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膀胱癌早诊早治专家共识（2024版）——膀胱癌早期治疗及监测膀胱癌早期治疗1.手术治疗①经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：TURBT是NMIBC的标准治疗方式，也是除极高危组外NMIBC的首选治疗方式。TURBT要求对内镜下可见的所有膀胱肿瘤行深达肌层的切除，肿瘤切除方式包括分块切除或整块切除。对于较小肿瘤（直径＜1cm），可将肿瘤与其基底的部分膀胱壁同时切除进行病理学检查；对于较大肿瘤，进行分块切除，直至露出正常的膀胱壁肌层。对于可疑CIS区域进行选择性活检，不要求全部切除。送检标本要求包含膀胱肌层成分，并尽量减少灼烧对标本组织的破坏。②二次电切术（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能残留肿瘤。Re-TURBT的适应证包括：首次TURBT未切除全部肉眼可见肿瘤或怀疑存在残余病灶；首次TURBT标本中没有肌层组织（TaLG/G1肿瘤或原发性CIS除外）；T1期肿瘤。③根治性膀胱切除术（RC）：RC的手术指征为无远处转移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；极高危和部分高危组的NMIBC。对于诊断为MIBC的患者，新辅助化疗后行RC并联合盆腔淋巴结清扫术，是这类人群的标准治疗方式。经典的RC手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，同时行盆腔淋巴结清扫术；男性患者还应包括前列腺、精囊；女性还应包括子宫、部分阴道前壁、附件。如果肿瘤侵犯女性膀胱颈部或男性尿道前列腺部，或术中快速冷冻切片病理学检查显示切缘阳性，则应考虑同时行全尿道切除。专家共识对于膀胱癌的手术治疗：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治疗中的证据级别为高，推荐级别为强推荐。对于MIBC的治疗，RC的证据级别为高，推荐级别为强推荐；膀胱部分切除术的证据级别为中，推荐级别为一般推荐。2.膀胱灌注治疗NMIBC危险程度分组膀胱灌注化疗TURBT术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低NMIBC患者的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散或/和创面残留的肿瘤细胞。因此，为了预防肿瘤细胞种植，应在术后24h内尽早完成膀胱灌注化疗。当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时，不建议术后即刻膀胱灌注化疗。低危NMIBC术后即刻灌注化疗可以显著降低复发率，可以不进行后续维持膀胱灌注化疗；中、高危NMIBC则需要诱导和维持膀胱灌注化疗或膀胱灌注卡介苗（BCG）治疗。膀胱灌注化疗常用药物包括吡柔比星（常用剂量为每次30~50mg）、表柔比星（常用剂量为每次50~80mg）、多柔比星（常用剂量为每次30~50mg）、羟基喜树碱（常用剂量为每次10~20mg）、丝裂霉素（常用剂量为每次20~60mg）和吉西他滨（常用剂量为每次1000mg）。膀胱灌注免疫治疗膀胱灌注免疫治疗主要使用的药物是BCG——卡介苗（商品名为：必赛吉），国内也有A群链球菌、红色诺卡菌细胞壁骨架等生物制剂，但这些生物制剂需要RCT和长期随访来完善相关证据。BCG膀胱灌注适应证包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推荐BCG灌注治疗，高危NMIBC和CIS，强烈推荐BCG灌注。基于上述的治疗策略，具体的膀胱癌早期治疗流程如图3。专家共识对于NMIBC的膀胱灌注治疗：TURBT术后即刻膀胱灌注化疗在低危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐；TURBT术后即刻膀胱灌注化疗联合维持膀胱灌注化疗或膀胱BCG灌注治疗在中危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐；TURBT术后即刻膀胱灌注化疗联合维持膀胱BCG灌注治疗在高危和极高危NMIBC中的证据级别为高，推荐级别为强推荐。术后随访和术后复发的早期监测膀胱癌术后随访项目①TURBT的术后随访项目包括膀胱镜检查、影像学检查（上尿路影像学检查、腹盆腔影像学检查）和尿液细胞学检查等。②RC的术后随访项目包括体格检查、血液生化检查、影像学检查（胸腹部CT或MRI）和尿液细胞学检查等。专家共识对于膀胱癌术后随访和监测的方法：膀胱镜在TURBT后的证据级别为高，推荐级别为强推荐；影像学检查及尿液细胞学检查的证据级别为高，推荐级别为强推荐；膀胱癌的MRD检测的证据级别为中，推荐级别为一般推荐。术后随访项目①TURBT的术后随访方案推荐所有NMIBC患者在术后3个月时进行第1次膀胱镜检查。低危患者如果第1次膀胱镜检查结果为阴性，建议术后1年时行第2次膀胱镜检查，以后每年1次，共5年。高危患者推荐术后两年内每3个月进行1次膀胱镜及尿细胞学检查，以后每6个月1次，5年后每年1次。中危患者的随访方案介于低危和高危患者之间。此外，中危和高危患者推荐每年1次上尿路影像学检查（CTU检查）。②RC的术后随访方案可根治性切除的膀胱癌患者术后3个月进行第1次检查，包括体格检查、血液生化检查，以及胸腹部CT或MRI，怀疑转移时可进行正电子发射计算机体层成像（PET/CT）检查。另外，可以进行尿液细胞学和尿液肿瘤标志物检查。总结来源：中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.膀胱癌早诊早治专家共识（2024年版）［J］.中国癌症杂志,2024,34(6):607-618.转自：?大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA上海市同仁医院泌尿外科科普号
【患者招募】肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者保膀胱治疗尊敬的患者朋友：您好！上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科正在开展一项“维迪西妥单抗联合PD-1与放疗在接受最大化电切后的局限性HER-2高表达肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者中保膀胱治疗有效性和安全性的单臂、开放、多中心临床研究”。考察维迪西妥单抗联合PD-1与放疗在接受最大化电切后的局限性HER-2高表达肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（MIBC）患者中保膀胱治疗的有效性。现计划招募肌层浸润性膀胱尿路上皮癌受试者45名。1.纳入标准您必须同时满足以下所有标准：（1）18岁及以上的男性或女性；（2）受试者需确诊为肌层浸润性尿路上皮癌（具体以病理报告或临床诊断为主）并拟接受根治性全膀胱切除术+淋巴结清扫术+尿流改道术；（3）可以接受经尿道对膀胱内局部病灶进行肿瘤切除，外院患者需要具有外院术后的组织检查标本。（4）末次手术取得的膀胱肿瘤样本的组织免疫组化染色结果为IHC2+或3+；（5）治疗前4周内未接受过系统性皮质类固醇药物治疗；（6）有生殖能力的男性或有怀孕可能性的女性，必须在试验过程中使用高度有效的避孕方法（如口服避孕药、宫内避孕器、节制性欲或屏障避孕法结合杀精剂），且在治疗结束后继续避孕12个月；（7）受试者自愿加入研究，签署知情同意书，依从性好，配合随访。2.排除标准存在下列任何一种情况的患者将被排除出试验：（1）既往接受过抗PD-1、抗PD-L1、抗PD-L2治疗，包括辅助治疗阶段；（2）HIV检测结果阳性；（3）活动性乙型肝炎或丙型肝炎患者：HBsAg或HBcAb阳性者同时检测到HBVDNA拷贝数阳性（定量检测限为500IU/ml，或达到研究中心检测的拷贝数阳性值）；这类患者研究筛查时必须检测HBVDNA；HCV抗体检测结果阳性的患者，仅当HCVRNA的PCR检测结果为阴性时，方可入选本研究。（4）有明确活动性结核病史；（5）有在过去2年内需要系统治疗的活动性自身免疫性疾病（如使用疾病调节药物、皮质类固醇或免疫抑制药物），允许相关的替代治疗（如甲状腺素、胰岛素，或肾或垂体机能不全的生理性皮质类固醇替代治疗）；（6）治疗开始前4周内接受了活疫苗接种的；（7）既往接受过异体造血干细胞移植或实体器官移植；（8）具有精神类药物滥用史且无法戒除者或有精神障碍史者；（9）伴有临床症状或需要对症处理的大量胸水或腹水；（10）合并上尿路尿路上皮癌（肾盂、输尿管尿路上皮癌）温馨提示：详细的入组标准及复诊周期请至线下门诊进一步咨询，祝您早日康复！门诊时间：→周一上午东院门诊楼5楼13号诊室专病门诊（膀胱肿瘤－张瑞赟）地址：浦建路160号→周三上午西院门诊楼4楼1号诊室专病门诊（膀胱肿瘤－张瑞赟）地址：山东路145号张瑞赟医生-膀胱尿路病友康复家园
中山大学尧凯团队在国际上首次提出：HER2表达是中高危NMIBC患者BCG灌注失败的预测因子中山大学肿瘤防治中心泌尿外科尧凯教授及其团队在泌尿肿瘤权威期刊《EuropeanUrologyOncology》上发表了题为“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果（点击文末阅读原文）。该研究揭示了HER2表达分层能有效预测中、高危非肌层浸润性膀胱癌患者术后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的疗效，有助于提前甄别BCG灌注后高复发风险患者，并提供个体化治疗靶点。此外，研究首次指出，HER2是中高危NMIBC患者BCG膀胱灌注治疗失败的独立预测因子，对于这些患者，靶向HER2的治疗方案值得临床应用。【原文链接】https://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003此项研究的背景及设计依据膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的三大恶性肿瘤，其中超过75%的患者首诊为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），5年复发率高达31%~78%。经尿道膀胱肿瘤电切术是首选治疗，术后病理证实约80%的患者为中危或高危分层。指南建议术后对中、高危风险患者行BCG膀胱内灌注，以减少肿瘤复发和进展风险。然而，患者治疗响应率、耐受性等均存在个体化差异，且部分患者治疗结局差。而缺乏预测患者治疗结局的生物标记物，正是临床长期以来的治疗痛点！一旦卡介苗灌注治疗失败且疾病进展，患者将大概率接受根治性膀胱切除术，严重影响生活质量与远期疗效，还承担卡介苗治疗的额外费用以及并发症风险。为此，及早发现BCG灌注高复发风险的NMIBC患者，并针对性采取积极有效的靶向治疗，可显著提高中、高危NMIBC患者的整体生存。随着ADC类药物进入膀胱癌领域，特别是HER2靶向抗体偶联药物（ADC）用药经验的积累，NMIBC患者的HER2表达水平与BCG灌注治疗疗效可能存在相关性。目前，HER2-ADC已获批用于一线铂类化疗抵抗的HER2高表达局部晚期/转移性肌层浸润性膀胱癌患者。而对于NMIBC患者，尚缺乏大样本量且明确的研究探索HER2表达与BCG灌注的疗效关系。长期的临床实践经验给予我们以下启发：①多数膀胱癌患者为NMIBC；②相当比例NMIBC患者具有HER2表达；③HER2表达水平与BCG灌注治疗NMIBC疗效或存在相关性。因此，HER2表达对于NMIBC治疗的临床意义值得进一步探索。为了验证猜想，开展了这项针对我国中高危NMIBC患者的大规模回顾性临床研究，研究共纳入454例。所有患者在经尿道膀胱肿瘤切除术后2-6周开始膀胱内BCG灌注，并在1年内接受19次治疗的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫组化（IHC）结果。希望通过分析IHC结果，探究HER2对于BCG灌注治疗NMIBC患者的疗效预测价值和意义，从而进一步指导临床精准化、个体化治疗患者。此项研究取得的亮点数据有哪些？本研究HER2有明确表达的患者比例高达70.4%，其中HER2表达0，1+，2+，3+的患者分别为29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表达（IHC：2/3+）是卡介苗膀胱灌注治疗失败的独立不良因素。HER2低表达（IHC：0/1+）的NMIBC患者卡介苗治疗效果显著优于HER2高表达患者。亚组分析表明，高危HER2高表达的NMIBC卡介苗灌注失败的风险最高，3年RFS、PFS分别为35.6%和58.7%；相反，高危HER2阴性的NMIBC患者术后仅接受卡介苗膀胱灌注即可长期获益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。研究结果显示，HER2过表达（IHC2+/3+，n=112）患者的5年无复发生存（RFS）率显著低于HER2阴性/低表达（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，P<0.001）。值得注意的是，HER2过表达的高危NMIBC患者失败的风险最高，5年RFS和无进展生存（PFS）率分别仅为19.0%和58.2%。相反，HER2阴性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗能长期获益，5年RFS和PFS率可达到80.8%和92.1%。上述结果验证了我们的思考，HER2是BCG灌注治疗NMIBC疗效不佳的独立预测因子。并且，研究结果提示，HER2过表达的高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗后疾病复发和进展的风险高，对于这些患者，靶向HER2的治疗方案值得临床应用。此外，该研究还发现BCG膀胱灌注前后HER2一直维持在低表达的患者，预后也要显著优于HER2表达升高的患者。为此，针对高危HER2高表达的NMIBC患者，积极且个性化的抗HER2靶向治疗，可能有效预防肿瘤复发并改善预后。此项研究结果对于NMIBC患者管理有何意义？如何看待HER2表达在NMIBC预后判断和治疗格局中的地位？2022年，全国多中心尿路上皮癌（UC）真实世界HER2IHC检测数据结果显示，HER2IHC总体表达率达71%，过表达患者（2+/3+）高达48%。2023年，四川大学华西医院429例UCHER2IHC回顾性数据显示，HER23+为5.6%，HER22+为40.1%，HER21+为34.0%，总体表达率高达79.7%。这些数据也与我们中心的检测数据相一致。已有多项研究显示UC患者HER2表达较高，并证实了HER2与UC患者预后密切相关。这些结果表明有必要进一步检测HER2，并可能将其纳入到分子标志物panel中，从而更可靠地预测侵袭性疾病状态。值得注意的是，HER2表达不仅具有风险评估意义，更是有着指导精准治疗的价值。HER2IHC检测常规化，可帮助UC患者获得最有针对性的治疗，选择最佳治疗方案，同时避免不必要的或失败率较高的治疗所带来的不良反应。因此，我们希望常规HER2检测能往前推，从MIBC与mUC向NMIBC过渡，实现UC全分期常规检测。在本研究中，我们共取得314例患者的HER2IHC检测结果，我们发现在高危的NMIBC患者中，不仅HER2过表达患者与HER2阴性患者之间获益存在明显差距，HER2低表达患者的累积RFS时间也比HER2阴性患者短，说明即便HER2IHC表达程度较弱，但仍与高危NMIBC的治疗结局有较强的关联性。可见，UC全分期HER2IHC分型检测，特别是NMIBC的HER2IHC检测具有很大的临床价值和意义。为了进一步提高NMIBC患者疗效，您未来的研究方向是怎样规划的？抗体偶联药物（ADC）在这一方向非常有前景，针对高危NMIBC未被满足的综合治疗需求，ADC势必将开启全新治疗路径和策略。高危NMIBC是一种异质性较强的肿瘤，大比例患者会出现疾病复发，相当比例患者会出现疾病进展，且不论是复发抑或进展的风险均存在较大变异度。在TURBT后、BCG灌注之前，会对患者进行风险评估，但对于BCG灌注治疗失败的患者，指南“一刀切”地推荐进行RC，并未进一步细分低/中/高危人群、细分治疗方案，而本研究很好地弥补了这方面的空白。我们可以根据患者在BCG灌注治疗失败之前/之后的HER2IHC检测结果来预测有效率，从而带来更好的治疗模式，更好地提升BCG治疗失败患者的疗效。未来，随着UC全分期HER2IHC分型检测向前推进，靶向HER2的治疗方案在NMIBC治疗格局中将更为重要。已有研究显示，HER2靶向ADC（如维迪西妥单抗）治疗高危NMIBC患者，对于取得系统治疗疗效较好甚至达到CR者，能够避免疾病进展从而延迟根治性膀胱切除术（RC），获得高生活质量的长期生存。其实，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后诊断为T1期，但在行RC时已进展至MIBC，这类肿瘤具有较高的侵袭性并威胁患者生命。在此阶段，我们该如何制定联合治疗方案去避免疾病进展，这是一个刻不容缓的问题。值得注意的是，NMIBC患者分层因素复杂，高危NMIBC患者的风险因素不尽相同，分层因素有待完善和优化，未来或许需要进一步细分人群、细化治疗方案，比如高级别肿瘤、CIS、T1期肿瘤或需要更强的治疗方案，以抵抗其侵袭性更高的生物学行为。本研究发现，HER2表达超越其他病理学生物特征，简单实用，真正与患者预后和治疗选择相关。在结合UC细胞分化程度、临床特征差异、分子病理结果（以HER2为重点）的三维一体的架构，制定临床落地性强，类似于量化评分表的工具来指导我们来预测患者预后以及联合治疗方案选择。未来或可凭借更多有针对性的临床研究深入探索、精准回答，从而改变和优化NMIBC整体治疗策略。同时，我们也希望新的治疗方案不要太复杂，避免给外地就医的患者带来生活不便利性及报销困难问题。只有充分站在患者角度考虑疗效、不良反应、社会、经济等因素，才能为患者带来最佳治疗模式、最大化患者利益。最后，我希望我们泌尿系肿瘤医生能够沉下心来发现问题，并务实地解决每一个临床痛点，从回顾性研究到临床研究，一步步验证哪些方案疗效更好。同时，利用基础研究挖掘新的治疗机制，从而改善药物治疗的短板，推进领域进步。相信随着我国泌尿肿瘤研究更加系统化，未来将大有可为。转自：ioncology肿瘤瞭望https://mp.weixin.qq.com/s/JN_u9WgWmtj5wZqFxnIvRw刘敏医生的科普号