肿瘤外科

1.抗疫与抗癌并重 乳腺癌患者面临抗癌和抗疫的双重困难。新型冠状病毒传染力强，在人群聚集的医院就诊，容易发生群体性交叉感染。乳腺癌患者一旦感染新冠病毒，病毒感染对生命威胁可能比肿瘤本身还要大。 乳腺癌患者做好戴口罩、勤洗手、勤通风、避免人群聚集等个人防护措施是非常必要的。若不幸感染，应该立刻去定点医院就诊，积极治疗新冠病毒肺炎，停止抗肿瘤治疗，如果是轻症感染，则正在接受内分泌治疗的患者在征得医生同意后，可以继续维持单药内分泌治疗。新冠病毒肺炎这种急性病对健康影响更严重，乳腺癌是病情进展相对较慢的肿瘤，大多数抗肿瘤治疗手段推迟几周，并不会影响总体的治疗疗效。 2.就近治疗 肿瘤患者是免疫功能较差的人群，由于癌细胞对人体的长期消耗，以及抗肿瘤治疗造成的骨髓抑制、白细胞减低和低蛋白血症等副作用，肿瘤患者感染病毒的风险更是增高。因此，建议患者就近抗肿瘤治疗，以避免长途旅行造成的疲劳以及交叉感染风险。 建议按照前期的治疗方案在当地医院继续治疗，患者没必要非往大医院跑，在基层医院即可得到有效治疗。很多医生都开通了线上诊疗，患者也可以通过远程方式与自己原来的医生保持沟通。 3.疫情期间，需要化疗的患者怎么办？ 对于拟行化疗的患者，医生应详细评估患者的化疗风险；对于适合化疗的患者，建议在当地医院化疗。 体力评分较差、年龄大或既往化疗出现严重不良反应的患者，医生和患者应沟通能否推迟化疗，或根据病情，适度减少化疗药物剂量和/或延长化疗周期；对于术后辅助化疗、预后良好或肿瘤缓解期进行化疗的患者，确保不影响预后的前提下适度延后化疗时间，以避免化疗造成骨髓抑制、肝肾功能损害和免疫力下降等副作用，从而减少感染机会。 在给药途径方面，考虑更换为口服化疗药物，实现居家治疗，特别是姑息治疗阶段的患者。 4.HER2阳性乳腺癌患者的靶向治疗 辅助靶向治疗的疗程为12个月，被迫延期2～4周对总体疗效影响不大。HER2阳性复发转移乳腺癌的一线治疗，尽可能维持指南推荐的方案治疗；已完成4～6个周期联合治疗有效的患者，根据每个患者的具体情况，在征得主管医生同意后，可以考虑停用化疗，保留靶向药物作为维持治疗。 疫情防控期间，治疗药物用完了怎么办？疫情期间，国家医保局实施“长处方”报销政策，支持医疗机构根据患者的实际情况，合理增加单次处方用药量，原来是可处方一个月，通过“长处方”可一次购足2个月的用药量。如果担心医院交叉感染，建议可通过所在城市的肿瘤药物零售药房购药。 5.接受内分泌治疗的患者，OFS药物选择长效剂型 接受内分泌治疗的激素受体（HR）阳性乳腺癌患者，疫情期间尽量开“长处方”在家坚持治疗。如病情发生变化，建议患者就近门诊检查，患者通过远程方式将检查结果发给医生，医生根据检查结果进行病情评估。 复发风险是中危和高危的HR阳性早期乳腺癌绝经前患者，指南建议辅助内分泌治疗加用卵巢功能抑制（OFS），需要OFS治疗的患者一般需要去医院注射，医院属于人群密集的公共区域，使用OFS长效剂型，有助于减少去医院注射的频次，从而减少交叉感染的风险。 国内可用的OFS药物有GnRHa 3月剂型和1月剂型，亮丙瑞林的3月剂型是目前我国唯一获得乳腺癌适应症的3月长效GnRHa。1月剂型和3月剂型在降低激素水平、疗效和副作用方面相似。在疫情防控的特殊时期，推荐使用亮丙瑞林 11.25mg 等3月剂型，降低就诊次数，避免不必要感染。 6.乳腺癌患者的复查 复查提倡网络会诊，建议在门诊复查，或当地医院就近复查；复查过程中尽量简化复查程序及手段，减少可做可不做的检查项目，减少患者的在院时间。 对于常规复查患者，建议在不影响疾病预后的前提下，可延缓复查。例如术后辅助内分泌治疗的患者在病情稳定的情况下，没有必要3~4个月复查一次，疫情时期可以考虑6个月复查一次，术后5年以上的患者1年复查一次；复发转移的乳腺癌患者可根据病情和医嘱安排复查的时间，例如单纯骨转移患者接受内分泌治疗，如果情况良好，3~4个月或6个月复查也可。 总之，疫情期间，医生更加需要加强患者全程管理，合理安排患者的诊治，及时处理不良反应，帮助患者做到疫情防控和疾病治疗两不误。

作者：贾小波 2017-08-02 甲状腺手术患者药吃得好不好，关乎术后甲状腺功能的快速恢复，直接影响病人术后恢复。在指导患者术后用药的过程中，会遇到各种提问，比如： 手术不是挺成功吗，为什么还要吃药治疗？ 我切除的是右侧甲状腺，你为什么偏偏要给吃左甲状腺素片？ 你说这药吃多了导致甲亢，吃少了又会加减，那我到底该怎么吃呢？ 回答得不清楚或令患者不十分信服的话，很可能导致患者不遵嘱服药、私下随意停药，最终影响治疗效果。 出现这种问题，不能单单埋怨患者不听话，医生也要反思：自己解答后患者所认为的是否与你想让他认为的内容一致（有点拗口，请多读两遍体会）。 当两者在某领域的知识水平差距越大，这种准确无误地沟通传递信息的难度越高。来看下优秀的医生是如何解决这一问题的。 开聊前提 开聊之前，首先要说明两个问题。 1. 本文提到的甲状腺部分切除是指因甲状腺良性疾病如甲亢、甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿等切除甲状腺一叶或一叶加另一叶部分，而剩余部分有功能甲状腺残叶； 2. 甲状腺全切除是指因甲状腺良性疾病或甲状腺恶性肿瘤（文中特指分化型甲状腺癌，90% 以上的甲状腺性肿瘤都是此种类型）而切除全部甲状腺组织。 问题一：为什么术后要吃甲状腺素片？ 谈到这个话题，首先我们要了解甲状腺到底是干什么的。 我们知道甲状腺的人体最大的内分泌腺，它的主要功能就是合成、贮存和分泌甲状腺激素。而甲状腺激素的主要功能包括： 促进生长发育，对儿童期脑和骨的生长发育及成熟尤为重要；促进新陈代谢和产热，对糖、脂肪和蛋白质的合成和分解都有促进作用；促进神经系统的分化和成熟。 所以，我们在切除甲状腺后，要吃药来替代或者补充丧失的甲状腺功能。对于甲状腺全切除的病人要坚持终身服药，对于甲状腺部分切除的，要至少服药 6 个月到 2 年，待甲功正常、残余甲状腺功能代偿后尝试停药。 甲状腺激素包括甲状腺素又称四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，与体内的甲状腺球蛋白结合（TBG），贮存在甲状腺的滤泡中。 甲状腺激素要发挥功能，就要释放到血液中，其中 T3 的含量是 T4 的 1/10，但是它的生理活性却是 T4 的 5 倍左右，而且 T4 会在肝脏和肾脏中经过脱碘转变为 T3。简单点说就是 T3 含量少，但活性高，代谢快，发挥主要作用；T4 活性低，但含量高，代谢慢，起到补充作用。 所以，我们补充甲状腺激素通常吃的是甲状腺素片，补充的是 T4，药物在进入人体吸收后再转变为 T3 发挥功能。 但仍有少数患者对 T4 反应欠佳，此时就需要服用干甲状腺片（T4 +T3）、T3 等药物。 问题二：为什么偏偏是左甲状腺素片？（有没有右甲状腺素片？） 左甲状腺片，又叫左旋甲状腺素钠片，商品名就是我们通常所说的优甲乐、雷替斯又或者加衡等等。它的主要成分化学名称为 4-氧-(4-羟基-3，5-二碘苯基)-3，5-二碘-L-酪氨酸钠，说人话就是左旋甲状腺素钠（L-T4），我们说的「左」就是「左旋」的意思。 那为什么偏偏是「左」，而不是「右」，又或者「中」呢？ 要说明这个问题，我们首先要解释一个化学概念——「手性分子」，它指的是化学中结构上镜像对称而又不能完全重合的分子。手性分子之间的分子式完全相同，物理性质相同，化学性质却可能有很大差异，两者之间在药力、毒性等方面往往存在差别，有的甚至作用相反。 打个比方，就像我们的左手和右手。虽然都是手，但还是有左撇子和右撇子之分。 而科学研究发现除了少数动物或昆虫的特定器官内含有少量的右旋氨基酸之外，组成地球生命体的几乎都是左旋氨基酸，而没有右旋氨基酸！ 人体是由左旋氨基酸组成的生命体，它不能很好地代谢右旋分子，所以服用含有右旋分子的药物往往就会成为负担，甚至造成对生命体的损害。 所以我们往往看到很多药物的成分中通常都带有「左」字，比如左氧氟沙星、左炔诺孕酮、左甲状腺素钠。。。。。。 那是不是还有右甲状腺素钠？是不是右旋分子都不能服用呢？ 答案是还真有右甲状腺素钠片，而且还真的可以服用，不过它主要用于治疗高脂蛋白血症。同理还有右旋糖酐等等，是不是很有意思。 问题三：术后要怎么吃左甲状腺素片？ 当经你讲解，患者彻底明白了上面两个问题，那么，他必然做好了认真遵嘱吃药的准备。此时，到了真正显示你的专业水准的时候了，一定要交代清楚了。 对于甲状腺术后的病人，L-T4 的剂量要根据患者的体重、年龄、血清促甲状腺素（TSH）水平以及临床症状等情况综合考虑来确定最佳的个体化剂量，并根据病情变化遵医嘱调整。 一般来说，建议术后尽早开始服药， L-T4 完全替代剂量约为 1.6 ug/kg。血清 TSH 水平是调节药物剂量的主要参考标尺，起始治疗 4-6 周后，复查甲功根据 TSH 增减剂量。之后每 4-6 周循环复查，调整剂量，直至 TSH 达标后维持剂量，可降至 4～6 个月复查一次。 1. 因甲状腺良性疾病手术患者，建议将 TSH 稳定在 0.5-3.5mU/L。 （1）对于甲状腺部分切除患者，起始日推荐剂量为 25-50ug，至少服药 6 个月到 2 年； （2）对于甲状腺全切除患者，推荐起始使用完全替代剂量，需终身服药。 2. 因甲状腺恶性肿瘤行甲状腺全切除患者，需要 TSH 抑制治疗，并终身服药。 TSH 抑制治疗的目标是： （1）复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L； （2）复发与进展危险度低的患者，推荐 将 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 同时，对于术后需进行 I131 治疗的此类病人，在治疗前要停药 2～3 周，治疗后 2～3 天恢复用药。 附录 1.之前普外频道推出了一篇咨询文章，感兴趣的医生可点击标题看看 Elfenbein 医学博士的这项研究结果，文章发表在 The American College of Surgeons 杂志上：一表读懂 | 甲状腺切除后 左甲状腺素片该怎么吃？>> 2.吃左甲状腺素片的注意事项 （1）建议规律用药，每天起床后，在早餐前半小时，一次性口服一天的剂量。如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。 （2）由于药物半衰期很长，对于少数依从性较差的患者也可以考虑每周一次口服一周剂量，或者每周服药两次、每次一半周剂量。 （3）为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时。 （4）老年人、冠心病患者等人群的起始剂量应遵医嘱酌情降低，同时复查频率要适度提高。 （5）需要 TSH 抑制治疗的病人，尤其是老人和绝经期妇女，要警惕心律失常、骨质疏松以及甲状腺毒症等相关表现。 本文首发于丁香园旗下微信公众号普外时间，更多原创内容，尽在普外时间。 编辑：程培训 来源：丁香园

乳腺囊性增生到乳腺癌，究竟有多远？ 2017-07-05 医学界肿瘤频道 囊性增生是如何一步步沦为乳腺癌的？ 作者丨张雨雨 来源丨医学界肿瘤频道 乳腺囊性增生病是以乳腺小叶小导管及末端导管高度扩张形成的囊肿为特征，伴有乳腺结构不良病变的疾病。又称为慢性囊性乳腺病、囊肿性脱皮性乳腺增生病、纤维囊性乳腺病等。与单纯性乳腺增生相比较，该病乳腺增生与不典型增生共存，存在恶变的危险。 国内资料一般认为本病有五种基本改变, 即囊肿形成、导管上皮增生、中小导管乳头状瘤病、腺管性腺病(盲管性腺病)、上皮细胞大汗腺化生。只要找到其中3 种或主要病变中的2种, 即可诊断为乳腺囊性增生病。上述病变包括上皮的非典型增生的出现, 而且可伴发乳腺各种腺病及间质纤维化和纤维腺瘤形成倾向。 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，在妇女仅次于子宫癌，它的发病常与遗传有关，以及40—60岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高。 为何囊性增生会变成乳腺癌？ 在详细了解乳腺囊性增生病和乳腺癌的关系前，我们先来了解两个病例。 病例一：王某某，女，45岁，发现双乳肿块5年，患者曾于2年前第一次到我院就诊，当时完善乳腺钼靶及乳腺彩超均考虑乳腺囊性增生病，后行穿刺活检，病检符合乳腺囊性增生病，医生建议手术切除肿块，但患者拒绝，之后一直未复诊，半月前无明显诱因出现左侧乳房持续胀痛，到我院门诊复查乳腺彩超，提示左乳外上象限占位性病变，右乳囊性增生。之后进一步行穿刺活检，考虑乳腺癌，遂行左乳改良根治术，术后病检是左乳浸润性导管癌。 病例二：孙某，女，38岁，8年前在外院确诊为乳腺小叶增生，未做特殊治疗，发现右乳肿块伴乳头溢液1月入院，乳腺彩超及钼靶提示右乳内下象限占位性肿块，考虑乳腺癌可能性大，医生建议手术治疗，术中快速病检证实为乳腺癌，遂行乳腺癌根治术。 研究发现，乳腺囊性增生的临床症状和体征有时与乳癌相混。那么，乳腺囊性增生为什么会转变成乳腺癌呢？ 第一，乳腺囊性增生病的发生与女性激素关系密切, 而乳腺癌与性激素的密切相关性也早已明确, 例如妊娠哺乳期乳腺癌进展迅速；卵巢去势可减弱乳腺癌的生长势能；以及动物实验雌激素可诱发乳腺上皮增殖等, 均支持这一观点。理论上, 乳腺癌与囊性增生病具有同一种重要的致病因子。 第二，近年对乳腺囊性增生病的研究已深入到分子生物学水平，研究发现，乳腺囊性增生与乳腺癌在ras，c-myc，c-erbB2癌基因和抗癌基因P58表达、细胞核DNA含量、细胞超微结构等方面均有相关的内在联系。 第三，流行病学调查发现 ①切除的乳腺癌标本经常可见到纤维囊性乳腺病的变化, 而且这种上皮的增生程度比没有癌的一般人群严重； ②回顾性研究,将浸润性乳腺癌患者从前取过的活检标本重新检查, 发现其上皮呈旺盛的增生甚至非典型增生, 而不是一般的增生形式； ③在不同的人群, 其乳腺癌的发生率与乳腺良性增生性疾病的发生率呈平行关系, 具有乳癌家族史的人群, 其良性增生的发生率亦高。 乳腺囊性增生到乳腺癌，究竟有多远？ 有乳腺囊性增生病的妇女发生乳腺癌的危险性是一般妇女的2-4 倍, 10年随访乳腺癌发生率约5%, 从活检病理证实至发现乳腺癌平均间隔10 年, 而临床也发现囊性增生病高发年龄比乳腺癌早约10 年。 综合大量前瞻性研究结果, 支持“ 乳腺囊性增生病多在30 岁左右发病, 40 岁左右可有肿瘤趋向, 50岁左右可进展为癌”的观点。 虽然乳腺囊性增生病可能发展为乳腺癌，但是大家也不要过于担心，因为研究发现，乳腺癌的发病其实是多因素的共同作用，比如，家族遗传，月经初潮早(55岁)；未婚，未育，晚育，未哺乳；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素；绝经后肥胖；长期过量抽烟，酗酒，假体植入等这些都与乳腺癌密切相关。 如何避免乳腺囊性增生病转变为乳腺癌？ （1）乳腺囊性增生病的女性所以应控制体重在标准范围，而控制体重的科学方式是坚持运动和合理的膳食结构。每周坚持运动3-5天，每天20-30分钟，以低强度有氧运动为主，多进食新鲜蔬菜水果，不吃霉变食物，不吃腌、熏、烤制品，低脂饮食。 （2）抽烟及酗酒是乳腺癌的危险因素，因此应该戒烟，同时尽量避免吸入二手烟，戒酒。 （3）有乳腺囊性增生病的女性，应该注意自我检查，建议每月1次。方法为脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子。 ①自己观察两侧乳房大小是否对称，乳头是否居中、有无内陷、抬高及指向改变。观察有无乳头溢液。观察乳房皮肤有无红肿、糜烂及桔皮样改变。 ② 乳房触诊要按照一定的顺序进行，一般先外上、外下象限, 后内上、内下象限，最后乳头及乳晕。用左手触摸右乳， 用右手触摸左乳，乳房触摸完毕后还要触摸腋窝淋巴结和锁骨上下淋巴结。触诊的手法也很重要， 检查时，手指并拢，以指腹按压各个部位，且勿抓捏乳房。乳腺增生和良性肿瘤一般活动性好, 质韧或硬, 圆形或卵圆形。恶性肿瘤肿块常不规则，边界不清，因易与周围组织粘连故活动度差或固定不活动、质地不均，多为周围软或韧、中心坚硬突起。 （4）保持乐观的精神状态, 避免长期劳累、精神紧张、过度悲伤等不良情绪,以免引起内分泌功能紊乱导致雌激素分泌异常；提倡母乳喂养, 尽量不用口服避孕药和激素类药物。 （5）对于发现乳腺囊性增生病的女性，应避免隆胸，建议每半年复查1次乳腺彩超或每2年查1次钼靶，现在很多医院都有开设了专门的乳腺外科门诊，可以咨询专业医生，对于恶变风险较高的乳腺囊性增生病，可以手术切除干预。