中医科

一、生命的过程 生命的孕育是一个需要男女共同参与的神奇过程。男女双方需要有健全而功能完善的生殖器官，才有可能完成生命的孕育。1. 物质基础：是女性正常怀孕的前提，以下三者缺一不可。（1）男女双方健全而功能完善的生殖器官。女性生殖系统包括卵巢、输卵管及子宫，男性生殖系统包括输精管、附睾及睾丸。（2）女性生殖器官能够按时排出形态及功能完好的卵子。（3）男性的生殖器官产生足够数量，且活力正常的精子。2. 时间限制：卵子的排出、精卵的结合、输送及着床都有严格的时间限制。排卵期：女性进入性成熟期后，卵巢每个月经周期中，一般只有一个卵泡发育成熟并排出卵子。排卵通常发生在两次月经中间。无论月经周期的时间长短，多数情况下是在预计下次月经来潮前的14天左右。排卵后，卵子进入输卵管壶腹部，在此与精子结合完成受精。精子更新期：男性可以持续不断地产生精子，但一旦进入青春期，男性的精子库每72天就更新一次。受精期：性交后，受精候选优质精子一般在30～40分钟抵达输卵管外侧1/3的部位(壶腹部)等候与卵子会合，并完成受精。整个受精过程需要24小时。受精卵进入宫腔期：受精卵一般在受精后第5～6天，经输卵管进入宫腔。胚胎植入期：受精后第6-7天，晚期囊胚在透明带消失后逐渐埋入子宫内膜，并且被子宫内膜覆盖而植入。3. 受精卵形成的过程：男性一次射精能排出大约3亿个精子，但能到达输卵管壶腹部的一般不超过200个。（1）当男女性交后，男性的精液射入女性阴道后穹窿内，精子借助尾部的摆动向子宫输卵管方向运行。精子的运行方式很特殊，呈螺旋式方向运动。（2）运动到壶腹部的精子们将卵子包围，其头部朝向卵子。在众多精子中，只有一个精子能和等待在输卵管壶腹部内的卵子结合完成受精作用。这个精子穿入卵细胞后，会立即引起卵细胞透明带及卵细胞膜发生一系列变化，形成阻止其他精子再进入的屏障。（3）精子进入卵子，两性原核融合形成一个新细胞的过程称为受精。当精子进入卵细胞透明带时，标志着受孕过程的开始。当精原核和卵原核的染色体融合在一起时，表明受孕过程的完结。（4）精子与卵子结合形成的新的细胞称为受精卵，新生命便从此开始。4. 重要提示：（1）精子和卵子是在男女生殖器官内产生、发育、成熟，并经生殖器管道运送结合在一起的。保证这些器官的健康、完好，是孕育健康新生命的前提。（2）排卵、性交、受精、着床等生殖过程均受一定的时间约束的，正确把握排卵、泄精、同房的时机和同房的姿势，是确保孕育新生命成功的重要环节。二、生育力的概念1. 对于女性来说，生育力意味着怀孕和生育孩子的能力。（1）女性生育力与卵巢内卵子质量和数量有关。女性的生育能力始于青春期的月经周期开始之时（大约13岁左右）。（2）女性的卵子数量是固定的，女性出生时就有一生中的所有卵子，通常约100万个。进入青春期时，数量明显减少至约300,000个。随着女性进入35岁后，卵子质量和数量持续下降，受孕越来越困难。2. 对于男性来说，生育力意味着使女性怀孕的能力。（1）产生精子的器官为睾丸，男性通常有2个睾丸，位于阴囊内。每个睾丸内都有许多称为“曲细精小管”的小器官，是产生精子的地方。（2）男性在35岁左右生育力开始减退，但比女性缓慢得多。到50岁时一些男性可能会欲望减少，精子质量下降，睾酮水平也会有轻度的降低。3. 女性和男性的生育力都会随着年龄的增加而下降。但年龄并不是怀孕的绝对障碍。4. 重要提示：男女双方尽可能在35岁前完成孕育新生命的任务。三、了解不孕1. “不孕”的概念： （1）是指孕育下一代的能力下降或缺乏，并不意味着完全不能生孩子。（2）根据世界卫生组织（WHO）推荐，育龄夫妇婚后同居，未采取避孕措施，性生活正常，一年以上未妊娠者，即为不孕。2. 夫妇寻求帮助的合适时间：夫妇在35岁以下尝试怀孕六个月未能成功，即应开始寻求帮助。3. 不孕的原因可能来自女方或男方：（1）约40%与女方的原因有关，包括排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈和阴道因素等。（2） 约30%与男方的原因有关，包括精液异常、性功能异常、免疫因素等。（3）约20%由夫妻双方都检测出异常有关，包括生活行为方式、精神心里状况、免疫因素等。（4）约10%夫妻双方各种检测均无异常，无法解释。4. 自然与社会现象：（1）依据WHO的估计：全世界约有6,000万~8,000万的不孕夫妇。（2）不孕症比率日益上升：60年代到80年代，许多西方国家的原发性不孕症发生率都在上升。（3）生育率日趋下降：近十年来，35岁以上的女性生育第一胎的数字增长2倍多。（4）35岁后生育力下降：35岁后，许多生理变化加速了生育力的明显减退，特别是女性表现尤为突出。四、不孕要靠夫妇双方共同面对1. 不期而至的不孕：怀不上孩子可能令很多夫妇吓了一跳，因为其中很多人都没有可致不孕的病史。事实上，很多夫妇因条件不成熟，还曾采取过多种避孕措施，努力避孕多年。他们一直认为，一旦停止避孕， 很快将会怀孕生子。 对于大多数夫妇来说的确如此，但对于另一些夫妇来说，怀孕却不像他们想象的那么简单。2. 夫妇共同面对不孕：（1）处理不孕症不是太容易的事情，检查出不孕的病因，需要夫妇双方共同配合、共同进行。（2）许多被检出现发了生育问题的男、女性患者，都会倍精神压力，有些人甚至被自卑所困扰。这些反应都很正常，而克服这些心理因素的关键，就是夫妻要在原有感情基础上相互支援。（3）不论不孕是因为男方原因，还是女方原因，或者是双方原因，都需要夫妻双方来共同面对。3. 影响生育的主要因素：影响女性生育的因素影响男性生育的因素年龄遗传因素子宫内膜异位症多囊卵巢综合征绝经期提前性传播疾病吸烟生殖器官手术癌症年龄接触化学试剂暴露于热环境使用处方药精索静脉曲张性传播疾病生殖器官手术癌症4. 了解不孕的影响因素：（1） 生活方式选择、特殊手术、甚至遗传都可能影响男女生育。（2） 年龄的影响最大，但现在的生活可能对未来生育的能力有很大影响。（3）了解影响因素和预防措施可以增加怀孕的机会。五、不孕症的诊断不孕不只是女性的问题，必须由夫妻共同面对，共同接受检查。检查方法由简单的体液检查到复杂的分析方法，都可能涉及到。不论进行何种检查，最重要的是得到正确的诊断，以便确定采用何种方式治疗。不孕症的诊断步骤包括： 病史采集、体格检查、辅助检查三步。1. 夫妻双方的检查：首先确定出4个因素是否正常。（1）精了数量和活动是否正常。（2）卵巢功能是否正常，是否有卵子成熟并排出。（3）使精子、卵子相遇并受精的生殖道是否畅通。（4）是否有支持卵子和精于发育的适宜环境。2. 女性检查：（1）病史采集：结婚年龄、性生活情况、避孕措施、月经史、家族史、既往史。（2） 体格检查：第二性征、内外生殖器、内分泌功能。（3）辅助检查：白带检查（白带常规、衣原体、支原体、淋球菌、细菌性阴道病）、妇科B超、女性内分泌激素水平检查、输卵管通畅试验、性交后精子穿透力试验、宫颈粘液精液相合试验、腹腔镜检查。3. 男性检查：（1）病史采集：了解有无慢性病及性生活情况。（2）体格检查：全身检查，重点检查外生殖器有无畸形或病变。（3）辅助检查：精液常规、细菌培养、巴氏染色、顶体酶试验等。六、不孕症的治疗1. 不孕症治疗三部曲：中、西医药物治疗，外科手术，辅助生殖技术（ART）为不孕症治疗的“三部曲”。治疗步骤常用治疗第一步：药物治疗中、西医结合药物保守治疗第二步：外科手术男女生殖器官畸形矫正、整形修复第三步：辅助生殖技术（ART）人工授精（AI）、试管婴儿（IVF-ET，包括IUI、ICSI、IVF、GIFT)、ART中医辅助治疗2. 辅助生殖技术(ART)概念： ART是个总体概念，指用多种不同的医学手段，将卵子和精子结合以达到妊娠目的。ART包括宫内人工授精(IUI)、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、卵胞浆内单精子注射(ICSI)、输卵管内配子移植术（GIFT）、输卵管内受精卵移植术(ZIFT)等。IVF-ET可能是大家最熟悉的一种ART。方法说明IUI把优化后精子注入宫颈入口或宫腔深处：在注入前，精子在实验室里经特别处理，优化受精能力。IVF-ET促性腺激素治疗用于刺激卵巢产生成熟卵子，取出卵子，放在试管内与配偶或供精者的精子受精。受精后将单个或多个受精卵植入子宫。ICSI挑选单个精子并注射到卵子里，完成受精。其他此外还有GIFT、ZIFT、冷冻保存、辅助孵化（AH）、移植前遗传学诊断（PGD）等方法。IVF-ET分4个阶段：第l阶段：控制性超促排卵期。第2阶段：取卵。第3阶段：受精和胚胎培养。第4阶段：胚胎移植。IVF-ET过程中可能会出现以下情况：（1）取卵的并发症：出血、感染、组织损伤。（2）多胞胎的机会增加。（3）卵巢过度刺激综合征(OHSS)：腹水、恶心、呕吐、卵巢增大等反应。（4）卵巢功能欠佳者，若经药物球刺激仍无卵泡发育，则无法进行试管婴儿的流程。（5）有些患者会早期流产或宫外孕的情形。 进行IVF-ET治疗的患者成功率约为20-40%/周期，与正常育龄妇女的受孕率相似。 首例成功的人类体外受精(IVF)治疗是1978年进行的。从那以后，ART的成功率已有稳步提高。2002年，35岁以下接受ART的女性，每启动周期的活产分娩率为37％，与正常夫妇每月妊娠率乃至分娩率相比，这个数字是相当好的。 虽然年龄较大的女性ART成功率明显降低，但较以往妊娠率在所有年龄组均有所升高。 研究表明，经过4次ART周期治疗，活产分娩率超过50％以上。七、IVF-ET中医辅助治疗法1. 中医辅助疗法简介：（1） IVF-ET中医辅助疗法，是尤昭玲妇科工作室，为确因病情需要，必须接受IVF-ET等人类辅助生殖技术治疗的不孕夫妇专门设计的中医辅助治疗方案。（2） 该辅助治疗法安全、有效，其目标是在不干扰IVF-ET的医疗程序和相关要求的前提下，调整患者的身心健康状况，减轻接受诊疗过程中的不良反应，提高治疗的妊娠成功率。2. 中医辅助疗法的治疗范围：主要适用于IVF-ET治疗前、治疗中、治疗失败后患者。治疗前辅治：即在准备接受IVF-ET前1～2个月，通过中医辨证辅治，调理患者健康状况，治疗可能影响成功率的相关疾病，有利于患者做好接受IVF-ET的身心准备，选择最佳的IVF-ET施术方案。治疗中辅治：即接受IVF-ET治疗期间，根据IVF-ET治疗施实方案和步骤，分别采用对应的中药辅助治疗，以减轻治疗中的副作用及不良反应；提高妊娠成功率，。治疗失败后辅助治：即IVF-ET治疗失败后1～3个月，积极分析、寻找失败的可能原因后，针对性地进得辨证施治，为再次接受IVF-ET治疗及预防再次治疗失败做好心身准备。3. 饮食宜忌：治疗前期：饮食宜清淡；忌食油炸、烧烤、辛辣之品，忌狗、羊、牛肉；房事有节。降调期：宜食富含维生素、蛋白类营养的食物；慎寒凉、勿感冒。取卵前后：宜服虾皮、鸽肉、鹌鹑肉及蛋，豆浆及豆制品等；忌生冷酸涩之品；慎或禁房事。移植后期：宜清淡；忌油炸、烧烤、辛辣之品，忌狗、羊、牛肉，忌辛辣动火、大温大燥和有毒之品；忌大便稀泻或秘结：忌房事。确诊妊娠后：宜食富含维生素、蛋白类营养的食物；忌食油炸、烧烤、辛辣之品，忌大便稀泻或秘结；妊娠三个月内忌房事。4. 食疗处方：治疗前期：(1) 党参10克、黄芪10克、山药10克，大豆20克、大骨适量煲汤，每周1～2次。(2) 铁皮石斛2～3克，胡萝卜、香菇适量煲汤，每周1～2次。降调期：(1) 黄精10克、铁皮石斛2～3克，黑豆20克、大枣3枚、大骨适量煲汤，每周1～2次。(2) 山药10克、莲肉10克，胡萝卜、大骨适量煲汤．每周1～2次。(3) 小米煮粥、燕麦煮粥，每周1～2次。取卵前后：(1) 莲肉l0克、龙眼10克，鹌鹑或鸽肉或乌鸡100克煲汤，每周1～2次。(2) 莲肉l0克、石斛10克、龙眼10克、大枣3牧，鹌鹑或鸽肉或乌鸡100克煲汤，每周1～2次．(3) 铁皮石斛鲜品3克、山药10克，胡萝卜、鲜菇适量，鹌鹑适量、鹌鹑或鸽肉或乌鸡100克煲汤，每周1～2次。(4) 大骨煮粥，每周1～2次。移植后期(1) 铁皮石斛鲜品3克、山药10克、莲肉10克，胡萝卜、大骨适量煲汤，每周1～2次。(2) 苏梗10克、苎麻根10克煮蛋，每周l～2次。(3) 铁皮石斛3克、百合10克，鲜菇、大骨、瘦肉适量煲汤粥，每周2～3次，(4) 大骨、瘦肉各适量煲粥，每周2～3次。确诊妊娠后(1) 黄芪炖鲈鱼：北黄芪15～30克，鲈鱼l条(350～500克)、精盐适量。将鲈鱼去鳞、鳃和内脏，洗净，放盆中。加黄芪和清水、精盐适量，隔水炖熟即可。食鱼肉，每次半条，分2次服。(2) 母鸡汤：铁皮石斛鲜品5克，母鸡1只(约500克)、精盐适量。将母鸡去毛和内脏洗净，取铁皮石斛鲜品洗净，一同放入锅内，加清水适量炖汤，再加少许盐调味，煮至鸡肉熟透即可。分次食用，吃肉喝汤，每周1次。(3) 安胎鲤鱼粥：苎麻根15～20克，鲤鱼l条、糯米50克，香油、葱、姜、盐等调料适量。将鲤鱼去鳞、鳃、内脏，切片，加水适量煮汤待用。再取苎麻根，放另一锅内，加水200毫升煎煮至100毫升，滤取汁，与糯米一齐放入鲤鱼汤中煮稀粥，加少许油、盐、葱、姜调味，即可。1日分2次，早晚热服。(4) 麻根煲母鸡汤：干苎麻根20克或鲜品30～40克，母鸡1只(约500克)。香油、精盐、味精等调料适量。母鸡宰杀后，去毛、头、爪和内脏，洗净，将苎麻根切成薄片放鸡腹内，加水适量，煲汤，鸡肉熟烂后，加适量油盐调味即可。1日内分数次吃完，吃肉喝汤，每周1次。(5) 安胎鸡蛋汤：艾叶12克、铁皮石斛鲜品5～10克、苎麻根10克，鸡蛋1个。鸡蛋与艾叶、鲜石斛、苎麻根放砂锅内，加清水适量，文火煮至蛋熟，剥除蛋壳，再煮5～10分钟即可。每次2个。孕后第1个月内，l日l次，连用6～8天；孕后第2个月，每10日吃1次；孕后第3个月，每15日吃1次；孕后4个月，每月1次，至妊娠足月。(6) 首乌黄芪乌鸡汤：制首乌20克，黄芪15克，红枣10个，乌鸡肉200克，精盐、香油、味精等调料适量。将制首乌、黄芪、红枣与乌鸡肉置于砂锅内加水1000毫升煲汤，鸡肉熟烂后去首乌、黄芪药渣，加适量油盐调味即可。食鸡肉、红枣，饮汤。（7) 黑豆粥：黑豆60克，糯米40克。将糯米、黑豆洗净后，同放锅内，加入清水适量，用文火煮粥，煮至豆烂米熟即可．每次一小碗，1日2次，早晚温服。(8) 莲子糯米粥：莲子25克，糯米50克，白糖适量。莲子去皮、心后，与糯米共煮为粥，加糖后即可。主食或佐餐。八、教您如何提高受孕成功率1. 建立良好的生活方式：生活方式能够影响生育力，保持健康的生活方式对您将会有所帮助。您今天所做的一切可以增加未来怀孕的机会。适当锻炼：有规律的锻炼很重要，但过于剧烈的锻炼会导致月经过少或停经，可能会损害生育力。避免极端体重：超重或体重过轻会影响激素水平而引起不孕。摄入足够蛋白质：蛋白质缺乏会影响女性排卵。戒烟：吸烟导致女性卵子加速衰减，甚至可引起提前绝经，同时也增加了流产的危险。减压：压力过大可影响生育力。尝试怀孕本身对夫妇双方就是一种压力。现在客观地寻找生活中压力的来源并设法减压以避免今后产生问题。2. 把握排卵日预测：（1）月经周期有长有短，但排卵日与下次月经开始之间的间隔时间相对固定，一般在14天左右。（2）推算方法：是从下次月经来潮的第1天算起，当日不计，倒数14天或减去14天就是排卵日。例如，月经周期为28天，本次月经来潮的第l天在12月2日，那么下次月经来潮是在 12月30日(12月2日加28天)，再从12月30日减去14天，则12月16日就是排卵日。3. 把握排卵的迹象：（1） 基础体温最低。（2）排卵前1～3天会有白带增多，呈拉丝状。（3） 排卵后体温上升0.2～0.3℃(即基础体温测定上升2～3格)。（4）一侧小腹隐隐作痛。（5）基础体温上升3～5天后感乳房胀痛。4. 把握同房要点：（1）最佳同房时间：预测排卵日的前一天晚上至次日中午前。（2）最佳精液：男方3～5天内无精液排出泄，即3～5天的精液最易使女性受孕。排卵期前同房次数宜保持3～5天1次，同房次数过频与过稀均可影响精子的质量，降低女性受孕几率。（3）最佳同房姿势：同房时用枕头抬高臀部，同房半小时后方可移开枕头。5 饮食起居禁宜：月经中期：每2天可吃一次虾皮、鸽肉及蛋、鹌鹑肉及蛋、豆浆及渣等食物。月经期、求子期：忌过食寒凉、酸涩、辛辣之品。月经期、求子期：注意勿着凉、伤风、感冒；月经期、求子期：忌阴道上药、冲洗；求子期、妊娠期：忌食妊娠禁忌药物。

多囊卵巢综合症(PCOS)是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。多囊卵巢综合症对于女性的危害很大，严重的可以导致女性的不孕。中药在治疗多囊卵巢综合症时有其特殊的优势，中医辨证论治对于治疗该病有很好的疗效。本课件对于中西医结合诊疗PCOS起到了很好的促进作用。 一、中药治疗多囊卵巢综合症（PCOS）的优势当前，中西医治疗PCOS已成趋势，中医治疗有以下优势：1、补肾活血药能降低胰岛素、雄激素水平，改善卵巢微循环。2、补肾药能调节性生殖轴。3、补肾药能克服克罗米芬引起的雌激素分泌不足的副作用，提高子宫内膜对胚胎的容受性。4、补肾阳药能提高黄体功能，有利于早期妊娠。二、中医认识PCOS的病机及治疗原则中医辨证PCOS，认为其证候虚实夹杂，肾虚、肝火、“痰”、“瘀”为主要病机。肾阳虚痰湿证为多，对这一类型的PCOS治疗原则为补肾温阳化痰。部分病人辨证为阴虚血瘀证，对这一类型的治疗原则为养阴清热，活血化瘀。三、中医思路：中医治疗PCOS的辨证思路经历了一个过程，以往认为肥胖、多毛是肾阳虚不能蒸腾津液形成痰湿之象，古人云“肥人多痰湿，瘦人多阴虚”。70年代治疗一般以肾阳虚痰湿辨证多见，但对部分病人疗效不好。之后，有人提出滋阴降火法。理由如下：1）机体表现为机能亢进状态：PCOS的检查可见LH高，T高，INS高，血糖高，多毛，痤疮，黑棘皮，多囊卵巢等表现；2）滋阴降火药可调节性腺轴，抑制亢进；3）高胰岛素肥胖型有发展为糖尿病趋势，病人虽然肥胖，但一派阴虚内热症状，养阴清热法符合中医消渴治则。随着认识逐渐深入，对PCOS的辨证分型更加多元化：1）肾虚痰湿应为主要证型；2）阴虚内热血瘀证多见胰岛素抵抗。此类病人胰岛素水平高，对克罗米芬不敏感。经过养阴清热，活血化瘀3个月后，59。7%出现排卵，大部分病人服克罗米芬可出现排卵。四、中药治疗表1 中药治疗 分型 症状 检查 治法 方药 阳虚 痰湿 头昏、腰酸、乏力、便溏、体胖，舌淡胖，脉细 T高或不高 双卵巢多囊性改变 补肾 温阳 化痰 散结 《苍附导痰汤》鹿角片 仙灵脾 穿山甲 皂刺 阴虚 血瘀 肥胖、黑棘皮、痤疮、便秘、口干、心烦，脉细弦，舌质黯，瘀斑 T高 双卵巢多囊性改变 胰岛素抵抗 克罗米芬抵抗 养阴 清热 活血 化瘀 《知柏地黄丸》或《龙胆泻肝汤》穿山甲 皂刺 表2 中药治疗（续） 主方 加减 阳虚痰湿 痰湿重 苍附导痰汤 桃红四物汤 鹿角片、仙灵脾 穿山甲、皂角刺 阳虚重 金匮肾气丸+四君子 半夏 制南星 昆布 皂刺 山慈姑 经前 鹿角霜 生黄芪 当归 川芎 白术 枳壳 半夏 昆布 香附 益母草 阴虚血瘀 知柏地黄丸 + 二至丸 + 龟板 桃红四物汤 栝楼 贝母 花粉 竹茹 海浮石 穿山甲 皂刺 当归 PRL高 柴胡 丹皮 大黄 栀子 牛膝 炒麦芽 龙胆泻肝汤 雌激素低 补充少量雌激素，于月经第5天服，共21天.至雌激素正常用克罗米芬促排卵 促排卵 克罗米芬 五、治疗经验：治疗PCOS时还需要根据患者自身的不同特点进行辨证治疗：1）对于高雄激素血症的病人，避免用补肾壮阳药，或配伍清热药。2）对于肥胖，胰岛素抵抗，血脂高者，配伍消脂化痰药：可选用决明子、焦山查、胆南星、白芥子、山慈姑、皂角刺、贝母、夏枯草、法半夏。3）对于卵巢增大，被膜厚，抑制排卵者可选用：透骨草、桃仁、红花、丹参、赤芍、泽兰、三棱、莪术等，活血化瘀促排卵。4）对于卵巢明显增大者可选用：鳖甲、牡蛎、鸡内金等，软坚散结。5）对于经少，闭经，舌紫黯，瘀阻重者可选用：水蛭、蛰虫、穿山甲虫类破血。6）地龙、三七、泽泻、泽兰、王不留行可活血利水，畅通冲任，有助卵子排出。 六、病例：患者28岁。症状：可见月经稀发，停经已3个月。身热，无汗，口干，口苦，大便干，尿黄。皮疹，瘙痒，白带少。体征：面色红赤，痤疮，体毛重，男性分布。皮肤散在红疹，体胖。脉弦滑，舌暗紫。实验室检查表现：雄激素高，泌乳素稍高，促黄体生成素/促卵泡生成素>2.5。空腹胰岛素高。B超：双卵巢多囊样改变，内膜1.2cm。追问病史患者父亲高血压，糖尿病。一诊：治疗原则：清热凉血，活血化瘀。内热重，先用龙胆泻肝汤加减。炒栀子6g 黄芩10g 龙胆草10g 柴胡10g 生地10g 丹皮10g 桃仁10g 牛膝15g 生大黄6g 乌梢蛇20g 蛇蜕10g 巴戟6g （14付）辅以黄体酮 20mg im qd*3天 二诊：患者服药后月经来潮，量色正常，带经6天，自觉身热，头痛减轻，大便2日一行，仍口干口苦，无汗，舌紫暗，脉细滑。治以滋阴凉血，化瘀软坚，知柏地黄丸加减盐知柏各10g 生熟地各10g 山芋10g 山药20g 丹皮10g 茯苓20g 白芍10g 黄精20g 龟板10g 丹参30g 桃仁10g 贝母10g 瓜蒌30g 穿山甲10g 配合防风通圣丸1袋/日三诊：服药20付，大便正常，身热已无，能出汗，脉细。查空腹胰岛素高，内分泌科给予文迪雅 1片/日。内热减轻以滋补阴血为主，稍加凉血。左归丸加味。生熟地各10g 山芋10g 山药20g 枸杞子20g 龟板10g鹿角胶10g 菟丝子30g 牛膝15g 白芍10g 知母10g黄精20g 柴胡10g 丹皮10g 丹参20g 穿山甲10g该患者于2008年妊娠。

围绝经症状带来沉重的社会负担，因为围绝经期、绝经期是女性必经的生理过程，在世界范围内，中老年人口增长速度明显加快，人口众多。我们国家在2000年时，50岁以上的妇女约为1.2亿，到2030年将增加到2.8个亿，占人口的1/8。在围绝经期，超过50%的妇女经历更年期症状，这些症状涉及到多个器官、多个系统而且复杂多变。 还有三害的特点：增加医疗的负担、影响家庭和社会的和谐、影响寿命。一、症状：（一） 围绝经症状的临床表现 首先典型的更年期的症状是血管舒缩症状，表现为无诱因，突然潮热、脸红、开始出汗。根据不同的地域、不同的人种有不同的差别，日本人的潮热低，大概是20%；欧美人的潮热是高的，60～70%；中国人的潮热在50%左右。神经精神的症状表现为忧郁、焦虑、多疑等。心血管系统的症状表现为高血压、假性心绞痛、心悸等。骨关节肌肉的症状表现为疼痛、 骨质变疏松、骨关节炎等。 背部肌肉的疼痛是骨质疏松的一个早期信号。脊柱骨丢失骨质， 骨质变疏松 ，人体为了保持直立，后背部的竖脊肌保持紧张的状态，乳酸堆积，表现为背部的酸痛。另外因为激素的低落，骨关节发生一些退行性的变化，骨关节炎也疼痛。 更年期皮肤的改变：皮肤色素沉着，皮肤皱纹增加和衰老，尤其是皮肤皱纹的增加，皮下的一些弹力纤维的分布与雌激素密切相关，缺雌激素，皮下弹力纤维的成分减少，皮肤变得多褶，有皱纹。生殖器官：子宫萎缩、宫颈萎缩、卵巢功能减退。泌尿系统：尿道萎缩、压力性尿失禁、尿频、感染。性功能的改变：性欲降低，性交痛和性高潮缺乏。 它可以影响到夫妻关系，因为阴道的萎缩，上皮的层数减少，弹性下降，会造成性交疼痛，性交后出血，性欲低下，女性的自信心下降，影响夫妻的关系和谐。 （二）漏尿和泌尿系统感染 生殖系统和泌尿系统就像水龙头，年轻时水龙头拧得紧，不易漏水，随着年龄的增加，器官组织退化，水龙头拧不紧，就会漏尿。如下图为绝经后女性的外阴，她的外阴是豁开的。本来女性的尿道又短又宽，绝经后盆地肌肉松驰，导致阴道松驰。另外阴道内缺乏雌激素，正常的细菌乳酸杆菌比例减少，而其他致病细菌增加，这些细菌因为阴道松驰而聚集到会阴口。 另外直肠、肛门、括约肌也变得松驰，肠道细菌也积聚在会阴部分。尿道的抵御功能变差，细菌就会乘虚而入，引起膀胱感染，甚至继发肾盂感染。所以老年妇女，大概30%有泌尿系统感染史，有10%泌尿系统感染者会出现反复发作。 图为：绝经后女性的外阴 （三）发生围绝经症状的原因 发生围绝经症状的根本原因是 性激素大幅度波动和快速低落 ，每个女性都会有激素大幅度的波动和下降的过程，尤其是绝经前切除双侧附件、应用卵巢功能抑制的药物（GnRHa、三苯氧胺等），症状会更加的明显。为什么人和人之间的症状不相同？为什么会表现在各个不同的器官和系统？在各个不同的时期又有不同的表现呢？那是因为神经递质在其中起到一个桥梁的作用。神经递质是在神经细胞间传递信息的化学物质，传递速度快、作用强、选择性高。每一个女性在围绝经期时，都经历着性激素的快速波动和下降这样一个共性。激素的波动引起脑内神经递质的失协调，这种失协调展现出个体之间的不同和差异，所以体现出症状的多样性。 （四）神经递质与更年期症状 激素剧烈的波动和消失是造成更年期症状的基本原因，所以第一补充激素；第二调节神经递质，平衡神经递质，不管身体的激素怎么变化，只要平衡了神经递质，症状就会缓解，进入健康的绝经状态。所以现在更新的治疗方法是调节神经递质。神经递质紊乱，可以引起相应的症状，比如肾上腺去甲肾上腺素系统紊乱可以引起潮热、烦燥和焦虑；五羟色胺的减少可以引起失眠、抑郁和疲乏；乙酰胆碱的减少引起记忆力的下降；多巴胺的减少引起失眠抑郁和疲乏。 （五）察觉症状 更年期症状多而繁杂，察觉症状非常重要。容易察觉到的症状是：潮热、出汗和性交疼痛。容易被误解的症状是其他不典型症状，比如失眠、烦躁、抑郁、焦虑、心悸、疼痛等 ，国内的文献报道中国围绝经期妇女出现围绝经综合征未就医者占71.2%， 到妇产科就医者仅 20.5%，其他往返于中医科、神经科、精神科、心内科、骨科等等，极大加重医疗负担。 二、诊断： 中年女性抱怨诸多症状，而客观检查并未提示器质性疾病，应该考虑围绝经综合征；从卵巢功能衰退入手，分析与其他难以解释的症状之间的时间关系，若卵巢功能衰退与其他症状的发生在时间点上颇为相关，则几乎没有悬念。 （一）评价卵巢功能 卵巢功能衰退怎么判断？第一是月经延迟来潮。月经推迟超过7天，是更年期来临的征兆，如果超过40天且伴有FSH增高，几乎2年之内会绝经。对于育龄女性而言，应该排除妊娠的可能性， 尿妊娠试验是简单易行的检查方法。若阴性，则提示卵巢功能可能下降。 第二是晨起潮热， 无诱因在凌晨或刚刚醒来的时候，感到上身热，甚至出汗，提示围绝经期来临。 第三是测定性激素水平，在自然月经的第2～4天，或症状严重，停经或闭经者，查血卵巢雌激素FSH和雌二醇。 （二）卵巢功能下降的提示 当 FSH/LH>1 时,提示卵巢的储备功能下降，FSH 至少 >10 IU/L ，提示卵巢功能开始下降 ，可以说已经进入围绝经期。如果 E2 <20pg/ml 时，提示卵巢功能明显下降。所以从病史、化验结果就可以判断卵巢功能是否下降。 三、治疗：（一）治疗的指征 治疗的指征：有更年期症状 。刚开始进入月经稀发状态时，女性意识到更年期要来，往往不能够接受，希望采取一些治疗方法让月经按时来临。如果没有更年期的症状，如潮热、出汗，烦燥、焦虑、抑郁，性交疼痛或阴道干燥。如果只是月经不能按时来，没有必要治疗。治疗方法是：生活调理和药物治疗。药物治疗又分为性激素和调节神经递质两个方面。 （二）药物治疗 第一补充性激素（雌激素、利维爱、孕激素），性激素的使用需要权衡利弊，要个体化，最低剂量、最短时间来应用；进一步的治疗是调节神经递质（植物黑升麻的提取物、莉芙敏、Remifemin），为植物来源的药物，它的疗效类似性激素，不良反应低于性激素，是非处方药，可安全用于乳腺癌等患者；第三抗焦虑和抗抑郁的药物（舍曲林和氟西汀）。 四、激素治疗激素治疗的药物和方法在临床应用已有半个多世纪的历史，它的药物种类繁多，应用范围广，如卵巢早衰，中枢性的闭经，围绝经综合征，子宫内膜损伤等。 （一）何时需要补充雌孕激素？ 何时需要补充雌孕激素？两个方面，一个是雪中送炭，一个是锦上添花。雪中送炭是体内的雌孕激素贫瘠时，需要补充雌孕激素，比如卵巢早衰、中枢性的闭经（下丘脑性闭经和垂体性闭经），围绝经症状、GnRHa 反向添加 、先天性性腺发育不全。锦上添花是局部组织器官需要额外滋养时，需要补充雌孕激素，比如子宫内膜损伤、子宫纵隔切除术后的时，要额外补充雌孕激素，滋养子宫内膜，促进周期性的剥脱。 （二）性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则 性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则：第一是以天然或接近天然的性激素，因为在围绝经期的女性身体的一些代谢开始逐渐的倾向于紊乱，比如高血脂、高血压。如果还用合成的激素，它可以影响到肝脏的代谢、血脂和血压。而且这种性激素治疗，需要时间长。所以建议用天然和接近天然的性激素。 第二针对个体不同的症状和对月经的要求来选取药物。不同的药物对症状的缓解有一些细微的差别。比如雌激素缓解潮热、出汗的症状非常好，但是缓解精神症状要略逊于替勃龙。雌激素对月经周期的建立和孕激素配伍，要优于替勃龙。替勃龙为雌、孕、雄三种激素合三为一，对于月经周期的建立是很难的。 第三是用最低的有效剂量 和适宜的配伍方式 ，雌激素佳乐，用到0.5～1 mg。孕激素和雌激素 配伍 ，起到护子宫内膜，建立月经周期的作用。 第四用最短的用药时间。症状缓解以后，稳定一段时间就可以停药，提高用药安全性。第五从症状出现并有性激素低落证据时开始用药 。最后要充分考虑长期用药的风险，而且要定期的体检，确保用药的安全性。 （三）性激素治疗缓解围绝经症状的适应证 第一，围绝经相关症状（A级推荐），尤其是血管舒缩障碍，潮热、盗汗、睡眠障碍，用性激素治疗非常有效。可以改善疲倦、情绪不振、易激动、烦燥、轻度抑郁的症状。 第二，泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐），如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、细菌感染引起的膀胱炎、性交后膀胱炎，夜尿多、尿频和尿急。 （四）性激素治疗缓解围绝经症状的禁忌证 性激素治疗缓解围绝经症状的禁忌证：妊娠、严重的肝病、胆汁淤积性疾病、血栓 栓塞性疾病、原因不明的子宫出血和雌激素依赖性肿瘤患者，不能用性激素治疗缓解围绝经症状。 （五）激素治疗的药物 1. 口服的雌激素 雌激素是围绝经症状性激素治疗的基本药物。天然的有戊酸雌二醇（补佳乐）、结合雌激素（倍美力）。戊酸雌二醇是天然的雌激素，进入到体内以后很快分解为戊酸和雌二醇，戊酸以二氧化碳的形式通过呼吸排出，雌二醇起到生理作用，所以它对生理的干扰最小，妇科领域用来做保胎治疗。结合雌激素是从妊娠马尿中提取出来，以雌酮为主混合成分，临床使用有半个世纪的历史。合成的药物有维尼安（尼尔雌醇、戊炔雌三醇）。 2. 局部使用的雌激素 局部使用的雌激素：天然的有雌三醇软膏（欧维婷），结合雌激素软膏 （倍美力软膏） 。合成的雌激素是普罗雌醚（更宝芬）。天然的制剂能通过阴道上皮进行吸收，如果大剂量应用，会有一些全身性的副作用（乳房敏感）。合成的性激素，如普罗雌醚的特点是不通过阴道黏膜吸收，对全身没有副作用。局部使用的雌激素适用于仅有局部泌尿生殖道萎缩症状者，或低剂量口服激素治疗未能满意缓解局部泌尿生殖道萎缩症状。 2. 性激素治疗中的孕激素 性激素治疗中的孕激素是一个配角的成分，常用药物是安宫黄体酮和地屈孕酮。是抑制子宫内膜增生和调整月经周期。单独使用雌激素，会让子宫内膜癌的风险增加7～10倍，加入孕激素会让子宫内膜转换为分泌期，停用孕激素后，促进子宫内膜的更新，达到保护子宫内膜的目的。每周期用10～14天，每天用安宫黄体酮4 mg或地屈孕酮10 mg。 3. 利维爱 利维爱有雌、孕、雄三种激素的活性，在应用中不必加孕激素，而且众多的文献也提示它对子宫内膜和乳腺是安全的，剂量是2.5～1.25 mg/d。 适用的范围比较广，有效缓解潮热、出汗、阴道干燥等症状（和雌激素一样）、预防和治疗骨质疏松、有效的治疗与绝经相关的女性性功能障碍，少量的雌激素活性，改善了阴道干燥的症状，雄激素活性改善了性欲。阴道出血和乳房胀痛的副作用相对于雌孕激素联合的方法要少。另外在GnRH-a治疗内膜异位症、腺肌病时，作为反向添加也是安全的。 （六）临床中怎样给不同的人群用药 1. 围绝经期、有症状 在临床中怎样用雌激素配伍孕激素给不同的人群用药呢？围绝经期、有症状，没有激素治疗的禁忌证时，对于具备完整子宫的女性而，可以采用周期序贯法 （要求保留月经者） 。所谓周期序贯法就是在周期间停药7天，21天为一个周期，每天补佳乐1～2 mg。根据症状的严重程度，使用不同的剂量。在后10～14天加孕激素，起到保护子宫内膜的作用。 2. 围绝经期或绝经早期、有症状 对围绝经期，尤其是月经稀发，月经周期比较长，或绝经的早期（绝经三年之内为绝经的早期）有症状，没有激素治疗禁忌证时，可以采用连续序贯法 （要求保留月经者 ） ，连续序贯法是补佳乐1～2 mg，每天服用，28天为一个周期，下个周期继续开始，周期间不停药。孕激素在后半周期10～14天加孕激素，保护子宫内膜。一般在孕激素停药，或孕激素快要停药，或停药1、2天以后，会有月经来潮。 3. 绝经期、有症状 对于绝经期（ 绝经 1 年或更长时间，不要求月经来潮者 ） ，采用连续联合的方法，每天服用雌激素和孕激素， 补佳乐1 ～2 mg qd， 孕激素qd， 不间断用药，让子宫内膜始终处于被孕激素作用的状况。 4. 子宫切除术后、有症状 对于子宫切除术后有症状的患者，单独补充雌激素。因为子宫切除后已经没有内膜癌的风险，不必加孕激素，加孕激素对乳腺没有任何益处，所以对于全子宫切除术后有症状，没有激素治疗禁忌证的女性，用补佳乐，每天连续服用。 （七）注意事项 围绝经期，可能还会再来月经，通过超声了解内膜的厚度，如果内膜后，先用孕激素撤退出血，促进月经来潮，子宫内膜更新以后再开始按周期的激素治疗。这样就避免患者刚用雌激素就开始出血的情况，影响治疗的顺应性。如果内膜薄，可即刻开始激素治疗。对于月经规律的患者，通过激素水平的检测，FSH升高，有激素缺乏的证据，又有症状，可以给用激素适当的治疗。建议从月经第5天开始按周期加用激素，那遵循患者自身的月经规律，从相应时期开始用药合拍，让月经仍然规律。 （八）性激素治疗的总结 1. 治疗时间 若症状缓解满意，可每3～6个月减半量乃至间断停药，如果症状缓解欠满意，建议继续用药。 2. 不必常规监测雌激素 在治疗当中，不必常规监测雌激素，以症状缓解的程度来判断用药种类和剂量是否合理。用药3、4个月后，如果症状缓解满意，可以减半量，再过3个月，症状缓解满意，就可停药。另外监测的激素水平，通常是总的激素水平，比如雌二醇，监测的是总雌二醇，体内起生理作用的雌二醇是游离的，还需检测性激素结合球蛋白，比较繁琐，所以不必常规测激素。 3. 性激素对围绝经症状的治疗作用 性激素对围绝经症状的治疗作用：极其显著改善潮热、出汗等血管舒缩症状，泌尿生殖道萎缩症状和骨质疏松；显著改善精神症状、皮肤和、脂代谢和血管弹性。 4. 性激素治疗益处（循证医学评估） 性激素治疗的益处，肯定有益处的是 绝经症状 、 骨质疏 、 泌尿生殖道与性 和 生活质量 。可能有益是结肠癌，性激素不会增加子宫内膜癌的风险。 无风险 EPT 的是子宫内膜癌 5. 性激素治疗风险（循证医学评估） 循证医学提出来了性激素治疗风险 ，它会增加卒中、静脉血栓和肺栓塞的风险（A级证据）。可能有风险的有乳腺癌、冠心病和认知功能 。随着激素治疗时间的延长，乳腺癌的风险会越来越高，尤其超过4年以上的激素治疗，乳腺癌的风险明显增加，停药以后慢慢回落。对乳腺癌患者，用性激素治疗不能改善更年期症状，因为大规模的临床随机研究，无一例外都提示，乳腺癌的患者是不能够用性激素治疗来缓解围绝经期症状的。五、中医中药：（一）黑升麻概况 在围绝经症状的治疗领域里边，有一种药是黑升麻，它的根茎作为民间药材，用于缓解分娩疼痛和痛经，在治疗关节炎、风湿中有很好的抗炎作用，也用于治疗焦虑。德国E委员会批准黑升麻用于治疗经前期不适、月经不调、围绝经综合征的非处方药。在美国作为食品添加剂被广泛使用。2000 年，在美国的草药出售记录中排名第 14 位。 （二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一个，也是目前唯一通过临床研究，证实能够安全而有效缓解围绝经综合征的现代标准植物药。 莉芙敏享誉世界 ，它在世界范围内已经有很多国家和地区在使用，1956年首次在德国上市，2008年在中国上市。 随机双盲对照多中心的临床研究来判断有效性和安全性，与安慰剂比较，疗效优于安慰剂，副作用类似于安慰剂。和雌激素比较，和经皮肤吸收的雌激素，和结合雌激素来比，疗效是类似于性激素，那副作用低于性激素（国外研究）。 在国内，和替勃龙比较，疗效类似于替勃龙，副作用低于替勃龙。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都优于性激素治疗。 （三）临床研究 对于一些人群开放研究进一步评估安全性，乳腺癌患者的复发时间后延，复发率减低，所以这莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。较大规模人群的研究提示，它可以显著的缓解症状，可接受性好，无严重不良反应报告。 （四）基础研究 植物药的机理，从多方面研究提示，它对FSH、LH、E2、PRL都无影响，系统回顾、临床研究提示它对激素系统和一些激素受体的活性都没有影响。它直接作用于5-HT 7 受体，五羟色胺受体与情绪调节和一些疼痛密切相关。 文献证据莉芙敏对绝经后妇女大脑μ- 鸦片受体有直接作用，所以它是中枢神经递质的调节剂。 基础研究也提示，它不影响乳腺密度。针吸活检Ki -67无变化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌细胞的生长，并且与他莫昔芬产生协同作用。剂量依赖性的抑制乳腺癌细胞内硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇转化），即抑制局部乳腺癌细胞局部的雌激素浓度。另外可能有利于骨质，保持去睾丸大鼠整体的骨量。促进骨形成，抑制骨丢失。抑制前列腺癌细胞增殖等。 （五）结果 我们的全国多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照研究结果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龙2.5 mg qd比较，缓解更年期症状的疗效类似，不良反应更低。 （六）学术影响 经教育部科技查新北京大学工作站协助检索，这是首篇植物黑升麻与替勃龙比较的 SCI 文章，自 2007 年 9 月发表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影响因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根茎的异丙醇提取物，有效性优于安慰剂。缓解症状等同于性激素、替勃龙和雌激素。对骨代谢和血脂可能有益。对安全性的评价，它的不良反应等于同安慰剂，低于性激素。对于乳腺而言，对乳腺癌和子宫内膜是安全的。 （八）莉芙敏的临床应用建议 对于有更年期症状，有治疗需求，患者有潮热、出汗的症状，月经规律，通常的激素水平可能有所低落，或处于极度波动状态，体内的神经递质不稳定，这时可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神经症状，失眠、焦虑、抑郁，莉芙敏对失眠缓解的疗效优于雌激素。所以如果患者月经规律，建议服用莉芙敏治疗。 如果患者有潮热、出汗的症状，有精神和神经的症状，月经稀发或绝经的情况下，做到权衡利弊，知情选择，与患者做好充分的沟通和交代。有泌尿生殖道萎缩的症状，合并全身的其他症状，仍然要权衡利弊和知情选择，看患者愿意选用植物药，还是性激素的治疗。如果仅仅有局部的萎缩的症状，建议患者权衡利弊，知情选择局部的性激素治疗。 （九）莉芙敏的临床应用 莉芙敏的临床应用，对于有更年期症状的女性，尤其是月经规律或稀发的情况下，更乐意选用植物药，更期待药物的安全性，担心或者不能耐受性激素治疗副作用，禁用性激素的乳腺癌，还有性激素慎用的人群，比如子宫内膜异位症、子宫腺肌病，子宫肌瘤和功血病史，对性激素很敏感。另外可以缓解GnRH-a治疗中的更年期症状。（一）黑升麻概况 在围绝经症状的治疗领域里边，有一种药是黑升麻，它的根茎作为民间药材，用于缓解分娩疼痛和痛经，在治疗关节炎、风湿中有很好的抗炎作用，也用于治疗焦虑。德国E委员会批准黑升麻用于治疗经前期不适、月经不调、围绝经综合征的非处方药。在美国作为食品添加剂被广泛使用。2000 年，在美国的草药出售记录中排名第 14 位。 （二）莉芙敏（ Remifemin ） 莉芙敏 是世界上第一个，也是目前唯一通过临床研究，证实能够安全而有效缓解围绝经综合征的现代标准植物药。 莉芙敏享誉世界 ，它在世界范围内已经有很多国家和地区在使用，1956年首次在德国上市，2008年在中国上市。 随机双盲对照多中心的临床研究来判断有效性和安全性，与安慰剂比较，疗效优于安慰剂，副作用类似于安慰剂。和雌激素比较，和经皮肤吸收的雌激素，和结合雌激素来比，疗效是类似于性激素，那副作用低于性激素（国外研究）。 在国内，和替勃龙比较，疗效类似于替勃龙，副作用低于替勃龙。所以莉芙敏的肯定性，有效性和副作用都优于性激素治疗。 （三）临床研究 对于一些人群开放研究进一步评估安全性，乳腺癌患者的复发时间后延，复发率减低，所以这莉芙敏 可以安全的用于乳腺癌的患者。较大规模人群的研究提示，它可以显著的缓解症状，可接受性好，无严重不良反应报告。 （四）基础研究 植物药的机理，从多方面研究提示，它对FSH、LH、E2、PRL都无影响，系统回顾、临床研究提示它对激素系统和一些激素受体的活性都没有影响。它直接作用于5-HT 7 受体，五羟色胺受体与情绪调节和一些疼痛密切相关。 文献证据莉芙敏对绝经后妇女大脑μ- 鸦片受体有直接作用，所以它是中枢神经递质的调节剂。 基础研究也提示，它不影响乳腺密度。针吸活检Ki -67无变化。抑制 T-47D 和 MCF-7 型乳腺癌细胞的生长，并且与他莫昔芬产生协同作用。剂量依赖性的抑制乳腺癌细胞内硫酸脂酶的活性（硫酸雌酮向雌二醇转化），即抑制局部乳腺癌细胞局部的雌激素浓度。另外可能有利于骨质，保持去睾丸大鼠整体的骨量。促进骨形成，抑制骨丢失。抑制前列腺癌细胞增殖等。 （五）结果 我们的全国多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照研究结果提示，莉芙敏20 mg bid和替勃龙2.5 mg qd比较，缓解更年期症状的疗效类似，不良反应更低。 （六）学术影响 经教育部科技查新北京大学工作站协助检索，这是首篇植物黑升麻与替勃龙比较的 SCI 文章，自 2007 年 9 月发表至 2009 年 5 月，被 SCI 文章引用 11 次（包括 Meta-analysis ），其中 Cancer Research 影响因子 7.67。（七）莉芙敏有效性和安全性 莉芙敏的有效性和安全性，黑升麻根茎的异丙醇提取物，有效性优于安慰剂。缓解症状等同于性激素、替勃龙和雌激素。对骨代谢和血脂可能有益。对安全性的评价，它的不良反应等于同安慰剂，低于性激素。对于乳腺而言，对乳腺癌和子宫内膜是安全的。 （八）莉芙敏的临床应用建议 对于有更年期症状，有治疗需求，患者有潮热、出汗的症状，月经规律，通常的激素水平可能有所低落，或处于极度波动状态，体内的神经递质不稳定，这时可以服用莉芙敏。如果患者有精神和神经症状，失眠、焦虑、抑郁，莉芙敏对失眠缓解的疗效优于雌激素。所以如果患者月经规律，建议服用莉芙敏治疗。 如果患者有潮热、出汗的症状，有精神和神经的症状，月经稀发或绝经的情况下，做到权衡利弊，知情选择，与患者做好充分的沟通和交代。有泌尿生殖道萎缩的症状，合并全身的其他症状，仍然要权衡利弊和知情选择，看患者愿意选用植物药，还是性激素的治疗。如果仅仅有局部的萎缩的症状，建议患者权衡利弊，知情选择局部的性激素治疗。 （九）莉芙敏的临床应用 莉芙敏的临床应用，对于有更年期症状的女性，尤其是月经规律或稀发的情况下，更乐意选用植物药，更期待药物的安全性，担心或者不能耐受性激素治疗副作用，禁用性激素的乳腺癌，还有性激素慎用的人群，比如子宫内膜异位症、子宫腺肌病，子宫肌瘤和功血病史，对性激素很敏感。另外可以缓解GnRH-a治疗中的更年期症状。（十）中医敏辨证施治绝经综合征的中医治疗，目前主要是以辨证论治疗为主，现在根据最新的研究结果在临床上一般分为肝肾阴虚证、肾虚肝郁证、心肾不交证、肾阴阳俱虚证四个证型进行辩证治疗。（一）肝肾阴虚证肝肾阴虚证的主要证候是经断前后，轰热汗出，潮热面红，头晕耳鸣，失眠健忘，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，阴部干涩，皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量或少或多，经色鲜红，舌红苔少，脉细数。因为素体阴血不足或肾阴亏耗，经断前后肾气渐衰，肾精渐耗，精血更显不足，冲任失调，致月经紊乱；阴虚血热，则月经提前量多，经色鲜红；精血不足则月经量少；肾阴虚，阴不维阳，虚阳上越，故洪热汗出，五心烦热；精血不足，阴户失养，故阴部干涩；肌肤失养，故皮肤干燥，瘙痒，感觉异常；阴虚内热，故口燥咽干，溲黄便秘。舌脉为肝肾阴虚之象。治法主要是滋养肝肾，育阴潜阳。方药主要是杞菊地黄丸加减，去泽泻，加白蒺藜、生石决明。具体药物为：熟地，山药，山茱萸，枸杞，菊花，丹皮，茯苓，白蒺藜，生石决明。若患者肾水不济心火，心烦失眠症重，可以加酸枣仁、柏子仁、五味子、远志以滋阴养血安神；若患者口苦咽干，心烦易怒，便秘溲赤，可以加栀子、川楝子以疏肝解郁清热；若患者肝阳上亢，头晕头痛，面赤易怒，舌红苔黄脉弦者，可以加玄参、天冬、生龙骨、生牡蛎以滋阴潜阳，镇肝熄风。（二）肾虚肝郁证肾虚肝郁证的主要证候是绝经前后月经紊乱，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦燥易怒，睡眠不安，大便时溏。舌红，苔薄白或薄黄，脉沉弦或细弦。因为绝经前后，肾精亏虚，冲任不调，故月经紊乱；阴虚内热，虚阳上越，则烘热汗出；肾精不足，水不涵木，木失调达，肝气郁结不舒，故精神抑郁，或烦躁易怒，睡眠不安；肝郁克脾，脾失健运，故大便时干时溏。舌脉为肾虚肝郁之象。治法主要是滋肾养阴，疏肝解郁。方药多用《柳洲医话》中的一贯煎加女贞子、熟地黄、白芍、郁金。具体药物为：生地黄，沙参，麦冬，当归，枸杞子，川楝子，女贞子，熟地黄，白芍，郁金，山药。若患者气虚明显，自汗不已，可以加黄芪益气；面浮肢肿重者可以加白术、泽泻以健脾渗湿；心阳不振，心悸、怔忡者可以加龙骨、茯神安神；尿频数者可以加覆盆子、桑螵蛸以补肾固小便。至于冲任失固，月经不调，当根据具体表现参见月经病的治疗进行辨治。（三）心肾不交证心肾不交证的证候主要是绝经前后，月经紊乱，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，多梦易惊，腰膝酸软，精神涣散，思维迟缓。舌红少苔，脉细或细数。因为绝经前后，肾精亏虚，水不济火，心肾不交，心火亢盛，故见心悸怔忡，心烦不宁，失眠健忘，多梦易惊；肾气虚弱，而致心气不足，故精神涣散，思维迟缓。舌脉为心肾不交之征。治法主要是滋阴降火，补肾宁心。方药为《摄生秘剖》中的天王补心丹，其中人参易为太子参，去桔梗、朱砂，加桑椹、何首乌。具体药物为：生地黄、太子参、丹参、玄参、天麦冬各、柏子仁、茯苓、五味子、远志、当归身、酸枣仁、桑椹、何首乌。若患者心悸怔忡、失眠多梦可以加生龙骨、生牡蛎以镇静安神。 （四）肾阴阳俱虚证肾阴阳俱虚证的主要证候是经断前后，既可见头晕耳鸣、失眠烦躁、轰热汗出等肾阴虚见证，又可见畏寒肢冷、腰膝冷痛、面浮肢肿、便溏等阳虚见证，舌淡苔薄白，脉沉弱。因为绝经前后，天癸渐竭，肾气日亏，肾精不足或阴损及阳，或阳损及阴，而致阴阳俱虚，阳虚血失温化，故经色黯或淡红；阴虚内热，阴不守阳，虚阳上扰，故烘热；阳虚失于温煦，故畏寒；气虚卫表不固，则见自汗，盗汗；肾精亏虚，髓海失养，故头晕耳鸣，失眠健忘；腰为肾之外府，肾阳虚则腰背冷痛；肾在体为骨，肾经绕足跟，肾虚故足跟痛；肾阳虚，蒸腾气化失司，水湿内停，泛滥肌肤则浮肿便溏；阳气不足，膀胱气化失常，故小便频数。舌脉为肾阴阳两虚之征。治法主要是滋肾扶阳，调养冲任。方药为二仙汤合二至丸，具体药物为：仙茅，仙灵脾，巴戟天，知母，黄柏，当归，女贞子，旱莲草。心悸、怔忡者可以加龙骨、远志以养心安神；烦躁易怒者可以去仙茅、巴戟，加柴胡、郁金、百合以解郁除烦；食欲不振者可以加党参、茯苓、木香以健脾和胃。中医对绝经期综合征的治疗作用远不如西药迅速和有效，但因其没有西药的副作用，且对缓解临床症状、防治骨质疏松方面确有一定的疗效，并具有调节神经、内分泌、循环系统的综合作用。因此，中医药治疗绝经期综合征逐渐成为医学界的一个热门课题。本病的中成药治疗在临床上有很多选择。更年安片主要用于阴虚内热型患者，一般每次6片，每日3次，口服；六味地黄丸主要用于阴虚内热型的患者，常有烘热汗出、手足心热、心烦、口苦、小便黄等症状，一般每次9g，每日3次，口服；更年宁心胶囊适用于心肾不交型的患者，临床表现既有肾虚的症状，也有心火过亢的症状，如心烦、心悸、心神不宁，失眠健忘等，一般每次4粒，每日3次，口服；坤宝丸的应用很广泛，主要适用于肝肾阴虚的患者，一般每次50粒，每日2次，口服。针刺疗法也可以配合治疗更年期综合征。体针取穴主要是选肾俞、太溪、命门、三阴交、关元、肝俞等，手法常用平补平泻。耳针治疗多取神门、内分泌、交感、子宫、肝胆、皮质下等穴位，针法是每次选3～4穴，留针20～30分钟。临床效果表明：针刺疗法对更年期综合征的治疗可以起到很好的帮助作用。病例1：某女，49岁，月经停闭1年，腰膝酸软，头晕耳鸣，郁郁不乐，欲哭寡言，多疑多虑，胸胁乳房胀痛，喜叹息，苔薄黄，脉细弦。临床症状是典型的更年期综合征，年龄超过40岁，已经绝经，而且上述症状严重影响乐患者，所以可以确诊为更年期综合征。根据临床表现辨证为肾虚肝郁，治则为滋肾养肝，养血疏肝。方药治疗应用归肾丸合逍遥散加减，具体药物为：生熟地各15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟丝子15g、山药15g、当归10g、白芍12g、柴胡10g、合欢皮15g、茯苓15g。病例2：某女，46岁，月经停闭3月，查尿HCG阴性，查性激素FSH﹥40IU/L，腰膝酸软，头晕耳鸣，烘热汗出，记忆力减退，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，胆怯易惊，舌尖红，苔薄白，脉细或细数。该患者临床上首先应该考虑生理性停闭，而查尿妊娠是阴性即可除外妊娠。而激素水平FSH>40，说明卵巢储备功能下降，其它症状也是更年期综合征的典型临床表现。根据临床表现辨证为心肾不交，治法使用滋阴降火，交通心肾。方药治疗应用六味地黄丸合黄连阿胶汤，具体药物为：生地12g、山茱萸15g、天冬12g、麦冬12g、五味子10g、丹皮10g、黄连6g、莲子芯6g、阿胶15g、白芍15g、百合10g、远志6g。