肾内科

2013年9月9日，《自然综述肾脏病学》（Nat Rev Nephrol）杂志刊发了中华医学会肾脏病学分会（CSN）主任委员刘志红院士撰写的介绍中国肾脏病学发展现状（Nephrology in China）的综述。在该综述中，刘志红院士介绍了中国肾脏病的患病率和经济负担，以及透析、急性肾损伤（AKI）、肾移植和医疗改革的现状。现将部分核心内容介绍如下，与全国肾脏病医师共享。在中华医学会的支持下，CSN成立于1980年。至2012年，CSN已成长壮大至超过5000名会员。在各省、自治区、直辖市，均已成立省级肾脏病学会。过去30年间，经济的快速增长促使中国的临床流行病学也发生着变化，且这种变化的速度和规模可谓史无前例。具体而言，慢性肾脏病（CKD）已成为中国公共健康资源的沉重负担。尽管CKD的负担代表了一种巨大的挑战，但同时也为中国肾脏病学的进一步发展提供了机遇。慢性肾脏病的负担 中国的CKD患者约有1.195亿。一项横断面、全国性的中国成人代表性样本调查显示，不同地区间的CKD患病率差异较大，总患病率为10.8%。尽管中国CKD的估计患病率与美国（13.0%）和挪威（10.2%）等发达国家相近，但却存在病因学上的差异。 据对透析患者进行登记的一个国家级系统——中国肾脏数据系统——数据显示，肾小球疾病是导致终末期肾脏病（ESRD，57.4%）的最常见病因，其次为糖尿病肾病（16.4%）、高血压性肾损害（10.5%）和囊性肾脏病（3.5%）。这些数据与美国、英国等发达国家不同，导致这些国家ESRD的主要病因是糖尿病肾病（图1）。但值得注意的是，已有报告显示，中国肾脏病的流行病学正发生着转变。在中国老年患者中，导致CKD的主要病因是糖尿病和高血压，而非原发性肾小球疾病。此外，鉴于中国糖尿病患病率的快速增长，中国糖尿病肾病的患病率有可能将继续增长。实际上，在香港和台湾等中国比较发达的地区，糖尿病肾病如今已分别占ESRD病例的46.2%和43.2%。 中国大多数大型医院的肾内科均常规进行肾活检，为流行病学数据提供组织学证据。根据这些数据，61.7%～68.6%的肾活检样本证实为原发性肾小球肾炎。IgA肾病占原发性肾小球肾炎的45.3%～54.3%，其他病因为系膜增生性肾小球肾炎（11.1%～25.6%）、膜性肾病（9.9%～15.0%）、微小病变（10.9%）和局灶性节段性肾小球硬化（7.75%）。急性肾损伤 关于中国AKI发病率的资料极少。单中心的研究显示，AKI患者占总住院患者的2.41%～3.38%，其相关死亡率达18.57%～28.2%。在老年人群中，AKI的发病率超过14%，最常见的原因包括低血容量、肾毒性药物、心功能异常和呼吸衰竭。一项纳入1056例接受心脏手术患者的研究显示，AKI的发病率达31.1%，总住院死亡率达36.5%。据报告，在急性心衰和重症患者中，AKI的发病率分别达32.2%和34.1%。 在中国，药物诱导的肾损伤正成为AKI的主要原因。基于上海17家医院的一项AKI登记系统的数据显示，在1200例患者中，药物诱导的AKI占28.9%（主要常见药物见图2）。大约1/3受累患者需要进行肾脏替代治疗（RRT）。住院死亡率达28.8%，仅54.2%幸存患者的肾功能可以得到完全恢复。提高对各种肾毒性药物的认识、合理应用药物、对使用具有潜在肾毒性药物的患者进行严格监测，是预防药物诱导的AKI所必须采取的措施。小结 在过去10年间，从基础科学到临床流行病学等覆盖整个肾脏病学领域创新性研究的快速发展，推动了中国肾脏病学的进步。伴随着中国科学技术的发展，由中央政府资助用于生物医学研究的基金也显著增多。肾脏病学者已获得诸如国家基础研究项目等国家级科学项目的资金支持，过去10年间，由中国学术机构发表的肾脏病相关学术论文有了显著的增长，从2003年的23篇至2012年的245篇。由中国发表的学术论著仍在不断地增多，这将为世界肾脏病学领域知识的更新做出重要的贡献。透析的现状 与其他许多发达国家相比，中国ESRD治疗的不足反映在透析率较低，其原因在于中国ESRD患者缺乏经济和临床医疗资源。中国血液净化学会的一项调查估测，2008年，中国大陆在进行维持性血液透析或腹膜透析的ESRD时点患病率为71.9/100万人口（PMP），年度透析增长率为52.9%。在台湾地区， ESRD患者2010年的透析率达2584/PMP；我国香港和美国的透析率分别达1106/PMP和1870/PMP。如今，新的中国医疗改革策略正致力于改变这种现状。中国政府将扩大对更多慢性和重大疾病的优先医疗保险覆盖，降低患者个人的经济负担。2012年，中国中央政府将ESRD纳入了重大疾病清单，这为中国透析率及透析质量的提高，提供了重要的政策保证和资源。针对北京地区接受维持性血液透析患者进行的调查显示，队列人群的年粗略死亡率从2007年的47.8/1000患者年，上升至2010年的76.8/1000患者年。来自美国肾脏数据系统的报告显示，接受血液透析白人患者的年粗略死亡率从2007年的250.7/1000患者年，降至2009年的236.3/1000患者年。 因此，与美国相比，中国接受血液透析患者的死亡率相对较低（主要死因见图3）。目前尚无有关中国人群透析预后的大型队列研究发表。但2010年开始，来自北京、上海和广州的45个透析中心已经加入透析预后与实践模式研究（DOPPS4，2009-2011），以期在国际背景下评估中国血液透析的实践模式与患者转归。 根据中国肾脏数据系统的数据，截至2012年底，中国接受血液透析的患者数为27万，接受腹膜透析者为3万。这显示，90%接受RRT的中国ESRD患者使用的是血液透析。随着ESRD患病率的快速增长，在中国，对腹膜透析作为一种治疗选择所发挥的作用进行评估，将非常重要。腹膜透析在某些方面可能优于血液透析，包括操作简单、需要较少的技术支持和电力。例如，偏远和农村地区的患者可使用腹膜透析，进行以家庭为基础的治疗。中国腹膜透析的可及性存在地区差异，大部分地区缺乏培训、教育和质控系统。尽管腹膜透析较血液透析花费较少，但对大多数患者而言仍是难以负担。为便于推广腹膜透析，中国政府正计划调整医疗报销政策，引入新的保险系统（尤其是农村地区），并扶持本土腹膜透析液的生产商。国家卫生部（现卫生计生委）已在全国认证了31个培训中心，以促进腹膜透析在城市和农村地区的使用。这些中心负责建立区域性卫星中心，以实现基本服务，包括人员培养、患者教育、标准化方案的制定和质量保证方案的执行。最终的目标是建立一个中国透析网络。肾移植 中国的肾移植始于1960年代。中国肾移植登记系统的数据显示，自1977年至今，已完成超过6万例肾移植；在过去5年间，全国每年完成肾移植约5000～6000例。移植肾的1年和10年生存率分别超过90%和70%。中国政府严格执行伊斯坦布尔宣言和世界卫生组织（WHO）有关器官移植的指导原则，并严禁器官买卖。中国的器官移植系统和器官移植的医疗服务，都在不断完善与提高。在中国，器官移植属于另一个专业体系，由中国器官移植学会监管。

健康人尿中蛋白质的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，超过150mg/d,普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿，常见于肾病综合征患者。 蛋白尿（Proteinuria）是慢性肾病的典型症状, 出现蛋白尿在排除其他如生理性因素、体位性因素等原因外，通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等，基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。哪些疾病会导致蛋白尿? 蛋白尿是各种肾病常见的临床表现，原发性肾小球疾病如急性肾炎，肾病综合征、慢性肾炎包括IgA肾病、膜性肾病、膜增值型肾炎、系膜增生性肾炎等。继发性肾小球疾病如高血压肾损害、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、干燥综合征、类风湿性关节炎、多发性骨髓瘤、乙肝肾损害等。此外各种间质性肾炎如肾盂肾炎、痛风肾、药物引起的肾损害等也会出现蛋白尿，还有一些情况如剧烈运动、长途行军、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张、充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿，不过这些蛋白尿大多是一过性的。尿里有蛋白说明什么? 蛋白尿的临床意义非常复杂,临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害。当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，还要结合全身情况及肾功能检查来确定。蛋白尿的危害是什么？ 长期持续的蛋白尿会导致低蛋白血症，严重的会出现水肿，蛋白尿的最大危害是对肾小球系膜和近曲小管细胞有毒性作用，持续的蛋白尿会导致肾小球硬化，最终发生肾衰竭。大量临床资料表明，肾病综合症和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化，膜增殖性肾小球肾炎，膜性肾病，IGA肾病，糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和病死率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白质排泄的减少，不论是自发的还是通过积极治疗所致，都可改善存活率。有蛋白尿怎么办？1、及时到肾病专科检查和治疗 尿蛋白检查可分定性检查、定量检查和特殊检查，普通的尿常规检查即包括定性检查，定性检查最好是晨尿，晨尿最浓且可排除体位性蛋白尿。为了明确诊断，蛋白尿患者除了检查尿液往往还需进行血液检查和B超、CT等影像学检查，部分患者需做肾穿刺才能明确诊断。尿蛋白的定量检查对病情和疗效的观察更为准确，24小时尿蛋白定量留尿方法：1.留尿之日早晨8时主动排尿，这次尿是8时以前产生的，应弃之不要。2.8点以后至次日8时，24小时内每次的排尿量，应全部保留在干净的容器内。3.次日8小也应主动排尿，这次尿是8时以前产生的，必须全部留下。4.将24小时的尿收集搅匀，记总量。5.将混匀的24小时尿液取出10毫升，送化验室检测24小时尿蛋白定量，并告知化验室医生总尿量。尿蛋白定量留尿注意事项：(1)在气候炎热时，尿液中要放防腐剂，以免尿糖分解，发酵及细菌繁殖，从而影响结果的准确性。(2)把尿液放入冰箱内保存，较为理想。(3)有一个比较简单的保存尿液的方法：只要将放尿液的容器盖紧，放入冷水(注：隔2～3小时换一次水)中，然后放在比较阴凉的厕所里就可以了，不必放防腐剂或放在冰箱里了。(4)把收集的尿液放置于阴凉的地方，防止细菌侵入繁殖，以免影响化验结果。2、定时服药，定期复查 因大部分伴随蛋白尿的肾病是不断发展的慢性过程，蛋白尿一旦出现，往往需要长时间的治疗，患者要有打持久战的长期思想准备，即使蛋白尿转阴，也不可擅自停药和减药，一定要在专科医生的指导下服用药物，此外定期复查也非常重要。临床通过中西医药物的联合应用，大部分患者的蛋白尿是可以缓解或完全控制的，同时也可以控制病情的不断进展。

一.有关蛋白摄入的问题随着生活水平的提高，人们的饮食结构发生了很大变化，由于饮食不当，随之产生的疾病也有所增加，如糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症等。而高蛋白饮食可直接影响肾脏，长期高蛋白饮食，促使肾小球产生高滤过，长期高滤过可导致肾小球硬化，如肾小球硬化程度逐渐加重，最终发展到肾功能衰竭，故饮食与肾有密切关系，如肾功能已有损害，高蛋白饮食更是促进肾功能恶化，再加蛋白质分解代谢产物得不到完全排出，逐渐氮质潴留进行性发展到尿毒症。1.肾功能有损害者当肾功能轻度下降，即GFR为60-90ml/min时，即应该给予低蛋白饮食，每天蛋白质摄入为每公斤体重0.8克。肾功能中度损害，GFR为30-60ml/min时，每天蛋白质摄入为每公斤体重0.6克。肾功能重度损害（GFR<30ml/min）时，每天蛋白质摄入为每公斤体重0.4克。糖尿病肾病患者有明显蛋白尿就应限制蛋白质摄入。每天蛋白质总量（动物蛋白>植物蛋白），碳水化合物可适当增加，补充热量，但大米面粉中均含蛋白质，故也受到一定量控制，只有山芋、菱粉、麦淀粉含蛋白少可适当补充。如血脂不高，可吃点肥肉。肾功能损害脏病人是否可以吃豆制品？对肾功能有损害的患者，根据其损害的程度不同，要求控制蛋白质的量也不同。因低蛋白饮食有延缓肾功能恶化作用。高蛋白饮食，是增加肾脏负担，长期高蛋白饮食量，可以促进肾小球硬化，当肾功能有轻中度损伤，内生肌酐70毫升/分钟，就应该适当饮食控制，以避免肾功能进行性恶化。在饮食分配上，要求动物蛋白大于植物蛋白。豆制品与大米饭一样都是植物蛋白，豆制品蛋白质含量超过米饭，所以要控制蛋白质的量。近来有人认为，植物蛋白豆类蛋白可能具有保护肾单位作用，可以提高植物蛋白的摄入。对这个问题还需得到大多数医务工作者认可，值得进一步研究，特别豆腐一类对肾脏作用意义。如果用麦淀粉(面粉抽去蛋白质后的制品，蛋白质含量仅0．6％)代替米饭，省下15克植物蛋白可以吃半斤豆腐或者一两黄豆（豆腐衣蛋白含量更高，二两含53克蛋白质，故豆腐衣不能吃）。同时需要注意的是全日所供优质蛋白质食品要均匀分配在3餐，以利于更好的吸收及利用。肾功能损害患者限制蛋白质摄入必然导致人体必需氨基酸的缺乏，因此补充必需氨基酸（复方a-酮酸）对肾衰患者是必要的，大量研究证实低蛋白饮食加a-酮酸治疗可以改善患者残肾功能和营养状态。2.肾功能正常的蛋白尿：（1）肾病综合征：出现大量蛋白尿，同时伴低蛋白血症，高度浮肿，蛋白质适当增加补充体内流失的蛋白，达到利尿消肿的目的。蛋白质补充大致在每公斤体重1.2-1.5克，当血浆低蛋白的基本纠正后，蛋白质饮食适当减少大约每公斤体重1-1.2克左右，以动物蛋白为主的高蛋白饮食（以瘦肉为主），忌盐。（2）慢性肾炎蛋白尿（24小时1-2克左右），蛋白质进量不宜过多，按每公斤体重1克左右，老年人0.8克左右，低盐饮食。3. 宜食清淡易消化食物，忌海鲜、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切发物如：五香大料、咖啡、香菜等。二.有关水分和电解质的问题肾脏是调节水、电解质平衡的重要脏器之一，各种肾脏疾病易引起水、电解质平衡紊乱，因此肾脏病人的合理饮食对调节水、电解质平衡起着很重要的作用。1.急、慢性肾炎：急、慢性肾炎病人很容易出现高血压和水肿，这是由于肾脏排泄盐的能力下降引起的。水钠潴留引起血容量增加和血压升高。因此慢性肾炎应限制盐和水分的摄入。对于还没有出现高血压、水肿和尿量减少的慢性肾炎病人，可以适当放宽，只要做到“限盐不限水”即可。而那些已经出现24小时尿量少于1 000毫升或出现明显水肿和高血压的病人，必须要做到“水盐双限”，每天只能吃2～3克盐。水肿严重时，每天食盐更要严格控制到2克以下（一个中等牙膏盖可装1.8克盐），或给予无盐饮食。除此之外，还要注意酱油、蚝油、味精、腐乳和豆豉都是含盐的，可以用柠檬汁、醋，以及少量的胡椒粉、芥末等香料代替，一样可以烹调出美味。盐腌制的肉类、蛋类和罐头食品也要少吃，如腊肉、腊肠、熏肉、香肠、香肚、火腿、猪肉脯、猪肉干、牛肉干、咸鱼、咸鸡、咸蛋、松花蛋、雪里蕻咸菜、大头菜、罐头肉、罐头鱼、罐头酱菜等。各种面制食品中一般也含有一定量的钠(小苏打)，因此也应限量食用。2.慢性肾功能不全：慢性肾功能不全可出现高血压、水肿、高钾、高磷、高尿酸等水电解质紊乱，因此除了限制盐和水分的摄入外，同时要供给提高钙含量降低磷的饮食。含钙丰富的食品有牛奶、绿叶蔬菜、芝麻酱等。烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。高磷时少食芝麻、花生、瓜子、菌类、蛋黄、全麦面包、薏苡仁、干莲子、内脏类（猪肝、猪脑、猪肠、鸡肝等）、干豆类（红豆、绿豆、黄豆、黑豆等）、硬核果类（花生、腰果、开心果、杏仁、瓜子、黑芝麻等）食物和海产品等含磷高的食物，可食含磷少的食物如甘薯、马铃薯、白萝卜、冬瓜、丝瓜、鸡蛋白、粉皮、苹果、柑桔、橙、菠萝等。如果出现高钾血症，应限制含钾高的食物，如浓肉汤、鸡精、香蕉、哈密瓜、柠檬、橘子、竹笋、黄花菜、蚕豆、土豆、紫菜、海带、木耳、银耳等食物都尽量不吃或少吃。慢性肾功能不全易引起缺铁性贫血，应供给含铁丰富的食物及含维生素c高的食物，使三价铁还原为易吸收的二价铁，在配餐时在每日充足热量的基础上精心选择富含铁的食物，如：肝、腰、肾、红色瘦肉、鱼禽动物血、蛋奶、硬果、干果（葡萄十、杏干、干枣）、香菇、木耳、蘑菇、海带及豆制品绿叶蔬菜等。铁的吸收利用率较高的食物有瘦肉、鱼禽、血、内脏，含血红素铁。吸收率为10％--20％。其它含非血红素铁的食物有乳蛋、谷类、硬果、干果的蔬菜（其中蛋黄为3%，小麦为5%）吸收利用率较低，在10％以下。同时要避免使用干扰降低吸收率的含草酸、植酸、鞣酸高的食物，如菠菜、苋菜、空心菜等。注意配备含维生素c高的蔬菜如西红柿、柿椒、苦瓜、油菜、小白菜等。在缺铁性贫血的饮食时不要饮茶，以免影响铁的吸收。