麻醉手术疼痛中心

胰腺癌（胃癌胆管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治疗杜立宏主任医师 鞍山市中心医院麻醉疼痛手术中心胰腺癌号称癌中之王，除了病情进展比较迅速难以控制之外，难以忍受的疼痛更是让患者始终处于痛苦之中，进食睡眠都受到严重干扰，在痛苦中离开世界。为什么胰腺癌会不同于其它腹腔器官，出现这么严重的疼痛呢？胰腺没有背膜，后方就是腹腔神经丛，胰腺的早期肿大水肿等就可造成严重的神经卡压所以胰腺病变最早的表现就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于剑突下、上腹深处的疼痛，初期多是在夜间疼痛比较明显，随着病情进展，逐渐扩散到上腹及相应的后背呈环状区域的疼痛，患者常常蜷曲身体，以缓解疼痛，进食后有加重 ，最终是24小时处于严重疼痛状态。疾病的终末期则是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治疗：1、药物治疗:非甾体抗炎药+神经调节药物+强阿片类药物。还要根据具体情况合并控制便秘、恶心呕吐改善食欲等药物。2、内脏神经毁损:内脏神经毁损治疗胰腺癌疼痛非常具有特异性，大部分患者治疗效果满意，晚期疼痛扩展至脐周及盆腔需要加做肠系膜下丛和上腹下丛毁损。80%患者经积极的神经毁损治疗可以缓解大部分疼痛，配合少量镇痛药物即可处于相对舒适状态。3、鞘内输注系统植入：有个别患者经上述治疗仍然处于严重疼痛状态，可以在蛛网膜下腔植入导管，持续给予阿片类药物，因药物直达中枢神经的阿片受体，用药量仅为口服剂量的1/300即可。降低了机体内阿片药物浓度，极大的减轻了阿片类药物不良反应并且镇痛效果比较确切。4、上述治疗同样适用于胆管癌、胃癌等腹部肿瘤。避免胰腺癌治疗误区1、认为单一方法可以治疗疼痛，片面依赖药物或者对神经毁损寄予厚望，希望完全不需额外镇痛药物，两者都是走入了误区，严重影响患者的生活质量。2、拖延疼痛治疗，总是想等到疼痛难以忍受或者严重干扰生活时才考虑神经毁损治疗，殊不知，内脏神经毁损在胰腺癌患者只有很短的一个治疗窗口期，晚期常常出现腹水、胆道梗阻、肠道细菌异位、椎体前淋巴结增大包绕内脏神经使患者错过神经毁损的最佳时机或者影响疼痛治疗效果。所以疼痛专科的建议是出现疼痛即可疼痛科就诊，使神经毁损的治疗效果最大化。总之，胰腺癌疼痛的治疗需要多种形式结合、尽早治疗。腹腔神经丛毁损过程简介很多患者听到要进手术室进行毁损，总是联想是一个大的开放手术，对治疗过程非常恐惧、对治疗费用也很担心。实际上，这个神经微创手术非常简单易行，患者俯卧在CT手术台，扫描出腹腔神经集中的胸12腰1椎间盘前缘，设计进针入路，避开神经根，用细针在CT引导下通常数分钟即可到达治疗靶点，给予造影剂和局麻药混合液，分析造影剂分布，如果包绕内脏神经并且不向神经根、膈肌、肾包膜等处扩散，即可给予无水酒精毁损神经。整个过程30分钟左右，多数患者注射后疼痛即止。穿刺的损伤和一次肌肉注射相当，皮肤上仅余针孔。术后俯卧3小时以利毁损确切，24小时后可以出院。个别敏感病人会有一两天的低血压。术后常会感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者进食过硬。治疗费用每次治疗总体费用大约6000~7000元左右，各地保险比例不同，自费具体多少无法评价。综合分析，神经毁损后终末期的口服镇痛药物费用大幅度下降。CT或超声引导下穿刺，准确到达治疗靶点，该术式在我科开展近十年，几乎没有副损伤。胰腺癌晚期病例介绍国外权威文献早在2012年就报道过，观察了晚期肺癌患者，早期充分镇痛延长晚癌患者预期寿命，效果优于放化疗组患者。临床上我们也注意到，充分镇痛，患者预期寿命延长，比如高先生，2016年11月诊断为胰腺癌晚期（中国医科大学附属第一医院确诊），已经失去内、外科抗肿瘤治疗价值，经疼痛科给予内脏神经毁损微创治疗后24小时出院，目前口服奥施康定60毫克每天，剂量稳定无增长，镇痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行来医院开药随访，一直保持较高生活质量。子宫内膜癌腹腔淋巴结转移造成腹痛女患，因肿瘤腹腔淋巴结转移压迫神经导致疼痛，曾行放射性粒子植入治疗，肿瘤进展延缓，但是疼痛仍然剧烈，口服奥施康定效果欠佳，长达8个月的时间里饱受疼痛困扰。与患者交流，建议内脏神经毁损。同意后收入院，CT引导经皮穿刺行内脏神经毁损，治疗历时大约20分钟，术毕疼痛缓解80% 。预约治疗可以准备患者血常规化验单、腹部CT影像，患者生活状态短视频等资料。

富血小板血浆技术（简称：PRP）是一项十分成熟的技术，让骨性关节炎患者有了更新、更高效的治疗选择。在欧美被广泛应用，尤其是专业运动员领域，比如：美国著名篮球运动员科比、库里等就接受过这项技术的治疗。我国有近一亿人有骨关节问题，但是传统治疗手法费用昂贵，手术风险又大，因此，PRP技术成了大家首先考虑的治疗方式。

原创生长因子--富血小板血浆（PRP）注射治疗运动损伤生长因子（PRP）应用范围：1、 应用于关节软骨损伤和半月板损伤的修复中，患者注射后关节活动时更加顺畅，不适感明显减轻，对于老年性的骨性关节病患者疼痛治疗相当有效；2、 应用于前交叉韧带、跟腱损伤等，促进损伤韧带及手术重建韧带的“韧带长入、爬行替代和骨腱愈合”过程；3、 应用于足底筋膜炎“跟痛症”的治疗，与“局部封闭治疗”比较效果更明显；4、 应用于肩关节炎（肩峰下、二头肌腱炎等）、创伤性或退变性的关节肿胀和滑膜炎的治疗，可以辅助消肿和止痛；5、应用于椎小关节注射，比如腰椎小关节及关节囊注射，可以治疗非特异性腰背痛及延缓椎体滑脱进展；6、近期有类风湿性关节炎以及强直性脊柱炎患者应用于膝关节和骶髂关节，均取得比较好的疗效，除了疼痛缓解，化验指标血沉和C反应蛋白也在治疗后一个月降至正常范围。查阅文献，国外也有类似报道，PRP治疗对类风湿性关节炎患者有效。2019年4月10日，林**，女，骶髂关节第二次富血小板血浆注射治疗（3周前第一次），此例病人为骶髂关节炎，之前曾多次行骶髂关节激素注射及多种保守治疗，十年间一直处于全身疼痛状态，一次prp骶髂关节注射后，腰背部和骨盆下肢疼痛明显缓解，仅余双肩痛，患者认为prp是她所有治疗中最显效的一个方法。应用于肩、肘、腕、髋、膝、踝，骶髂关节、椎小关节等以及肌腱炎、腱鞘炎的治疗。生长因子（PRP）治疗膝关节疼痛原理示意图治疗后反应：1、治疗后1~7天，注射的关节会有紧缩、发热、发力费劲、疼痛感加重，考虑为修复期反应，通常是损伤重的关节反应也重，此期间，除了避免剧烈运动，可以正常活动。也可以适当冰敷和口服非甾体抗炎药。2、第二周，疼痛开始缓解，目前为止、交叉韧带损伤、半月板损伤、多发膝关节软骨损伤、骶髂关节炎的患者均有改善，有的是步行距离明显延长、有的是静息疼痛明显减轻，双侧病变的患者损伤比较轻的那侧改善明显……3、目前为止，在治疗的几十例病人中，有三例效果欠佳，一例是半年后疼痛复发伴有膝关节水肿，核磁共振显示有膝关节内游离体，关节科专家认为应该进行膝关节镜手术清理膝关节；另外一例是一个强直性脊柱炎患者，双侧骶髂关节和双膝关节注射prp后两周未见疼痛缓解（补充，一个月后腰骶痛缓解，只有双膝寒冷感，疼痛大部分消失，化验指标都已经降到正常，治疗有效）；第三例是股骨头韧带损伤的患者，由于无法在不切开关节的情况下直接注射prp到损伤的韧带中，只能进行髋关节注射，试图使prp作用到韧带周围，但是两次治疗，也没有疼痛缓解。4、有两例术后出现了急性滑膜炎，这两例具有一定的相似之处，都是疼痛在一次和两次治疗后有了缓解，外出购物逛街，突然增加了负重和运动，出现了急性的关节水肿，超声引导下可抽出关节液。一例甚至为血性，不过，紧急处置后疼痛及水肿很快缓解。之后该患者继续完成了共计三次治疗，1年后，2020年7月门诊复诊，双膝活动自如没有任何疼痛感，为预约因增龄带来的退变，又做了一次双膝关节富血小板血浆注射后出院。综上，prp治疗固然有优势，但是，对于一些特殊病人，仍然无法起到期望的疗效，也希望病人能够客观看待这个方法。好在prp来自自身，达不到预期作用，但也不至于像糖皮质激素治疗注射那样还会带来不良反应。总结PRP治疗优势：1、效果确切2、对于目前没有有效手段的软骨损伤也有修复作用3、避免应用激素带来的关节退变加速、避免韧带断裂风险4、启动和加速自身修复作用，避免药物不良反应、避免传染病和免疫反应5、早期应用，或可避免手术，而且青壮年血小板质量好数量足，再生质量更好6、建议3～5次治疗，每年或者隔年巩固治疗一次7、目前有文献报道，PRP注射剂量加倍或者合并玻璃酸钠一起使用效果更好。有意愿可以尝试如有治疗意向，可到疼痛门诊就诊: