊断中不是常规的检查方法，但是在某些情况下，对确定诊断却能起决定性的作用。输精管的发育不全虽也造成输精道阻塞，但不需用造影来诊断。输精管的串珠状改变是结核的病理，造影可见管腔增大，边缘不规则及扩张区。输精管及精囊的钙化可见于老年人特别是有糖尿病者，也见于年经人有输精道感染者。十、从细胞遗传学找原因据统计，细胞遗传学异常约占男性不育病因的10%～25%。有些人健康情况良好，但由于染色体或基因不正常而影响性腺导致不育，这些人能结婚，有正常性生活但不能生育。因此对特发性不育者应该做染色体检查。可以引起不育的染色体畸变可分为数目畸变和结构畸变两类。1.数目畸变 人类正常体细胞的染色体为46条，如果多于或少于46条都属于数目畸变。2.结构畸变 结构畸变是染色体发生断裂后在修复酶的作用下又粘合起来的结果。对男性不育和配偶习惯性流产有很重要的意义。各种畸变都可以影响正常的精子发生过程而造成不育。无精子症和少精子症中结构畸变的发生率更高。3.基因缺失 分子生物学证实Y染色体长臂上有与精子发生相关的基因存在，它的缺失将导致病人无精子症或严重少精子症，因此被称为无精子因子（Azoospemia factor,AZF）。所以对无精子症或严重少精子症患者进行无精子因子的检测，可以使这些“原因不明”者得到明确的病因。十一、从精子超微结构方面找原因要实现生育的愿望，精子必须具有有效的运动器（尾）、完整的顶体及完整的细胞核，以及良好的连接段。但这些结构的完整性及功能，用普通显微镜做精液分析是难以测得的。因些用透射电子显微镜来观察精液中的精子，可以发现许多亚细胞结构的异常，从而阐明不育的真正原因。哪些情况需要做精液的电子显微镜检查呢？虽然由于不育的情况变化太多，难以做出确切的适应证，但有下列情况者应予考虑：（1）反复精液检查示密度正常、活动力正常、形态“正常”，但长时间不育及（或）仓鼠卵穿透试验阴性者。（2）精子不活动或活动异常而形态“正常”，用以区别是真的死精，还是由于尾部超微结构缺陷所致的运动障碍。（3）精液分析见精子普遍缺少正常头的形状及大小，如圆头须排除顶体未发育，小头须排除顶体发育不良或断头。（4）精液检查隔几个月或几年仍无变化，或从一种治疗到另一种治疗精液质量无明显发改善。（5）夫妇想确切知道精液质量不好的确切原因时。在电镜发现异常后可终止临床试验治疗，及反复的精液检查或进一步检查，劝告病人选择其它治疗。

前列腺增生外科治疗方式：1、经典的外科手术方法：主要包括经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺切开术以及开放性前列腺摘除术。2、经尿道前列腺激光切除/汽化/剜除手术：主要有钬激光、绿激光、铥激光以及二极管激光。3、经尿道双极等离子前列腺增生剜除手术：包括经尿道前列腺双极等离子剜除术和经尿道前列腺汽化剜除术。4、其他治疗：主要包括微创前列腺悬扩术、前列腺高能水切割术、前列腺水蒸气消融、前列腺动脉栓塞、经尿道柱状水囊前列腺扩开术、前列腺支架、前列腺内注射以及腹腔镜/机器人辅助前列腺摘除术。

[摘要] 目的：探讨经腹会阴联合径路治疗复杂性后尿道狭窄的效果。方法：对48例复杂性后尿道狭窄患者行经腹会阴联合径路手术治疗,并对其临床资料进行回顾分析。结果：一次手术治愈42例，其中直针吻合20例，弯针吻合22例。失败6例, 失败原因术后会阴血肿感染1例，术前会阴瘘及耻骨炎处理不彻底1例，并发直肠瘘未先期行结肠造瘘4例。结论：对长段、高位、多次手术失败或有严重骨盆畸形的后尿道狭窄修复，以腹会阴联合径路直针吻合法是值得采用的理想术式之一。[关键词] 后尿道狭窄，复杂性；外科，手术[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1001-1420(2003)10- Transabdominal-perineal approach for the treatment of complex posterior urethral strictureLIN Guotai1 WU Yinsuo1 ZHANG Yiming1 LIU Yinha1(1Department Of Urology, Putian Municipal Fist Hospital,Putian, Fujian,351100,China)Abstract Purpose: To investigate the efficacy of transabdominal-perineal approach for the treatment of complex posterior urethral stricture.Methods: 48 cases of complex posterior urethral stricture were surgically treated with transabdominal-perineal approach ,and the clinical data were retrospectively analysed. Results: Once 42 cases were cured in the surgical operation, and among them 20 cases were cured with the straight needle suture, and 22 were cured with the curve needle suture. 6 cases were failed, and among them 1 because of the postoperative perineum haematoma infection,1 the preoperative perineum leak and pubic bones inflammation without thorough handling, and 4 the urethorectal fistula without prophase fecal diversion. Conclusions: The straight needle suture with transabdominal-perineal approach is being worth one of ideal operative therapy that can be applied for restoration of the posterior urethral stricture with length or high position or many surgical operation failures or complication of serious pelvis grotesque.Key Words posterior urethral stricture, complex； surgical, operation.复杂性后尿道狭窄是泌尿外科的难题之一，我院自1989年1月～2003年1月收治48例，采取开放性手术治疗，效果满意，现报告如下。1 临床资料本组48例，年龄6～71岁，病史3个月～27年。外伤性骨盆骨折所致38例，球部尿道狭窄外院多次手术失败累及后尿道5例，后尿道砂枪伤并砂弹存留1例，先天性肛门闭锁行肛门成形术后所致4例。狭窄长度1.4～5.0cm,平均3.4cm,其中13例为完全闭锁，9例为前列腺部尿道狭窄,21例为膜部尿道狭窄,5例为球膜部尿道狭窄。合并尿道直肠瘘6例，会阴瘘7例，假道4例,憩室2例，尿道膀胱炎19例。2 方法与结果 48例均采用腹会阴联合径路作后尿道狭窄疤痕切除，其中直针法对端外翻吻合22例，弯针对端外翻吻合26例，术后2～4周拔除尿管。一次手术治愈42例，39例获随访6个月～2年，均排尿通畅,尿线粗，无需作长期定期尿道扩张。6例并发尿道直肠瘘者同时行瘘管切除加直肠壁修补术，其中3例儿童及1例成人为锁肛术后所致，术前予以严格肠道准备后，分别采用弯针及直针吻合，并乙状结肠造瘘和膀胱造瘘，结果均感染失败，2例儿童失访，2例于3个月后二次手术治愈；2例成人为骨盆骨折所致者，已作结肠及膀胱造瘘3～4个月，术前经严格肠道准备后直针吻合一次治愈。1例并发尿道会阴瘘及耻骨炎者采用直针吻合，半年2次手术均感染失败，最终第3次手术治愈。1例采用弯针吻合者术后第3天发现会阴部较大血肿，会阴切口拆开引流，但继发感染失败，失访。3 讨论复杂性后尿道狭窄因其局部病变的复杂性及后尿道解剖部位的特殊性，临床上手术难度大，感染失败率较高，是泌尿外科的难题。我们体会：在手术之前首先要明确病情，根据其诊断标准作全面详细的检查，以便作充分的术前准备以及选择合适的手术径路、手术方式和手术时机。同时，要消除潜在的感染因素，重视严重并发症的处理。①术前存在感染因素是后尿道手术失败的重要原因。术前除了要严格肠道准备外，对有严重尿道会阴瘘、尿道膀胱炎或已引起上尿路积水者都应先行膀胱造瘘1～2个月，以便让膀胱尿道得到充分休息，有效地控制潜在的感染因素，特别对会阴瘘管、窦道要反复搔刮换药引流干净，尿道周围炎或脓肿要及时切开引流，耻骨炎要彻底治疗后才能手术。②对并发尿道直肠瘘患者，术前对其瘘口大小及感染程度往往很难准确判断，我们认为无论瘘口大小及感染程度如何，都应先期行结肠及膀胱造瘘，3个月后再严格肠道准备后手术为妥。复杂性后尿道狭窄局部病理变化比较复杂 ，一般后尿道狭窄手术应在尿道外伤后3～6个月进行，但如果局部反应重或瘢痕增生硬而广泛，应先采取局部理疗、热敷或皮质激素等治疗或同时行膀胱造瘘引流，待局部反应消退或瘢痕软化后方可手术。要提高术中吻合的成功率，应注意以下几点：①充分切除瘢痕。后尿道狭窄或闭锁段的纤维瘢痕较为丰富，较难彻底切除，我们认为以食指尖能顺利通过原尿道床为度，凡手指感觉有凸起或门坎的部位都应切除，切除瘢痕时要用探子在尿道及膀胱颈内或助手示指伸入直肠内作引导，并分小块切除，以防损伤直肠等。②可靠吻合。吻合前两端尿道要血运良好，近端尿道要游离0.5cm以上，创缘较整齐，外观呈淡红色，手指触及较柔软，食指尖可顺利插入后尿道或膀胱颈，远端尿道海绵体要适当游离，使两断端尿道靠拢无张力，并作全层外翻缝合，先吻合后置尿管，然后再作数针减张缝合。③防止与假道吻合。假道的处理理论上需行假道切除闭合，但实际上术中很难做到假道完全切除闭合，我们认为将假道搔刮碘伏冲洗干净后予以旷置即可。④严格修补直肠瘘。对直肠前壁的瘘口应探查准确后离边缘约0.3cm处切除，修补时应作内翻缝合，不能使直肠粘膜外翻至术区，并适当游离直肠前壁使修补处错开吻合口位于其下方约1.0cm处，直肠内置肛管及碘伏紗布引流，以促进瘘口愈合。⑤严密止血，通畅引流。常规膀胱造瘘，尿道支架管不宜过粗，成人以16—18F硅胶气囊尿管为佳，定时冲洗，尿道口碘伏滴洗，这样利于及时引流和清除尿道腔吻合口周围的渗血及分泌物，减少感染。复杂性后尿道狭窄采用传统的手术径路和缝合方式往往难以实现理想的对端吻合。黄安康等（1991）采用耻骨联合径路实现了尿道直视下理想的对端吻合，但其手术损伤大，术后阳萎发生率较高。张炯等[1]采用会阴联合切除耻骨下缘径路作尿道对端吻合也收到良好的效果，无严重并发症，但手术时间较长，损伤也较大。我们采用腹会阴联合径路弯针法吻合尿道，对前列腺尖部以下、长度