三明市第一医院

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段，由于现代乳腺癌知识的普及以及人们对乳腺癌重视程度的提高，早期乳腺癌的检出率也不断增高，大多数早期乳腺癌患者均可进行保乳手术。保乳术符合女性对人体美学的要求，相对于其他术式患者术后生活质量相对较高，多项荟萃分析结果显示， 保乳手术加全乳放疗组病人的生存期与乳腺癌改良根治术组病人无统计学差异。即使在长期随访中， 两组病人的生存期也无统计学差异。 保乳手术后放疗病人有绝对获益。采用保乳术的患者术后在生理状况、情感状况、功能状况、生活质量总和等方面均优于采用改良根治术的患者。乳腺癌的保乳术的主要目的是在最小范围组织内切除病变组织，达到与改良根治术相似的远期疗效，以及最大程度的美容效果，这已经成为了乳腺癌治疗的重要方式。目前西方国家的保乳手术率约为 50%，我国由于传统观念的限制及保乳手术的规范化开展较为困难，保乳手术比例仅在 20%左右。一、保乳手术的适应症有哪些？乳腺癌病人群体中，哪些病人适合保乳治疗，哪些病人必须接受乳房切除治疗，各种不同机构或团体的“规范”或“指南”都有明确的界定。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中保乳治疗的适应证主要包括：在病人有保乳意愿的前提下，适合以下条件可以选择保乳治疗。（1）临床I期、Ⅱ期的可手术乳腺癌，原发肿瘤为T1和T2，尤其适合肿瘤最大径≤3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的病人。（2）Ⅲ期的病人（炎性乳腺癌除外），术前化疗或术前内分泌治疗充分“降期”后可以慎重考虑。二、保乳手术的禁忌症有哪些？保乳治疗的绝对禁忌证主要包括：（1）既往接受过乳腺或胸壁放疗者。（2）病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。（3）肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。（4）炎性乳腺癌。保乳治疗的相对禁忌证主要包括：（1）活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。（2）肿瘤直径>125px者。（3）靠近或侵犯乳头（如乳头Paget病）。（4）广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。对于选择保乳治疗的病人，仅有的绝对禁忌证是病灶切除后切缘阳性，包括二次切缘病理阳性以及无法行放疗者［4］；家族史阳性或根据基因检测有不良生物学特征不是保乳治疗的禁忌证。2015年美国国家综合癌症网络（NCCN）（Version 1）将妊娠期、弥漫性恶性钙化、保乳难以获得阴性切缘及组织学切缘阳性列为保乳手术＋放疗的绝对禁忌证。其相对禁忌证包括：（1）有胸壁或乳房放疗史。（2）活动性结缔组织病。（3）原发肿瘤直径＞5 cm。（4）局灶性阳性切缘。（5）遗传性乳腺癌。三、对于乳腺癌病人，选择保乳治疗的条件有哪些？必须同时满足以下4项条件。（1）病人对保乳治疗的需求。（2）有获得与根治性乳房切除术存活率相同循证医学证据的支持。（3）有确保术后复发率与根治性乳房切除术相似的技术支持。（4）有使保留的乳房具有一定的美学效果的临床病理学条件支持。如果不能同时满足以上4项支持条件，则是乳房切除的指征。四、病人如何选择是保还是切？保乳治疗不能与肢体肿瘤保肢治疗相提并论。切除乳房的“致残”仅表现为“心理障碍”，没有截肢术后的功能障碍。因此，临床医师应充分重视病人心理反应的趋向性，有的病人更多关心的是乳房缺失对今后工作与生活的影响；而有的病人更多担心的是治疗后的复发问题。合理的术式选择应该是在与病人及其家属充分沟通的前提下，把握病人的心理趋向，迎合病人的需求。笔者认为可以从以下几个方面考虑：1.乳房的基础条件：乳房的基础条件也是术式选择的影响因素。过于扁平的乳房保乳没有实际意义；过大且下垂的乳房保乳治疗后的乳房水肿、疼痛也是非常棘手的临床问题，对这类病人，保乳手术同时进行双侧乳房的整形术式是值得考虑的问题。2.经济承受能力与医疗条件：经济承受能力也是乳腺癌保乳治疗的限制因素之一。对于pN0病人，乳房切除术后多数没有辅助放疗的指征，而放疗是保乳治疗后的重要组成部分。由于现代放疗技术的研究与应用，保乳治疗比乳房切除治疗可增加约4万元人民币以上的费用。同时，对于医疗资源匮乏的地区，在没有钼靶摄影检查的条件、没有成熟的放疗设备与技术团队的配合、病人又不具备转诊条件的情况下，乳房切除仍然是多数县级医疗机构治疗乳腺癌的标准术式。3.乳腺癌的保乳治疗应以不增加复发率、不降低生存率为原则，综合考虑最佳的局部控制，同时兼顾全身系统治疗、提高美容效果、降低远期并发症以及病人意愿。术前充分有效的评估能帮助临床医师筛选出成功率高的病人接受保乳手术，术中影像学引导的精准切除将有助于外科医师成功进行保乳手术，避免阳性切缘，降低再切除率。乳腺癌的外科治疗作用并未削弱，而是向人性化、规范化、个体化方向发展。综上，患者可根据所就诊医院经管医师的建议，选择适合自己的个体化与规范化的治疗方案，严格掌控保乳术的手术指征，医患做好沟通，解除疑虑。综上所述，乳腺癌保乳术在手术治疗的前提下，最大限度的保持了乳房的美容外观，同时在生理状况、情感状况、功能状况、生活质量总和等方面均优于乳房切除。

作为乳腺疾病的三大症状之一，乳头溢液为首发症状的疾病约占乳腺疾病的10%。临床发生率仅次于乳房肿块和疼痛。一般以自发性、间歇性单侧单管溢液为特点。约1%的乳腺癌以乳头溢液为唯一临床表现。对乳头溢液的正确认识有助于对乳腺疾病的早期诊治，提高乳腺疾病的治愈率。一、乳头溢液的定义：乳头溢液分为生理性溢液和病理性乳头溢液。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象，口服避孕药或镇静药引起的双侧乳头溢液及绝经后妇女单侧或双侧少量溢液等。病理性溢液是指非生理情况下，与妊娠哺乳无关的一侧或双侧来自一个或多个导管的自然溢液，间断性、持续性从数月到数年者乳头溢液主要是指病理性溢液。二、乳头溢液的性状：主要有6种：（1）血性液：呈棕褐色或暗红色，主要见于导管内乳头状瘤、囊性乳腺增生症、乳腺导管扩装症及乳腺癌，临床上常见。（2）浆液：呈浅黄色，疾病种类与血性液这者相似。（3）乳汁样粘稠液：其色泽和性状似脱脂乳汁，此种溢液为在非产褥期双乳持续性的自发性溢液者，常合并闭经。见于垂体前叶功能亢进综合症或口避孕药物后因丘脑受抑制，泌乳素释放过多所致。（4）粘稠液：溢液呈粘稠状，多见于与更年期或青年妇女性腺功能低下者。若乳腺伴有灼热、肿胀、瘙痒者，可能为乳腺导管扩张症。（5）水样液：溢液呈稀薄如水状，亦可见于导管内乳头状瘤、囊性乳腺增生症以及乳腺癌等疾病。（6）脓性液：溢液呈黄色粘稠样液，见于急性乳腺炎、乳腺脓肿等。三、导致乳头溢液的常见原因：1、乳管内乳头状瘤。此病以40岁～50岁者多见，75%的瘤体发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，乳头有溢液带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。化验检查溢液内可找到瘤细胞。有时病人仔细触扪乳房，可发现乳晕下有樱桃大的包块，质软、光滑、活动。2、乳房囊性增生症。以育龄妇女多见。部分病人乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样乳头有溢液，化验检查溢液内无瘤细胞存在。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期，轻者多不被病人介意，重者可影响工作及生活。二是乳房肿块常为多发，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无黏连，与四周组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。3、乳腺导管扩张症。患有此病的部分病人，早期首发症状为乳头有溢液。溢液的颜色多为棕色，少数为血性；溢液化验检查可见有大量浆细胞、淋巴细胞而无瘤细胞。此病好发于40岁以上非哺乳期或尽经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤黏连的肿块，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时，肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。4、乳腺癌。部分乳腺癌病人有鲜红或暗红色的乳头有溢液，有时会产生净水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹，化验检查溢液内可找到癌细胞。45岁～49岁、60岁～64岁为此病的两个发病高峰。其起病缓慢，病人在无意中可发现乳房肿块，多位于内上限或外上限，无痛，渐大。晚期病变部位出现橘皮样皮肤改变及卫星结节。腋窝淋巴结肿大、质硬，随病程进展彼此融合成团四、乳头溢液的常用检查方法：1.脱落细胞学检查：涂片查癌细胞、炎性细胞、血细胞有一定临床意义，对有乳头溢液的乳腺癌诊断阳性率为11.1%～80.0%。2、彩超检查：高频超声能清晰显示腺体内的≥0.1ｃｍ导管及其内的微小病灶。大导管>1.8ｍｍ、小导管>1.1ｍｍ时应视为扩张。3.乳腺导管造影：导管造影主要根据病变位置、导管内充盈缺损的类型、导管阻塞与扩张来评估肿瘤良恶性。4、乳管镜检查：可直接看到乳腺导管系统内的病变，并可取溢液行细胞学检查或取组织进行病理学检查，是诊断病理性乳头溢液的理想方法之一，乳管镜检查可使50%的乳头溢液患者免于外科手术，尤其对于积乳症及导管扩张症，通过乳管镜冲洗及介入治疗，可达到彻底治愈。五、乳头溢液的外科治疗对诊断不明的乳头溢液，尤其是血性溢液，常采用乳腺区段切除术，应包括病变乳管所辖的区段及部分正常腺体，不能单纯行大乳管切除，以免遗漏小导管内的病变。根据术后病理诊断结果决定后续的治疗情况。因此对乳头溢液的诊治应注意首先要区别生理性和病理学性乳头溢液；其次根据溢液性质、细胞学检查、乳管造影、乳管镜等检查方法判断真性乳头溢液为肿瘤所致；最后根据病理学检查结果确定肿瘤良恶性。所以女性朋友们若发现乳头有液体溢出，应及时到正规医院专科就诊，早发现，早治疗。

今年4月15日-4月21日是第22届全国肿瘤防治宣传周。三明粉红丝带积极响应全国肿瘤防治宣传号召，坚持致力于乳腺疾病科普宣传和公益活动，致力于传播科学理念，普及抗癌知识、坚定抗癌信心。本次宣传周主题为“科学防癌，关爱乳房”。乳腺癌是威胁女性健康的主要杀手之一。在与乳腺癌的斗争中，有的女性不幸未能成功，被病魔夺去生命，使大众只能在惋惜中去缅怀“林妹妹”、《叶子》和《红颜劫》；有的女性则坚强不懈地与病魔斗争，并帮助和激励他人，如蔡琴和秀兰邓波儿；还有的女性则试图扼病魔于未形，如安吉丽娜朱莉。当今，女士朋友们对乳腺癌预防知识的渴求十分强烈。作为乳腺肿瘤专业医生，我们应该站在“循证医学”的立场科学指导女性朋友进行必要的一级预防和二级预防。下面我分享美国国家癌症研究院给专业医生的一些乳腺癌预防资料，希望能对大家带来帮助。一、乳腺癌的危险因素有哪些？1、月经初潮早绝经晚月经初潮年龄小于 12 岁与大于 17 岁相比，乳癌发生的相对危险增加 2.2倍。绝经年龄大于 55 岁比小于 45 岁者发生乳癌的危险性增加 1 倍。月经初潮早、绝经晚是乳癌最主要的两个危险因素。2、乳腺癌家族史或个人病史有浸润性乳腺癌、导管原位癌或小叶原位癌，或乳房活检史显示良性增生性疾病增加乳腺癌风险。3、乳房密度增加也使乳腺癌的风险增加。它通常是一个遗传的特质，但也经常见于无育、晚育、绝经后使用激素治疗和饮酒的女性。4、暴露于电离辐射——特别是在青春期或成年早期，以及遗传性携带恶性基因突变增加乳腺癌风险。5、不健康的饮食习惯不健康的饮食习惯造成乳癌的几率明显上升，乳癌的发病率和死亡率与人均消化脂肪量有较强的关系。有些公司职员高收入造成高生活水准，饮食上发生了改变，人们的饮食都主要以肉类和海鲜类产品为主，逐渐形成了现在比较“流行”的酸性体质。人们大多都形成不科学的、不健康的“高热量、高脂肪”饮食习惯，结果导致乳癌的发病率大大提高。6、不健康的生活方式有些长期从事办公室工作的女性白领坐多动少，缺乏锻炼，接触阳光少，在阳光下多做运动多出汗，科尔帮助排除体内多余的酸性垃圾。但现在人以车代步现象愈来愈多，运动量个大大减少，长久便会导致酸性代谢物长期滞留在体内，导致体制的酸性化。大多数职业女性由于工作关系，长时间紧箍着乳罩，难得给乳腺“松绑”;还有些职业女性迫于工作的压力或追求事业的成功，过着单身贵族或丁克族生活，不成家，不要孩子。这些因素都与乳腺病有关。7、精神抑郁和过度紧张据调查，性格内向，精神长期抑郁，人们的压力越来越大，而当这种压力得不到释放的时候便会对身体造成影响，从而导致体质的酸化。早期生活不幸福，是导致癌症的重要因素。都市年轻女性面临激烈的竞争压力，精神长期处于应激紧张状态，导致情绪上的不稳定，不平和。这些精神因素与不良生活工作方式加在一起对乳房造成进一步的伤害。8、激素乳癌与人体内分泌平衡失调有关系，在各种内分泌因素中，最重要的是雌激素、孕激素。研究结果表明，雌激素刺激乳房腺体上皮细胞过度增生，是造成乳癌的重要原因，常使用激素用品及妇女更年期激素替代治疗可增加乳癌的发病危险。9、药物有些药物如降压药利血平、吩噻唑等及甾体类药物有增加乳癌患病率的作用。有些保健品、护肤品、化妆品中含有致癌成分，在使用中也要特别慎重。另外，空气中的有害成分，蔬菜、水果上的残留农药等，都具有不同程度的致癌成分。二、如何预防乳腺癌？乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以从以下几个方面着手：1、建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。2、坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。3、养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡，提倡母乳喂养；儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食；青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白，加强身体锻炼；绝经后控制总热量的摄入，避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。4、积极治疗乳腺疾病。5、不乱用外源性雌激素。6、戒烟忌酒。7、在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。美国国立癌症中心负责开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究。 温馨提示：建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识，掌握乳腺自我检查方法，养成定期乳腺自查习惯，积极参加乳腺癌筛查，防患于未然。