鞍山市中医院

日常生活中心脏病猝死事件时有发生，此类疾病更频频垂青中青年人群，特别是知识分子、脑力劳动者、知名企业高层领导，近年来心源性“猝死”事件反复出现在各类新闻报道中。例如５４岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈在运动时猝死；此外麦当劳全球董事长兼ＣＥＯ吉姆·坎塔卢波、相声大师马季、著名小品演员高秀敏、以出演毛泽东而闻名的特型演员古月、著名相声演员侯耀文均因心源性猝死突发而撒手人寰。一、什么是猝死我们日常所说的猝死一般是指心源性猝死，它通常是因为心跳节律发生异常导致的。正常的心跳应该是像钟摆一样有节奏的，但是当心跳节律性被破坏时心脏就会进入“心室颤动”的状态，心脏原本有节奏的有力的收缩舒张运动就变成了无规律的无效颤动，全身血液循环会在数秒钟内停止，而心脏则进入“心脏骤停”状态，大脑功能随之马上停止，人在几分钟内就将死亡。二、心源性猝死的流行病学调查美国每年有30万人发生心脏性猝死，占全部心血管死亡人数的50%以上，而且是20-60岁男性的首位死因。我国流行病学调查资料显示：心脏性猝死的男性年平均发病率为10.5/10万，女性为3.6/10万。中国每年猝死的发病率为54万人，每分钟有1人发生SCA！中国每天将近有1480 SCA 死亡 !相当于每周有22架满员的波音747飞机机毁人亡。三、心源性猝死的临床表现1、猝死发生前：有的没有任何先兆，甚至无冠心病史，部分病人在猝死前数分钟至数天可出现心前区痛并可伴呼吸困难、心悸、疲乏感等，或有心绞痛加重。有些病人有急性心肌梗塞症状。2、猝死发生时：当心脏丧失有效收缩超过10-15秒时，即出现神志不清和抽搐；呼吸迅速减慢，变浅乃至停止，紫绀明显，脉搏摸不到，血压测不到等。有些病人在睡眠中死去，死前可能发出异常鼾声或叫声，也可能无动静。四、心源性猝死的应急处理一旦发现有意识丧失的病人时，要快速的进行识别，如果是心源性猝死应立即实施心肺复苏，为抢救病人赢得宝贵的时机，同时尽快与120急救取得联系。为了提高心源性猝死急救的成功率，每个人都应当学习掌握心肺复苏基本技能。 五、8条“守则”预防心脏性猝死预防心脏性猝死，无外乎做到8条“守则”：1、远离三高（高血压、高血脂、高血糖）。凡是患有三高的人群，一定要及时找专业医生及时治疗，尽快使血压、血脂、血糖达到安全标准。切不可“跟着感觉走” 猝死前可能毫无预兆。2、戒烟限酒。研究表明，吸烟者猝死要比非吸烟者高四倍以上，猝死的发生率还与每天吸烟数成比率。 专家指出，吸烟所以易引起猝死是由于烟雾中的尼古丁、一氧化碳等有害物质易诱发冠状动脉痉挛，从而使心肌缺血缺氧，而致使心肌电生活活动不稳定。同时尼古丁和一氧化碳等又可使心肌室颤的阀值降低而更易引起心室纤颤。另外也可促使血小板凝聚功能亢进而易形成动脉内血栓。这些因素均促使猝死的发生。因此可以认为吸烟是心脏性猝死的重要危险因子，戒烟是预防猝死的重要措施一。过度饮酒尤其醉酒易发室性心动过速和心室颤动，会增加猝死发生的危险性。主张每日限制饮酒或最好不饮白酒，每人每日饮酒量不超过20克。3、规律运动。规律而适宜的运动有助于预防冠心病；但不恰当的剧烈运动，尤其对于有冠心病高危因素的人群来说反而会增大心源性猝死发生的概率。因为剧烈运动过程中和运动后会引发心脏负荷过大，心率改变从而诱发心室颤动甚至发生猝死。魔鬼时间”慎起居。一天24小时中，70％―80％的心脑血管病猝发都在上午4―10时，因而被医学家比喻它是好发心脑血管病的“魔鬼时间”。这期间，服药、饮水要早（醒来时服一次药喝一杯水），锻炼要少（避开这段时间），以免发生危险。4、清淡饮食。过多的饱和脂肪酸和过少的不饱和脂肪酸的摄入均会增加猝死的发病概率。据报道：每周至少吃一次鱼的人猝死发生概率是每月吃不足一次鱼的48%。5、充足睡眠。国外多项研究显示，若长期每天睡眠不足4小时的成年人，其死亡率比每晚能睡七八个小时的人要180%。“健康的体魄来自充足的睡眠。”这是科学家新近提出的观点。所以出现睡眠障碍时一定要及时调整和治疗。午睡小憩，猝发危险减三成。只要有30分钟的午睡，就可使心肌梗塞的发病和死亡危险减少30％。不过，午睡应在餐后半小时进行。6、控制体重。有资料Kg显示，肥胖者BMI猝死率男性高出体重指数普通人群13倍。男性提示体重大于理想体重20%者身高，其人群死亡危险比指数一般人群高25%非暴力；体重大于30%者，BMI其死亡危险BMI比一般人群高42%。同时多脑出血肥胖者栓塞不仅减寿还受到styl猝死kg的威胁。7、预防便秘。便秘会导致血压就会升高，机体的耗氧量增加，很容易诱发脑溢血、心绞痛和心梗而危及生命的猝死。8、学习急救。发生猝死后，有效营救时间非常短暂，仅为7—10分钟！猝死发生后，如果在2—4分钟内没有获得有效的治疗，大脑就会出现不可逆的损害，超过8分钟人就死亡了。当发现有人突然意识丧失而倒地时，应立即使其平卧，拍击其面颊并呼叫，同时用手触摸其颈动脉部位以确定有无搏动，若无反应且没有动脉搏动，就应立刻进行心肺复苏。同时拨打120急救电话。2011最新心肺复苏指南强调尽快实施心脏按压。即使不进行人工呼吸也能起到同样的成功率。千万不要延误心脏按压时间。按压部位:胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间连线的交点。按压深度: 约4-5cm，按压与放松的时间相等按压频率: 大约为每分钟100次两乳头联线的中点。用掌根重叠放在另一手背上使手指脱离胸壁，可采用两手指交叉抬起法。抢救者双臂应绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉4－5cm，压下后即放开，但双手不应离开离开胸壁，使胸骨自行弹回原位，如此反复操作，频率为100次／分钟。若可进行人工呼吸，则按压与通气的比率即30：2。总之对中老年人而言，发生猝死一般都有基础疾病在先。在此基础上的诱发因素，包括精神紧张、情绪激动、过度疲劳、吸烟酗酒熬夜、暴饮暴食等。而诸多青壮年被心脏性猝死“击垮”，主要原因在于工作压力过大，生活方式不健康（如喝酒、抽烟、熬夜、高盐高脂饮食、缺乏锻炼等）。他们或由于忽略了已经存在却无明显心绞痛等症状的早期冠状动脉粥样硬化，“定时炸弹”一旦遇到压力、劳累、情绪波动等诱发因素，就会造成粥样斑块破裂—心肌缺血—致死性心律失常（主要是心室颤动）—猝死的严重后果；或长期精神高度紧张或过度焦虑，不能及时释放压力，不能有效节制情绪变化，同样会引起或加重冠状动脉痉挛，导致心脏性猝死。黄帝内经曾针对养生方面有非常精辟的论述。认为：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，长期疲劳工作容易导致“正气损伤”，与普通人相比，“过度疲劳的人肯定更容易受到外来风寒、暑湿等邪气的侵袭而致病。”在充满竞争和各种诱惑的时代，在内心上应该做到“恬惔虚无、真气从之；精神内守，病安从来？”养身必先养心。在与疾病作斗争的过程中提倡预防为主，“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，而铸锥，不亦晚乎。” 让我们关注健康，从“心”开始，为事业、为家庭、为社会做出我们应有的贡献，活出健康精彩的人生！。

鞍山市中医院 王金梅 （114001） 近二年，我科尝试采用中西医结合的方法治疗充血性心力衰竭，取得良好效果，现总结如下：一、病例与方法：（一）病例：50例病员中年龄最大70岁，最小45岁，男性30例，女性20例。随机分中西医结合组与对照组各25例，其中肺心病心衰各10例，风心病心衰各5例，冠心病心衰各8例，其它各2例。（二）方法：1、 对照组完全采用西医治疗：强心、利尿、扩血管、抑制心室重构，对症治疗等。2、 中西医结合组在使用西医治疗基础上，根据辨证论治，采用中药治疗，临床大致分三型：（1）以气阴亏虚夹瘀为主型：此型多见肺心病，冠心病及甲亢型心脏病心衰。症见：心悸、气短、乏力、动则尤甚，夜间不能平卧，口唇青紫，尿少、肢肿、舌淡红或少苔或无苔，脉细弱无力或结代。方药：生脉散加减： 麦冬20g 生地10g 五味子10g 川芎15g 红花15g 丹参20g 太子参20g 黄芪20g 内金15g 云苓20g上方水煎日一剂，每次200毫升，日二次口服。不能口服汤剂者给予静脉点滴参麦注射液20-40ML/次，日一次。（2）以阳虚血瘀为主型此型多见风心病心衰，也可见于冠心病，扩张性心肌病等。症见：畏寒、肢冷、浮肿、心悸气短，咳嗽、吐白沫痰、纳呆、舌淡有齿痕或苔白腻、或舌有瘀点，脉细涩或结代，治以温阳益气活血利水为原则。方以真武汤加减：制附子10 g 党参20g 黄芪20g 白术15g丹 参20g 桃仁20g 炮姜10g 赤芍10g茯 苓30g 白前15g 内金20g水煎服，日一剂。不能服药者以参附注射液20-40ML/次静点，日一次。（3）以痰瘀交阻或心血瘀阻为主要表现，可见于各类心脏病引起的心衰。症见：心悸、口唇青紫、胸痛、胸闷、舌苔厚腻、脉结代。方以逐瘀化痰相结合为原则：茯苓20g 瓜蒌20g 竹茹10g 黄芩15g赤芍15 g 丹参20g 白术15g 内金15g 可根据兼证加减。二、疗效判定：（一）显效：症状消失，心功能得以纠正。（二）有效：症状大部消失，心功能好转。（三）无效：症状改善不明显，心功能未见纠正或恶化。三、结果：中西医结合组有效率92%，对照组72%，结合组疗效优于对照组（P〈0.05）。疗效比较见下表： 例数 显效 有效 无效中西组 25 10（40%） 13 （56%） 2（0.4%）对照组 25 6 （20%） 12 （52%） 7（24%）四、 讨论：（一）、充血性心力衰竭可继发于各种类型心脏病，如：风心病、冠心病、肺心病、扩张型心肌病、肾脏疾病、高血压等。临床治疗中基本原则是在治疗原发病基础上采用强心、利尿、扩血管、抑制心室重构对症等，但治疗较困难，一些病人在应用强心药、利尿药中可出现洋地黄中毒及离子失衡等问题，我们发现，在采用了中西医结合病例，往往出现良好的疗效。如：1、恢复快，病程缩短。2、离子紊乱容易纠正，这与病员使用中药后食欲恢复快，从而提高机体抗病能力有关。3病情较稳定，不易复发，并发症少。（二）、祖国医学认为充血性心力衰竭属水肿、心悸、胸痹、喘证等范畴，属各种心脏病自然发展的后期转归，在其病程中常见心、肺、肝、脾、肾同病，呈现五脏俱病，气血阴阳失衡，脏腑功能失调的病理变化。治疗中关键之处在于准确辨证，用药及时，整个治疗过程中，始终贯穿活血化瘀于其中，根据不同病机，投以不同方药，或益气养阴，或温阳益气，或祛瘀，或化痰，健脾利水，只有审证准确，用药精确及时，效果才会满意。

病历的筛选它的基础就是病因成人面神经麻痹的病因5个类型特发性（bell）;外伤；感染；肿瘤；神经源性。Bell 1 诊断非常有趣，单侧面神经完全或者不完全性麻痹，在排除了其他病因后考虑此诊断。复发率是10%。糖尿病的患者出现此病的几率是健康人得4.5倍。2目前知道的诱因主要有2个 疲劳及面和耳部受凉。3病机 病毒引起的神经病变。病毒有很多种最多见的是单纯疱疹病毒。这是被血清学的研究所证实的。感染病毒，螺旋体，细菌等ramsay hunt综合征，伴有带状疱疹。一般病情较重。潜伏在面神经感觉神经节内的休眠状态的带状疱疹病毒被激活而引起的。伴有不同程度的蜗神经受累。出现蜗神经和前庭神经的症状。螺旋体 lyme病 崥叮咬后出现病原体侵犯了人体的神经，皮肤，眼，心脏，关节等多个系统的疾病，东北和四川的林区发病较高。中耳炎 结核性的乳突炎 都可以引起面神经的麻痹。肿瘤5%听神经瘤，腮腺瘤，原发性胆脂瘤，颈静脉球肿瘤。神经源性格林巴利综合征 ：继发于某些病毒性疾病如流行性感冒等之后，引发的自身免疫性疾病。脑血管病外伤性颞骨骨折，新生儿产伤。神经干完全断离，断端形成神经瘤，远侧端神经变性，完全失去恢复能力，必须采用手术进行缝合或神经移植综上5种病因中，我们能治疗的就是bell ，感染，格林巴利的后期康复。鉴别诊断区别于我们能治疗的面神经麻痹1 Melkersson- Rosenthal 综合征 简称梅罗综合征临床特点：口唇肿胀 ，面神经麻痹（青春期出现，可先于口唇肿胀），皱襞状舌。2 Lyme 病临床特点： 游走性的红斑 ，流行病区，眼部的表现，心脏的表现（房室传导阻滞），神经系统的表现。3中耳炎和乳突炎4骨折 面神经损伤程度的判断 外伤后面神经麻痹是逐渐加重的还是外伤后同时出现的，逐渐加重的预后较好。 完全性的还是部分性的 5肿瘤 胆脂瘤 临床特点: 耳溢液,可以出现听力减退或者耳鸣。面瘫的症状是逐步加重的。 听神经瘤 临床特点：一侧严重的感音性聋，对语言的分辨率下降，打电话的时候听不清楚。 伴有耳鸣。或者伴有前庭症状。 面神经瘤：鞘瘤和纤维瘤，10:1 特点是进行性面部无力直至完全麻痹。 颈静脉球体瘤 单侧搏动性耳鸣加上耳镜检查异常。6Guillain-barre 综合征 急性炎症性脱髓鞘性神经病 临床特点：瘫痪通常是对称性的，由下向上从双下肢开始向上发展软瘫，面瘫也多是双侧，脑脊液蛋白升高。简单的复习一下面神经的解剖面神经是第7对的颅神经，除运动神经外外，传递副交感神经到舌下腺和下颌下腺，传递舌前3分之2及上颚内脏感觉神经纤维到达脑干的孤束核。一解剖1颅内段 脑桥下部的面神经运动核到内听道之间 （脑桥小脑角肿瘤包括听神经膜瘤和胆脂瘤，颅底的脑膜炎，脑干脑炎，颅底的骨折和出血）。2颞骨内段三段路 两个拐弯 一个神经节 从内耳道到茎乳孔--------颞骨内面神经管。这个骨性的管道内也有狭窄，（内听道直径是0.68毫米），面神经与中间神经和前庭蜗神经一起进入内听道。分为迷路段（岩谷内段），水平段（鼓室段），和垂直段（乳突段）。膝神经节：经鼓索支配舌前2/3味蕾的味觉细胞，经岩大神经支配软腭味蕾的味觉细胞，分布到耳廓皮肤的躯体感觉细胞。 外周神经损伤后1周到几周内可以出现神经元的变性和死亡。岩大神经是面神经的一个分支，一旦岩大神经及膝神经节以上的部位受损，影响泪腺的分泌，引起眼干。鼓索：是面神经离开茎乳孔前发出的最粗分支，经下牙槽神经的内侧加入到舌神经。传递舌前2/3的味觉，含有分泌运动神经纤维，支配舌下腺颌下腺和舌的血管扩张穿出神经纤维。它易由鼓室疾病，特别是外部侵蚀性或蔓延性疾病及鼓膜上部的创伤而损伤。味觉测试酸甜苦咸 一般就是糖和盐，让患者将舌伸出，用沾有糖水和盐水的棉签接触舌左右前2/3或者直接滴在舌面上，检查时舌不能回缩，判断味觉是否左右不同。3颅外段 穿出茎乳孔的面神经主干由运动根及中间神经混合而成运动神经支配表情肌，镫骨肌，二腹肌后腹，茎突舌骨肌。中间神经 副交感神经分泌纤维 内脏感觉神经2部分上束 1颞支2颧支及额支 下束3 颊支4下颌缘支5颈支面部的表情肌与人体的大多数的肌肉不同，皮下没有深筋膜，而是肌肉中许多小的支持带附着于面部骨骼肌并进入皮肤内。（加图53页）定位诊断编辑(1)核性损害常伴外展神经麻痹，脑桥外侧综合征及对侧偏瘫。患侧味觉、泪液和唾液分泌功能正常。(2)小脑脑桥角段损害面瘫伴神经性聋和眩晕，角膜反射、镫骨肌声反射消失，泪液、唾液分泌及味觉试验正常或减退。镫骨肌声反射（acoustic stapedial reflex）：将耳塞探头塞入一侧外耳道内（指示耳），传送刺激信号的耳机戴在对侧耳（刺激耳）。一定强度（阈上70~100dB）的声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩，增加听骨链的鼓膜劲度而出现声顺变化，这种变化可在平衡计上显示并画出反应曲线。这一客观指标可用来鉴别该反射通路上的各种病变。(3)迷路段(包括膝神经节)损害面瘫伴神经性聋，镫骨肌声反射消失;泪液、唾液分泌及味觉功能减退或消失。(4)鼓室段损害伴传导性聋，耳鸣或听觉过敏，镫骨肌声反射消失，味觉和唾液分泌功能减退而泪腺分泌正常。(5)乳突段损害若在镫骨肌支与鼓索神经之间，则只伴有味觉与唾液分泌减退;若在鼓索神经以下，则定位检查结果均正常。(6)茎乳孔外段损害及神经干损伤则所支配的全部表情肌肉麻痹;病理早期 神经水肿，血管受压，小静脉充血，神经纤维髓鞘崩溃，部分轴突消失，小的圆形炎性细胞和淋巴细胞浸润。中晚期 轴突浆呈泡沫状，或者消失，淋巴细胞广泛浸润，神经变细，萎缩，结缔组织增生，神经纤维化。面神经炎的后遗症面肌挛缩 原因是面部的表情肌发生部分的纤维化，或者神经再生后肌肉张力过高所致。联带运动 原因是幼嫩，细小的神经纤维错生，没有完全与存在的神经纤维生长到一起。一般在病后4个月出现。联带运动是由于颧肌发起的，不是口轮匝肌或者眼轮匝肌引起的。其发生率大约25% 神经变性的程度越轻，联带运动的发生率越小。一般用眨眼反射评价联带运动。面肌抽搐 区分是否由面瘫引起，主要是病程上一般出现在面瘫后6个月。非面瘫的面肌痉挛，目前血管压迫学说和面神经核功能紊乱。 血管压迫部位 1脑干出口处（动脉）2 内听道入口附近（静脉）。血管压迫了神经，导致轴突脱髓鞘变。引起面肌痉挛。鳄鱼泪综合征 ( 味觉性泪腺分泌综合征) 临床变现 进餐时患侧的眼睛流泪，（bell麻痹的患者不会出现，病损位置位于膝神经节的远端）本病的病损位置是膝神经节的近端。一般见于亨特综合征。病因：神经纤维的错生引起的，支配下颌下腺和舌下腺的神经纤维与支配泪腺的神经纤维出现了部分的交换，因此当刺激味觉时，泪腺就开始分泌。治疗：药物 1激素消炎抑制炎症反应，减轻面神经的局部水肿，缓解集体对内毒素的反应，增强机体对病历损伤的适应性和抵抗能力。 注意监测血压和血糖。禁忌：胃溃疡的患者，肺结核。 Bell 应用了激素治愈率在97% 无激素治疗组治愈率58%。 2抗炎抗病毒 阿昔洛韦5-10mg/kg 0.5日一次静点，可以穿越血脑屏障，及胎盘。 体外就可以抑制病毒，并且可以干扰病毒的复制。 青霉素800万单位日一次静点。 3 维生素 4 神经营养药 神经生长因子