泌尿外科

腹股沟淋巴结清扫作为治疗阴茎癌的重要手段，传统手术方式以开放手术为主，而自2003年Bishoff等开展腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术以来，越来越多的医生开始采用这一手术方式对患者进行治疗。 阴茎癌95%以上为鳞状细胞癌，主要通过淋巴转移，最早的转移途径为腹股沟淋巴结，其次为盆腔淋巴结。阔筋膜以上Scarpa筋膜以下为腹股沟浅组淋巴结，阔筋膜以下为深组淋巴结，深组最大的淋巴结是位于腹股沟韧带下方股静脉内侧的Cloquet淋巴结，常作为腹股沟区和盆腔区的标志。1948年Daseler等最早对有腹股沟淋巴结转移的患者进行了腹股沟淋巴结清扫术。传统的腹股沟淋巴结清扫术范围较大，术后并发症及患者恢复时间较长，1985年Fraley等最先对手术进行了改良，保留大隐静脉以减少术后并发症。传统的手术方式以开放手术为主，清扫范围外界为髂前上棘向下延长线20cm，内界为耻骨结节向下15cm，上界为髂前上棘至腹外环处12cm，下界为内外界下部的连线长11cm，总面积达187cm2。1988年美国Catalona提出了改良腹股沟淋巴结清扫，我院进行的腹股沟淋巴结清扫术均采用改良清扫术范围，但术中对大隐静脉于根部实行结扎切断，改良手术范围较传统清扫范围小：上、下界与传统清扫范围基本一致，内界为耻骨结节向下约9cm，外界为髂前上棘向下延长约8cm，总清扫范围为99.8cm2，不清扫股动脉外侧和卵圆窝底部的淋巴结，保留了大隐静脉和Scarpa筋膜表面的皮下组织，术后结果显示改良手术在保证淋巴结清扫效果的情况下能够有效降低腹股沟淋巴结清扫术后并发症的发生率。 随着技术的进步和手术器械的改进，2003年Bishoff等怛。参考腋下腹腔镜淋巴结清扫技术，在两具新鲜的尸体上进行了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术。之后他又对一例分期为T3N1M0的患者进行了腹腔镜淋巴结清扫术，术中因粘连严重而转为开放手术。2006年Tobias-Machado等对一例患者进行双侧腹股沟淋巴结清扫术，左侧采用开放手术，右侧采用腹腔镜手术，两侧手术均顺利完成，术后左侧出现皮缘坏死，而右侧则无相关手术并发症。2008年Tobias-Machado等又对20例腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术和10例开放腹股沟淋巴结清扫术进行了比较，结果显示腹腔镜腹股沟淋巴结清扫能够有效降低并发症发生率，缩短患者住院时间，并且两组患者在随后的平均31.9个月的随访中均未出现肿瘤复发，腹腔镜手术控瘤效果也值得肯定。2010年有学者旧1对67例112侧腹股沟淋巴结清扫的患者进行总结分析，术后并发症发生率12%～25%，主要是皮下蜂窝织炎、血肿和囊肿，并没有皮肤坏死等严重并发症。2013年Romanelli等对20例患者进行腹股沟淋巴结清扫术，13例行双侧腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫，7例一侧行腹腔镜腹股沟区淋巴结清扫术，另一侧行开放手术。腹腔镜组每侧平均手术时间为119min，清扫淋巴结数量为8枚，淋巴结阳性率为30.3%，平均住院天数为5d，11例出现术后并发症，包括9例淋巴囊肿，2例蜂窝织炎，未出现皮肤坏死等并发症。 随着腹腔镜手术技术的成熟，越来越多的国家的医生开始引用腹腔镜技术进行腹股沟淋巴结清扫，已经被证实是一种安全、有效的手术技术，相对于开放手术，具有出血量少、皮瓣坏死率低、伤口感染率低等优点。我国腹腔镜行淋巴结清扫术起步较晚，最早多为个案报道，但近年来随着手术技术的提高越来越多的国内医生开始尝试腹腔镜清扫淋巴结。2013年张大宏等对23例阴茎癌患者行腹股沟淋巴结清扫术，其中10例行腹腔镜手术，13例行开放手术，通过对两组术中、术后数据分析发现，与开放手术组相比腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、引流管拔除时间、住院时间均要明显缩短。邱剑光等在原先手术方式的基础上又采用了单孔腹腔镜技术进行腹股沟浅组淋巴结清扫，平均手术时间为142.5min，平均出血量为31.6ml，在术后1～6个月的随访中未见复发和下肢淋巴水肿。 我们根据文献对19例患者进行腹股沟淋巴结清扫术，所有患者术前均未行腹股沟淋巴结活检明确病理。19例患者中，9例进行腹股沟淋巴结（浅组+深组）清扫+盆腔淋巴结清扫术，其中腹腔镜组有2例，开放组有7例。目前盆腔淋巴结清扫的手术指征仍有争议，我院主要根据术前CT或MRI检查是否存在盆腔淋巴结肿大或者在清扫腹股沟深组淋巴结的过程中若发现2个及以上淋巴结肿大或者克氏淋巴结肿大的情况，均进行盆腔淋巴结清扫术。我们将两种不同术式术中、术后一般资料进行了比较，认为腹腔镜在控制术中出血量、减少术后并发症、缩短伤口愈合时间等方面具备一定的优势，与国内外相关报道基本一致。我们认为主要是因为：①腹腔镜能够有效地减少手术切口长度，减少伤口愈合时间；②因为腹腔镜的放大效果，手术过程中解剖更加清晰，可减少血管损伤等的发生率；③腹腔镜术后皮肤张力更小，有助于伤口的愈合。但是由于腔镜清扫淋巴结均是在股三角顶点2cm处建立套管，置入观察镜，并且所有套管操作均建立在大腿，因此在清扫盆腔淋巴结的过程中，需要打断腹股沟韧带进入腹膜外，操作者的双手需要将腹腔镜器械向下大幅度下压才能完成对盆腔淋巴结的清扫，造成操作的不适和对髂血管主干部位淋巴结清扫的不彻底。下一步我们将尝试将套管通道置入下腹部经腹或者腹膜外途径完成盆腔淋巴结清扫术。 腹腔镜淋巴结清扫术是一种安全、有效的手术方式，与传统开放手术相比，在清扫范围、控制肿瘤进展、手术时间方面效果相当，而且还具有减少术中出血量、减少术后并发症、缩短住院时间等优点，可以作为安全有效的手术方式，但目前研究例数相对较少，随访时间较短，而且对临床分期较晚，尤其是TxN2Mx或肿瘤侵犯引起腹股沟区皮肤破损者我们首选开放手术，因为此类患者通常局部组织粘连严重，影响气腹通道和空间的建立，但此类选择性的偏倚有可能影响研究结果的准确性。因此，下一步我们还需要对研究资料进行进一步的收集和完善，以得到更加准确的数据。