航天中心医院

本文主要通过图文给患者朋友们展示显微血管减压术手术步骤，打消面肌痉挛、三叉神经痛患者对手术的恐惧。通常情况下手术持续时间1-2小时，术后3天下地，7天拆线出院。1.体位及头皮切口：体位取侧卧位，头部下垂15度，并向健侧旋转10度，乳突居于最高位置；头皮切口一般取发际内0.5cm与发际平行的斜竖切口，长约4-5cm。2.开颅阶段：逐层切开肌肉至骨膜，颅骨钻孔后开骨窗1.5—2.0cm，前缘必须至乙状窦，乳突气房开放必须用骨蜡严密缝合，然后切开硬膜，完成开颅暴露。3.血管减压，此步骤是在显微镜下进行操作，首先要进行脑脊液的释放，然后探查桥小脑角区，判定责任血管，应用Telfon（聚四氟乙烯）垫棉进行减压。本例是一例面肌痉挛的患者，术中探查小脑后下动脉（PICA）为责任血管，面神经（VII）出脑干区（REZ）受压，垫棉将血管垫开。4.关颅阶段：严密缝合硬膜，应用小钛板修补颅骨缺损，逐层缝合肌肉、皮肤。

近期我科完成一例纵隔巨大肿瘤切除手术，肿瘤巨大，较为少见，过去我们已经完成许多类似的胸腔巨大肿瘤，积累了丰富的经验。而本例患者术后效果尤为显著，术前本已生命垂危，病情严重，手术后转危为安，并且获得了良好的生活质量。特选取该案例分享给广大病患，希望能够带来帮助。患者老年女性，胸闷气短3月就诊我科，伴吞咽困难，咳嗽、憋喘进行性加重。查体一般状态差，端坐呼吸，双肺叩诊浊音，呼吸音减低。胸部CT提示前纵隔可见巨大肿块，大小约13.3cm×21.2cm×13.2cm（前后×左右×上下），强化不均。肿瘤向后压迫心脏、大血管及双肺。肿瘤向上侵及左侧无名静脉及锁骨下静脉。超声引导下肿瘤穿刺，病理提示“考虑肉瘤”，使用免疫治疗、抗血管靶向治疗等保守治疗效果不佳。为求手术辗转多家医院，寻医未果。术前胸部CT影像：前纵隔占位，考虑恶性，压迫周围结构并左无名静脉及锁骨下静脉腔内瘤栓形成。双肺膨胀不全就诊我院，收入我科后，科室内组织多次讨论，预期手术难度极大，围手术期也存在很大风险。瘤体巨大，手术中出血风险极高，手术台上可能生命危险，术后也存在再次出血二次手术可能；巨大肿瘤切除后肺复张后易出现肺水肿，可能加重心衰甚至危及生命；同时患者老年女性，本身心肺功能受损，以及肿瘤的巨大消耗导致抵抗力减低，致围手术期患者心脏衰竭，肺部感染等风险明显增加。患者症状还可能继续加重，病人及家属也迫切地希望得到治疗。经周密考虑后决定尽快实施手术治疗。手术过程中我院麻醉科团队克服因肿瘤压迫气道气管插管的困难，成功置入双腔气管插管，保证了术中有效通气。纵劈胸骨开胸后，肿瘤几乎占满整个胸腔，分离肿瘤与双肺、胸壁、膈肌粘连后予以剥离，切除部分侵犯的心包；上腔静脉、左无名静脉等大血管与肿瘤关系密切，仔细分离血管，沿着肿瘤分叶间隙逐步切除肿瘤。术中在麻醉医师的配合下，有效地保证了循环稳定。手术过程争分夺秒，着实不易，最终有惊无险地成功完成。切除的肿瘤为实质性，质韧，称重约2.5kg。病理考虑恶性纤维组织细胞瘤/未分化肉瘤。术中照片：纵劈胸骨，肿瘤巨大，质韧，有分隔。沿分隔逐步切除后称重共2.5kg患者营养差，创伤大，术中出血多，存在肺部感染、呼吸、循环衰竭以及伤口感染、愈合不良等风险。术后积极改善营养、抗感染等跟进治疗，于ICU协助下，促进心肺功能的恢复，VSD促使伤口愈合，预防感染。患者呼吸、饮食等方面症状得到明显缓解，精神、身体状态得到逐步地恢复，可以自主下地活动，生活质量明显改善。患者及家属对手术效果非常满意，最后顺利出院。术前与术后胸片对比患者从起初病情危重，肿瘤巨大压迫心肺，造成心功能不全、呼吸衰竭等，既是急症又是重症，无论是术中巨大肿瘤的显露及切除、肿瘤相关血管的处理，还是术后患者的支持治疗，凭借着我科丰富的临床经验，还有我院科室间团队的通力协助，度过重重难关，最终成功挽救了患者的生命，得以顺利康复出院，同时也使我科在此类患者的治疗上又积累了宝贵的经验。

85岁的刘奶奶因血压波动入院，她因为近期失眠、头晕，测量血压多次高达180/90mmHg，休息半小时后测量血压逐渐下降至130/70mmHg，她为此十分苦恼。 临床上经常可见某些患者血压不断波动，其特征为反复、突然或短暂的血压显著升高。这些发作性血压升高使医生和患者难以判断有无高血压、高血压的严重程度、血压急性升高原因、是否需要治疗以及如何选择合适的药物治疗方案。今天我们就来聊一聊这让人心烦的“不稳定性高血压”。 01 发病机制是什么？ 大多数针对血压变化的研究聚焦于与血压不稳定性有关的现象，包括血压变异性和血压反应性，这些研究表明交感神经系统起到一定作用（1）。交感神经激活的血流动力学反应程度、应激大小、对应激的情绪反应及其他许多因素参与其中。压力感受器功能通常随年龄增长而减弱，这也是相关因素。 02 临床表现有什么？ 不稳定性高血压患者会反复出现短暂性血压升高，有时血压升高很明显。血压升高通常没有症状，但一些患者伴有头痛、心悸或潮红等症状。血压升高往往见于应激时，患者和医生都易将其归咎于应激，但其也见于没有明显应激的情况下。许多患者常在焦虑或应激时测量血压，记录这些正常的生理性血压升高。另一些患者对自测血压感到焦虑而导致读数升高。 03 如何诊断： 不稳定性高血压泛指一种临床诊断，我们一般认为不稳定性高血压是反复且显著的血压短暂升高(收缩压往往超过160mmHg)。患者常将血压升高与应激及情绪联系起来，但也可出现血压无故升高。血压升高通常没有症状，但也可引起心悸、潮红或头痛等症状。 04 鉴别诊断： 患者出现明显的发作性血压升高时，除不稳定性高血压外还应考虑以下诊断。 1、嗜铬细胞瘤：发作性血压升高患者都应行筛查试验来排除嗜铬细胞瘤，尤其是无诱因的血压升高者。95%的有症状患者可通过检测血浆或尿液儿茶酚胺或其代谢物做出诊断。 2、惊恐障碍：惊恐障碍的特征为恐惧或惊恐发作，通常伴有一定程度血压升高和躯体症状，例如胸痛、头痛、心悸、潮红和头晕（2）。与不稳定性高血压不同，惊恐障碍的情绪困扰更严重且躯体症状明显。血压升高往往较轻。患者主诉焦虑或惊恐，而不是更偶然发生的血压升高。治疗应主要针对惊恐障碍。 3、其他原因：如甲状腺功能亢进、丛集性头痛或偏头痛等等。 05 不稳定性高血压的治疗 关于治疗不稳定性高血压的研究相当缺乏，尚无随机试验来指导治疗决策。治疗需要考虑两个方面： 1、长期治疗:对于不稳定性高血压患者，医生必须决定是否需要长期降压治疗。如果需要，再决定是使用ACEI、ARB、利尿剂和钙通道阻滞剂还是针对交感神经介导机制的药物，如β和α肾上腺素能受体阻滞剂（3）。 2、发作性血压升高的急性期治疗：不稳定性高血压患者的发作性血压升高一般不是“高血压亚急症”。但若血压显著升高，例如收缩压≥180mmHg或200mmHg和/或舒张压≥110mmHg或120mmHg，我们通常建议治疗。我们一般给予少量药物，让患者按需使用。然后根据多种因素个体化决定发作的治疗，例如血压水平、年龄、心血管危险因素以及合并症引起并发症的风险，这些合并症包括已知动脉瘤、既往主动脉夹层、症状性冠状动脉疾病等。相反，非重度、无症状且未造成严重心理困扰的发作性血压升高无需治疗。 06 对患者进行哪些宣教知识？ 虽然不稳定性高血压有时需要药物治疗，但应告知所有患者以下几点： 1、无高危合并症的情况下，短暂的非极端血压升高几乎不可能引起脑卒中或其他心血管突发事件。 2、在焦虑时血压升高是正常现象。 3、不鼓励在焦虑时反复检测血压。 07 总结 不稳定性高血压泛指一种临床诊断，一般认为不稳定性高血压是反复且显著的血压短暂升高(收缩压往往超过160mmHg)。临床不稳定性高血压与交感神经系统密切相关。不稳定性高血压通常没有症状，但一些患者伴有头痛、心悸或潮红等症状。患者出现明显的发作性血压升高时，除不稳定性高血压外，还应考虑嗜铬细胞瘤和惊恐障碍等。不稳定性高血压的治疗应考虑两个方面，即基础慢性高血压的治疗选择和血压升高急性发作的治疗。临床医生需要安慰患者，无高危合并症的情况下，短暂的非极端血压升高几乎不可能引起脑卒中或其他心血管突发事件；在焦虑时血压升高是正常现象；不鼓励在焦虑时反复检测血压。