介入医学科

肝硬化引起的上消化道大出血往往病情凶险，死亡率高，且内外科治疗效果均不理想。而TIPS微创手术既能解决大出血问题，又能降低肝硬化患者的门脉高压问题，因此在临床上应用广泛。但是很多患者由于蛋白丢失过多，消化吸收能力障碍等导致体质弱、抵抗力低，因此手术后经常有患者咨询需要注意什么，下面我就来讲解下。 那么肝硬化TIPS术后注意事项有哪些？1、患者要充分休息，适度运动，润肠通便。 2、患者需要长期抗血小板治疗。服用阿司匹林（100mg/天，一次服用）和或氯吡格雷（75mg/天），这两种药的作用是维持肝脏内的支架血流持续通畅，不堵塞。有部分病人服用这两种药后会有胃部隐痛不适感，这时可以同时加服一段时间奥美拉唑，比如奥克（40mg/天，分两次服用），这样胃部不适会减轻。还有部分病人会有牙龈出血，如果只是少量出血，不用特殊处理；如果出血量较多，可以将阿司匹林和双嘧达莫改为隔天吃，即停一天，吃一天；如果还是一直出血较多，建议来门诊复诊。 3、患者应继续治疗肝脏原发疾病，如乙肝患者应继续抗病毒治疗，原发性胆汁性肝硬化患者应用优思弗，酒精性肝硬化患者应戒酒等等。这样，可以保护肝脏功能，延缓疾病的进展。 4、患者术后一段时间内，因为手术将供应肝脏的血流分流一部分出去，部分患者肝功能的各项值可能会较术前稍微升高点，尤其是胆红素值，这时不用太担心，可以服用一段时间的保肝药。 5、患者出院后应尽量避免各种感染，包括感冒等，因为感染可能会诱发肝性脑病；但即使有感染存在，也不用太过担心，到医院及时治疗便可。 6、患者出院后，在术后一个月内，需注意饮食，饮食尽量以清淡素食为主，荤菜需严格控制，因为术后一个月是肝性脑病（可表现为嗜睡、烦躁、头晕、双手抖动、反应力下降、性格改变，严重者可表现为意识障碍甚至昏迷）的高发时间段，而荤菜（如鱼、虾、肉、蛋类）是诱发肝性脑病的重要因素；术后过了一个月后，如果没有并发肝性脑病，可以开始少量吃点荤菜，吃得量以不让自己感到头晕、嗜睡为度，在此基础上可以每隔一周少量缓慢加量，这个过程需靠患者自己摸索。 7、患者还需注意的是要每天保持大便通畅，因为大便不通畅，也会诱发肝性脑病，这就要求患者适当多喝水，多吃新鲜蔬果，促进排便。同时，家中可备好通便药，如“杜秘克”等，万一哪天没解大便，需服用通便药排便。 8、患者术后应定期至门诊复查肝功能、凝血功能、血常规，以及支架血流彩超，以评估病情，指导后续治疗。如患者术后一月、三月、六月、以后每隔一年都需至医院复诊。 9、如患者术后有明显肝性脑病表现时（如第6天所述），需及时至医院就诊。 10、另外，有部分患者术后会出现手、腿肿的现象，这时不用太过担心，可以服用呋塞米（20-40mg/天）利尿消肿，晚上睡觉时脚下垫个枕头以抬高脚。如果仍然肿的厉害，可以至门诊复诊治疗。

害有哪些？ 下肢深静脉血栓（DVT）是肺栓塞（PE）的主要原因。肺栓塞是造成住院病人死亡的第三大原因，仅次于心脑血管意外。 下肢深静脉血栓的危害除了肺栓塞以外，还有 （1）股青肿； （2）静脉血栓后遗症。 下肢深静脉血栓的预后取决于：早期诊断和规范治疗。 目前我国在下肢深静脉血栓诊疗方面存在以下问题： 误诊、漏诊、晚诊多； 治疗方法缺乏规范统一； 粗糙医疗和过度医疗并存。 * 本规范依据国际公认的ACCP指南（2016年版）推荐，结合张强医生血管团队20多年，两千多例静脉血栓的诊疗经验而制定。本规范为张强医生集团血管外科医生统一执行标准。 如何早期诊断？ 下肢深静脉血栓形成的早期可以没有肿胀等症状，只有血栓蔓延堵塞侧枝静脉的开口，或者迅速蔓延时，才表现出下肢肿胀、疼痛等症状。因此，大部分临床得到明确诊断的深静脉血栓，往往已经病程超过数天。 挤压小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以诱发小腿肌肉疼痛（Homan征），可以提示早期腓肠肌血栓形成。这项检查，应为门诊医生必查项目。 一旦怀疑有深静脉血栓，应立即做下肢深静脉超声和血液D二聚体检测。 早期诊断的价值在于可以启动早期治疗。治疗越早期，效果越好。 血液D二聚体的检测意义 血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。 急性深静脉血栓和肺栓塞时，指标升高。提醒：陈旧性静脉血栓指标不升高。 其他情况下，指标也可以升高：溶栓过程中、心肌梗塞、脑梗死、重症肝炎、手术、肿瘤、肾脏疾病、器官移植排斥反应、感染及组织坏死等。 因此，D2聚体（D-Dimer）指标升高并不能完全诊断静脉血栓，而指标阴性却可以排除急性静脉血栓。 再次提醒：一旦怀疑急性静脉血栓，必须第一时间做血浆D二聚体测定！否则失去检查意义。 超声检查 超声已经在国际上替代静脉造影成为下肢深静脉血栓最常用的检查手段。 急性静脉血栓早期在超声影像上无法直接判断。临床上采用间接的方法来诊断： 深静脉异常扩张； 探头压迫后不能完全变瘪； 深静脉血流信号消失； 由于肠道气体的干扰，超声无法清晰判断下腔或者髂静脉的血栓情况。因此，对于临床高度怀疑而静脉超声结果正常的患者，应首选CTV（静脉显像），进一步排查可选用下肢深静脉造影。 对于小腿腓肠肌静脉血栓的诊断，需要高标准的超声设备和高水准的医生仔细检查，否者容易漏诊。 对于临床怀疑血栓患者，静脉超声检查应该立即实施，不应该预约排队，以免延误病情。 静脉造影 下肢深静脉造影不应该作为下肢深静脉血栓患者的首选或常规的检查。 下肢深静脉造影具有以下可能的缺陷和风险： 价格高； 操作时间长； 无法随时可做； 无法移动到病床旁； 造影剂的肾毒性； 造影剂的过敏反应； 造影剂诱发血栓； 血管穿刺损伤； 放射线损伤； 造影剂留空效应导致的伪像。 以下情况推荐使用下肢深静脉造影： CT设备故障，怀疑髂静脉血栓者； 介入手术前； B超和CT均不肯定，而临床高度怀疑者。 禁止给患者实施不必要的下肢深静脉造影。 CT静脉显像 可作为了解下腔静脉、髂静脉血栓、髂静脉压迫症（Cockett综合征）的首选诊断方法。 在做CT前，必须了解患者是否有下腔静脉或髂静脉血栓的可疑表现：（１）双下肢肿胀；（２）腹壁有怒张的浅静脉。 建议设备为６４排及以上螺旋CT。 检查范围应该包括肾静脉开口水平。 必须由有CT静脉显像经验的医生来实施，避免检查结果无效。 CT静脉显像检查同样存在造影剂和X射线损害的可能风险。 如何规范治疗？ 一旦诊断明确，先急诊检查血常规和凝血全套。 如果没有抗凝禁忌情况存在，尽早使用抗凝药物（首选低分子肝素皮下注射）或新型口服抗凝药。 新型口服抗凝药中，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需使用低分子肝素作为重叠。 华法林、达比加群和依度沙班给药之前需要给予初始低分子肝素抗凝。 极早期髂股静脉血栓者，在评估出血风险的前提下，推荐使用置管溶栓。 抗凝治疗 抗凝治疗应该是目前下肢深静脉血栓最常用的首选治疗方法。 抗凝药物主要包括：（1）低分子肝素。（2）华法林。（3）新型口服抗凝药 先采用低分子肝素（皮下注射）快速抗凝，防止血栓蔓延。等待华法林起效并稳定后（INR：2.0~3.0）再停用低分子肝素注射。 新型抗Xa口服抗凝剂（如利伐沙班）抗凝效果和华法林相当，但是价格昂贵而且缺乏拮抗药物。 规范的抗凝治疗要点 低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。 等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。 调整华法林的剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最佳。 抗凝治疗的时间在3~6个月。 每次调整剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。 影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。 不要轻易变更华法林的品种，因为各厂家的产品药效可能不同。 使用肝素后第三天后要复查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。 对于DVT合并癌症的患者，低分子肝素治疗首选，疗程至少3个月。 恶性肿瘤与急性深静脉血栓 下肢深静脉血栓可以是部分恶性肿瘤病人的首发临床表现。因此，对于深静脉血栓患者要常规做肿瘤筛选检查，询问和肿瘤相关的病史。 恶性肿瘤病人是下肢深静脉血栓的易发人群。 恶性肿瘤病人并发深静脉血栓的特点：高凝状态和出血风险并存。 恶性肿瘤并发深静脉血栓的治疗首选低分子肝素皮下注射三个月以上。如果预计存活超过一年以上，又有抗凝风险者，建议植入腔静脉滤器预防肺栓塞。永久型滤器首选。 孕妇并发深静脉血栓 在规范的治疗下，大部分孕妇的预后良好。 要尽量减少孕妇的焦虑和抑郁情绪。。 低分子肝素皮下注射为治疗首选，使用时间持续到产后6周。 剖腹产、硬膜外置管麻醉或引产时，提前24小时停药。剖腹产后4小时就可重新启用低分子肝素。 禁止在孕期使用华法林和新型口服抗凝药（如利伐沙班）。 哺乳期深静脉血栓 低分子肝素和华法林都不通过乳汁分泌，可以正常使用。抗凝期间不必终止哺乳。 禁止使用新型口服抗凝药（如利伐沙班）。 溶栓治疗 “溶栓”两字更多的是指药物的机理而非必然的治疗结果。 静脉血栓形成到出现下肢明显肿胀等临床表现，往往已经有48小时以上。因此，部分开始机化的血栓对溶栓药物不敏感。 溶栓药物的出血风险较大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；置管溶栓可以降低出血风险。 大多数病例的溶栓治疗效果并不优于抗凝治疗。 溶栓治疗首选局部置管溶栓，全身应用会增加出血风险。 置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。从目前的临床结果来看，还是比较乐观，但要严格掌握指证。 对于急性髂静脉血栓或下腔静脉血栓，如果发病时间在一周内而且没有出血的风险因素存在，在考虑患者全身状况和经济承受能力的前提下，可以积极介入溶栓治疗。 阿司匹林的应用 阿司匹林属于抗血小板药物，主要用于动脉血栓，不作为静脉血栓的常规用药。 对于抗凝结束后的患者，长期口服阿司匹林或可降低静脉血栓的复发率。 腔静脉滤器 滤器的植入指征： 以下情况，必须植入腔静脉滤器： 抗凝禁忌者； 在规范抗凝的情况下，仍发生血栓栓塞事件（VTE）者； 在规范抗凝过程中出现大出血而终止抗凝者。 以下情况，可以酌情考虑植入腔静脉滤器： 急性深静脉取栓或溶栓时配合使用； 恶性肿瘤患者预计存活能超过2年者以上； 髂静脉或下腔静脉内存在漂浮血栓者； 抗凝状态下血栓继续蔓延； 病人有跌倒或碰撞的高风险； 病人缺乏看护或监测INR条件。 除上述情况，禁止过度使用滤器植入。 选择哪种滤器 如果血栓风险不是持续性，建议选择可选滤器（retrievable）。 若有血栓蔓延，或滤器下方有明显血栓者，或取出安全性难以保证时，可以考虑留置滤器在体内不予取出。 血栓复发风险较大，年龄较大、全身状况不良者，首先考虑永久性滤器（permanent ）。 临时滤器的植入指证除了上述以外，还有：严重的多发性创伤。 滤器植入可能的并发症 包括： 健侧股静脉穿刺所带来的并发症，如血肿、血栓等； 误伤动脉、神经等； 造影剂带来的并发症，如过敏、静脉炎等； 释放滤器失误时的并发症，如滤器倒置、滤器移位、滤器错位等； 其他少见的并发症还有腔静脉穿孔、滤器堵塞肺动脉等。 严格把握指证，禁止常规使用滤器用于肺栓塞预防。 滤器置入手术必须由操作经验丰富的医生实施。 不便运送的危重病人、造影剂过敏者、肾功能不全者，避免常规滤器植入手术方式，应该选择超声引导下经大隐静脉腔静脉滤器植入术。 静脉血栓患者的下地行走 无论急性或者慢性血栓患者，应鼓励早期步行锻炼。 早期下床活动可使患者的疼痛和肿胀症状改善，而不会增加肺栓塞的风险。 静脉血栓 & 弹力袜 急性静脉血栓患者在急性症状（肿痛）控制后穿医用弹力袜。 慢性静脉血栓患者尽早使用弹力袜，以预防深静脉血栓后遗症。 弹力袜的作用是提高小腿肌肉泵的效率，膝上和膝下型压力袜的效果没有区别，建议首选膝下型压力袜。

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