脊柱骨科

颈椎病是由于颈椎间盘退行性病变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，是脊椎病的一种。 颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型，临床常表现为颈、肩臂、肩胛、上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。但随着生活方式的改变和积极预防保健的不足，近年来在青少年中亦不罕见。

患者通过术前准备应达到在心理上消除对手术的顾虑和惧怕，树立战胜疾病的信心；在生理上排除各种不利于手术的因素，增强对手术的耐受性。（一）一 般 准 备1. 所有拟进行手术的患者，除了有关脊柱方面的检查以外，术前都必须进行全面系统的查体和必要的实验室检查及特殊检查。包括血常规、大小便常规、出血时间、凝血时间、血糖、尿糖、电解质、肝功能、肾功能、胸部照片、心电图。脊柱畸形患者检查肺功能。常规做肝、胆、胰、脾、双肾的B超检查。了解各重要脏器功能及有无潜在病患。根据需要进行其他必要的检查如先天性脊柱侧凸的Stagnara特殊体位X线摄片、CT、MRI、同位素扫描等。脊柱结核应做椎旁、双侧腰大肌及髂窝的B超检查。2. 向患者及家属交待病情应详尽一些，说明手术的目的和大致程序，提出要求患者配合的事项和手术前、后应注意的问题，可能取得的治疗效果，手术的危险性，手术中可能发生的意外情况及手术后可能遗留的问题。以便取得病人及家属理解，但需避免不良刺激，并签署手术同意书。3. 在手术前一日，患者应清洁全身，可能时进行淋浴。骶尾部手术的患者，应常规作清洁灌肠。抽血标本送血库配血，备手术中使用。通知手术室和麻醉科进行手术准备。对情绪过度紧张的患者，入睡前给予适当镇静药，如口服舒乐安定2mg，保证患者有良好休息。晚10时以后，开始禁食禁饮。4. 脊柱手术是高度要求防止感染的手术，术前1天和术前30分钟需要全身性预防性抗生素应用。若为脊柱结核则需正规、严格的抗结核治疗两周，再行手术治疗。5. 手术当日晨，患者解尽大便和小便。估计手术时间超过6小时者，安置保留尿管，防止术中膀胱过度充盈。术前30分钟，按麻醉医嘱给予术前用药。进入手术室前，取下义齿、手表、耳环等物，妥为保管。将病历、各种照片、术中用的抗生素等物品随患者带入手术室。 （二）术 前 训 练术前训练目的是使患者更好地适应术后情况和减少术后并发症的发生。1. 大便、小便训练 脊柱手术后一般不能早期下床，而患者多不习惯在卧位解大便和小便。因此，术后常发生小便困难，膀胱过度充盈，迫使医师采用导尿措施，增加患者的痛苦和发生尿路感染的机会。大便困难可引起术后腹胀、便秘。所以，在术前两日内患者应学会在卧位大便和小便。2. 呼吸训练 可以明显减少术后呼吸道并发症的发生。需练习卧位作深呼吸和有效的咳嗽。在进行深呼吸训练时，应使患者体会到分别使用肋间肌和膈肌进行最大吸气时的感觉和两者共同使用时的感觉。这样，术后患者可以使用能尽量减小伤口疼痛的呼吸肌力量作到充分深呼吸。有效的咳嗽，应该是呼吸肌突然收缩，气流在呼吸道内迅速通过，达到排出分泌物的目的。训练的关键在于使患者克服喉头发声的“假咳”，这可以通过咳嗽时的声音鉴别。必要时可以通过按压胸骨上窝处的气管刺激患者咳嗽。对拟行颈椎前路手术的患者应每天3～4次向左、右推动喉管并维持数秒钟进行训练，以减少术后喉头不适的反应。3．肢体活动训练 适当的肢体活动，在术前可以增加机体代谢，改善心肺功能，提高手术耐受性。术后促进血液循环，避免深静脉血栓形成。还能增强患者康复的信心。因此，应指导患者在床上进行四肢活动功能锻炼。术中需要进行“唤醒试验”的患者，教会其按医嘱进行握拳及足趾伸屈活动。4. 手术卧姿的训练 脊柱后路手术需俯卧进行时，术前应训练患者逐步延长俯卧时间，直到能支持2小时以上状态。医师在术前应判断患者在俯卧中是否舒适，有无呼吸障碍。如果手术在局麻下进行，这种训练更为必要。（三）局 部 准 备脊柱手术以后，伤口感染常导致严重后果。这是由于脊柱手术多要暴露椎管，甚至切开硬脊膜，感染可扩散到中枢神经系统。各种脊柱内固定器均为异物，一旦伤口感染则不易控制，而内固定器又不能轻易拆除，使处理十分棘手。因此必须强调局部皮肤准备的质量。1．常规备皮 卧床时间不久，皮肤无破损者，术前1日剃净手术消毒区域皮肤的汗毛和毛发，用肥皂水轻柔刷洗3次，拭干后用75%酒精涂擦1分钟，用无菌巾包扎。手术当日晨，再次检查皮肤准备情况，如有遗漏应补充备皮。用75%酒精擦手术区皮肤l次，再用无菌巾包扎送入手术室。在剃除毛发时，如有皮肤划伤，用碘酒消毒，无菌纱布覆盖。2．皮肤问题处理 卧床时间较久，尤其经过颅骨牵引或睡过石膏床的患者，局部准备应从术前3天开始。因其皮肤表面常有痂皮形成且与汗毛紧密粘连。如在手术前日才强行除去，可在皮肤上遗留较多小创面，增加术后感染机会。宜用温热肥皂水，轻轻擦洗；或用液体石蜡浸透痂皮，再逐渐剥去。在剃除毛发时应十分轻柔和仔细，以免损伤皮肤。手术区皮肤有脓点或皮肤损伤后结痂未脱落及痂下有分泌物的患者，不应进行脊柱择期手术。手术区皮肤有损伤，而又必须紧急手术的情况下，如开放性脊柱损伤，则按清创术处理。抗生素的使用不能代替皮肤准备和无菌操作，也不能提高因手术创伤而降低了的组织抵抗力。（四）特殊情况处理脊柱手术患者，合并存在需特殊处理的情况，以截瘫和内科情况较多见。本文仅提一些要点，以引起外科医师的重视。1．截瘫患者处理 截瘫患者长期卧床，心理负担重，活动少，食欲差，加上胃肠道功能紊乱，导致营养物的摄取和吸收不足，常发生营养不良，全身情况较差，术前应鼓励患者进食，并多吃新鲜水果。必要时，可采用管饲或静脉高营养，尽可能改善营养状况，使患者在术后能顺利度过负氮平衡期，保证创面愈合，减少术后并发症发生。水、电解质、酸碱失衡的情况，必须在手术前完全纠正。合并褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染等并发症的患者，应在术前积极处理（参见术后并发症防治有关内容）。2．糖尿病患者处理 在麻醉、手术影响下，糖尿病患者代谢紊乱相应增加，可加重糖尿病，造成低血糖、水及电解质紊乱，严重时发生酮血症，术后恢复困难。糖尿病患者白细胞吞噬功能下降，细菌更易在机体内繁殖，容易发生术后感染，而且不易控制。因此，糖尿病患者术前应与内科医师共同制定治疗方案，包括饮食控制，降糖药物特别是胰岛素的使用。最好将血糖控制在8mmol/L以内水平。只要采取适当措施，中度以下的糖尿病患者手术并无特殊危险性。3．高血压患者处理 由于这类患者血管调节功能差，麻醉时容易发生血压波动。在手术过程中。创面出血多，易导致过量失血。术后可能发生反跳性高血压，增加了手术危险性。在术前准备阶段应将舒张压控制在90mmHg以内，至少不超过100 mmHg。轻度高血压，术前2周可停用降压药。严重高血压患者，应一直用药至于术前。对高血压引起的心、肾、脑等脏器功能损害，应作相应处理。手术中加强监测，安全完成手术。4．呼吸系统疾病患者处理 严重脊柱畸形或高位截瘫的患者，常伴有呼吸功能不全和呼吸道感染，增加手术危险性和术后并发症发生，这类患者术前应作肺功能测定，判断手术安全程度。加强呼吸功能锻炼，至少忌烟2周以上，并选用有效抗生素、祛痰剂、支气管解痉剂。全麻时，不宜采用吸入麻醉药，减少对呼吸道粘膜刺激。鼓励病人咳痰，若痰液粘稠不易咳出，可每日做两次雾化吸入，以稀释痰液、消炎，便于咳出。合并内科疾患的情况经常会遇到，作为外科医师最重要的是不要只想到手术，对存在的问题视而不见。应经常想到患者的全身情况。有内科问题需治疗时，请内科医师会诊，协助处理。-------------------摘至脊柱外科手术学 第三版 主编：饶书城 宋跃明

手术治疗主要适用于以下六种情况①当保守治疗失败，应该考虑手术。②最适合手术的患者是单侧腿痛或疼痛主要集中在一侧的患者，其疼痛放射至膝关节以下，症状持续6周以上，经休息、抗炎治疗或硬膜外激素治疗缓解，但保守治疗至少6-8周后，症状又复发至最初的严重程度。③出现马尾综合征伴有明显神经功能损害，特别是大、小便功能障碍时，必须急诊手术。④伴有间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，非手术疗法一般不能奏效，应尽早手术。⑤合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱或腰椎不稳者，应该手术摘除突出的椎间盘组织，同时行腰椎融合术。⑥手术治疗腰椎间盘突出症，主要目的是解除腰腿痛症状，而主要表现为腰痛的患者术后主要的痛苦可能不能消除，这类患者应慎重选择。