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肝胆外科

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疾病： 胰腺疾病
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“胰腺饱满”是病吗总有患者来门诊或线上咨询，CT或磁共振报告提示“胰腺形态饱满”，担心自己得了胰腺癌。因此有必要就这个话题进行一下统一解答。其实，胰腺是一个形状不规则的器官，因此在形态上不同的人可能差别比较大，“形态饱满”本身又是一个主观性很强的判断，有点类似人长得“丑”、“难看”等形容词，并没有统一的客观标准。但是胰腺局部的形态略饱满或与大部分人不一样，也可能是因为有肿瘤、炎症等疾病所导致，因此有必要进行进一步的检查来明确。一般建议查腹部的增强CT、增强磁共振等影像检查及CEA、CA199、NSE、IgG4等胰腺肿瘤和胰腺炎的标志物进行综合判断。如果上述化验都正常，而CT和磁共振的结果除了饱满以外并没有看到密度和信号的异常，则可排除掉疾病。因此，“胰腺饱满”本身不一定是有问题，不必过于恐慌，把必要的检查做了排除掉病态即可。
一句话科普：危害大的胰腺导管内乳头状瘤（6）一句话科普：危害大的胰腺导管内乳头状瘤（6）1胰腺导管内乳头状瘤会引起不舒服症状，容易癌变，建议尽早治疗。2胰腺导管内乳头状瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）是一种起源于胰腺导管上皮的肿瘤，具有乳头状生长和分泌过多黏液的特点，可能导致主胰管和（或）分支胰管的扩张或囊变。3IPMN的分为三种类型：a.?主胰管型（MD型）：较少见，分为节段型和弥漫型两个亚型。弥漫型多见于胰头，节段型多见于胰体和胰尾。b.?分支胰管型（BD型）：好发于胰腺钩突，也可位于体尾部，表现为分叶状或葡萄串样囊性病变。c?混合型：同时累及主胰管和分支胰管。4常见的症状包括：a上腹痛：多数患者有上腹部或脐周轻到重度疼痛。胰腺炎反复发作：部分患者表现为不明原因的复发性胰腺炎，与肿瘤分泌的粘稠的黏液阻塞主胰管导致胰液引流不畅有关。b黄疸：少数患者由于胰头部肿瘤压迫或胆总管侵袭出现渐进性黄疸。c糖尿病：部分患者由于胰腺实质破坏出现内分泌障碍，出现糖尿病。d脂肪泻：少数患者伴有胰腺外分泌功能不全而出现脂肪泻。e体重下降：近半数患者有消瘦，浸润性癌患者体重下降更明显。5诊断主要依靠影像学检查，包括：B超，CT磁共振，ERCP等。6治疗IPMN的方法主要包括手术切除和临床观察：手术治疗：适用于主胰管型IPMN和有临床症状或怀疑恶变的分支型IPMN。手术类型包括胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术和全胰切除术。临床观察：对于无症状的分支胰管型IPMN，如无明显壁结节、细胞学检查阴性、囊肿小于30mm的可行临床观察。7预后IPMN的预后比胰腺导管腺癌好。非浸润型术后5年生存率77%~100%，浸润型5年生存率仅为24%。经常体检，尽早治疗。
胰腺肿瘤剜除的并发症及处理胰腺肿瘤剜除的病例现在越来越多，一方面需求量增加，一方面大家的技术不断提升，另一方面随着而来的，各种并发症也不断出现，须知，剜除看似简单，实则变化多端，处理稍有不慎，带来的打击严重的可能是毁灭性的，一辈子的，有必要科普一下。顾名思义，剜除就是挖除，目的就是在尽量不损伤胰腺实质的情况下把肿瘤完整切除，保留了胰腺区域正常的管道结构，自然，也保留的相应的功能，一般都是良性或低度恶性的肿瘤，比如各类囊性肿瘤（黏液性或浆液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊实性肿瘤（假乳头实体瘤），低级别的口径较小的神经内分泌肿瘤或肾透明细胞癌胰腺转移瘤等。胰腺不同部位的肿瘤剜除，造成的并发症也是不同的：长在胰头钩突的，相应的并发症有胰瘘，胆瘘，胆管狭窄，十二指肠瘘，出血，胃瘫，假性囊肿。这几个并发症一旦产生，处理起来都很棘手，就大家熟悉的胰瘘来说，小瘘（生化漏）不怕就怕大瘘，大瘘又分主胰管瘘和分支胰管瘘，主胰管瘘又分破裂和断裂（太复杂了???）。如果主胰管破裂，基本没有办法靠手术以外的方法解决，要么长期带管，要么手术；如果主胰管只是破裂，连续性还在，还是有机会通过ERCP放入支架管，建立长期的连续性，有机会拔管愈合。胆瘘一种是术中损伤了，一种是术后缺血引起，如果是做保留十二指肠的胰头切除，很容易造成缺血，但是剜除的话很少，所以更多的是术中损伤了，但是有的人要问了，损伤么当场有胆汁出来的，就可以发现了，是的那样好一点，起码术中补救（修补+支撑或胆肠吻合），有时候是剜除术把胆管壁解剖的很薄，当场没破，术后因为胰瘘的腐蚀破了，无论哪种情况，应该尽可能创造条件行ERCP放入胆道支架，才有机会封堵胆瘘，慢慢愈合。由于这种愈合是不正常的愈合，后期需要密切随访，仍然有疤痕狭窄可能，需要再次行ERCP.十二指肠瘘的原因和胆瘘差不多，但是处理上更困难，因为经过十二指肠的消化液流量很大，胃液，胆汁，胰液，对破口的腐蚀会很危险，如果是早期瘘往往会引起腹膜炎需要再次手术做造瘘+胃肠转流，以后才有可能慢慢好起来；晚期瘘如果不局限，引流得当也是有机会好的，总体住院时间都会很长，持久战，需要医患双方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘘，所以治疗是两方面的，一方面出血了要先止血，如果是术后3天之内的出血，应该积极的二次手术止血；如果是超过3天的，以介入为主，DSA下找到出血的动脉栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各种“瘘”引起的，所以积极止血后仍然要积极处理“瘘”。须知，出血有不确定性和重复性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA台上，造影发现不了出血，所以我们常规是DSA前尽量做一个增强CT，有阳性出血表现的，DSA就可以稳稳止血，比如我们医院具备了杂交手术室，也就是病人躺到手术室可以CT，DSA或者手术联动，不需要搬来搬去，这样医生和病人的压力都小很多。胃瘫的原因也很多，有时候心情抑郁都会引起，所以患者朋友们术后一定要看开点，听从主管医生的安排。部分剜除手术需要游离胰头十二指肠，特别是后入路剜除，之后整个十二指肠降部和水平部被拖出，术后加上胰瘘和粘连，则容易引起排空不畅，继而胃瘫，处理则是胃肠减压，有的就自己好了，好不了需要做胃镜，联合透视放置鼻饲管达小肠，然后开启鼻饲管营养，慢慢会好的，需要极大耐心，我最长的胃瘫是3个月，有报道半年的。假性囊肿形成很常见，有大有小，主要是胰瘘后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的压力更小，于是吃了东西会越来越大，一半小于3cm没有症状的可以观察，我推荐可以打一针长效奥曲肽，部分患者会自愈。如果囊肿很大产生了压迫症状（胃胀，想吐），一半需要引流。引流分外引流和内引流，都可以通过手术或介入，手术我不推荐也就不说了，介入就是穿刺（外引流）和内镜（内引流）。位于胰体部或尾部的剜除，主要的并发症就是胰瘘和假性囊肿，表现和处理同上，胰瘘后也有并发出血的，处理也是一样。这个部位的出血有时候很凶险，因为往往是脾动脉或静脉，可能来不及介入，需要急诊立刻手术，手术当中也可能因为术野操作困难等因素，不得已做胰体尾切除联合脾切除，我这里一般是腹腔镜下止血，当然需要团队的配合，找到出血点后精准处理，吸尽血块，放好引流，患者都能良好恢复。