胸壁肿瘤的切除与胸壁重建近期,航天中心医院胸外科完成一例胸壁肿瘤切除及胸壁缺损修复手术,术中采用钛制肋骨板重建胸壁骨性结构,并做肌瓣转位重建肌层,手术过程顺利,获得满意效果。患者老年女性,患者入院前半年无意发现左胸壁肿物,约花生米大小,肿物进行性增大,长至近乎婴儿头大小,出现疼痛不适,就诊于当地医院,完善检查,考虑软组织肿瘤伴周围肋骨受累。行肿瘤穿刺活检,病理示考虑恶性软组织肉瘤,先行吡柔比星+环磷酰胺3周期化疗后,肿瘤无明显缩小,效果欠佳。患者决定进一步手术就诊我科。收入我科后,完善CT、MRI,以及肿瘤及周围组织的3D重建,评估肿瘤与周围组织的关系,考虑左侧背阔肌、前锯肌、第5-8肋骨受侵,行胸壁肿瘤切除+胸壁缺损重建+肌瓣移位等,患者化疗后骨髓抑制,肿瘤负荷较大,持续低热,纳差,围手术期风险大,术前也给予了抗感染、营养支持等治疗。术前3D重建:左侧5-8肋、背阔肌(浅红色)、前锯肌(深红色)被肿瘤(黄色)侵蚀术中,探查肿瘤与前锯肌、背阔肌、少部分胸大肌均有侵犯,沿肿瘤周围分离皮下组织,离断部分肌肉,打开肋间隙,缝扎肋间血管;肋骨剪剪断肿瘤前后端第5-8肋肋骨,探查胸腔肿瘤未突破壁层胸膜,肺未受侵;将肿瘤连同侵蚀的肋骨、肌肉等软组织一并切除,部分受侵的皮下组织距皮肤较近,该区域皮肤一并切除。用钛制肋骨板做第6-8肋肋骨重建,人工补片填埋肋骨板深面,并做缝合固定,充当壁层胸膜。游离剩余背阔肌、前锯肌及胸大肌,行肌瓣移位缝合,重建肌层。术后病理高级别肉瘤伴坏死,结合免疫组化考虑为恶性纤维组织细胞瘤/未分化肉瘤,肿瘤四周切缘均为阴性。患者术后很快脱机拔管,跟进治疗,患者恢复很快,术区的血运良好。术后再无发热,食欲、精神等较前明显改善,一次手术彻底切除了肿瘤,也解决了肿瘤的伴随症状,生活质量得到彻底改善,术后不足一周患者就顺利出院。胸壁肿瘤是发生在壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨等胸壁深层组织的肿瘤。患者常偶然发现或在体检时发现,早期未予重视,可逐渐增大,出现疼痛症状。若为恶性肿瘤则生长迅速,并可能出现贫血,发热,纳差等肿瘤消耗症状,无论是良性或是恶性,经评估后均应及时手术,既可明确诊断又能切除病灶。避免耽误病情影响治疗效果。
近期我科完成一例纵隔巨大肿瘤切除手术,肿瘤巨大,较为少见,过去我们已经完成许多类似的胸腔巨大肿瘤,积累了丰富的经验。而本例患者术后效果尤为显著,术前本已生命垂危,病情严重,手术后转危为安,并且获得了良好的生活质量。特选取该案例分享给广大病患,希望能够带来帮助。患者老年女性,胸闷气短3月就诊我科,伴吞咽困难,咳嗽、憋喘进行性加重。查体一般状态差,端坐呼吸,双肺叩诊浊音,呼吸音减低。胸部CT提示前纵隔可见巨大肿块,大小约13.3cm×21.2cm×13.2cm(前后×左右×上下),强化不均。肿瘤向后压迫心脏、大血管及双肺。肿瘤向上侵及左侧无名静脉及锁骨下静脉。超声引导下肿瘤穿刺,病理提示“考虑肉瘤”,使用免疫治疗、抗血管靶向治疗等保守治疗效果不佳。为求手术辗转多家医院,寻医未果。术前胸部CT影像:前纵隔占位,考虑恶性,压迫周围结构并左无名静脉及锁骨下静脉腔内瘤栓形成。双肺膨胀不全就诊我院,收入我科后,科室内组织多次讨论,预期手术难度极大,围手术期也存在很大风险。瘤体巨大,手术中出血风险极高,手术台上可能生命危险,术后也存在再次出血二次手术可能;巨大肿瘤切除后肺复张后易出现肺水肿,可能加重心衰甚至危及生命;同时患者老年女性,本身心肺功能受损,以及肿瘤的巨大消耗导致抵抗力减低,致围手术期患者心脏衰竭,肺部感染等风险明显增加。患者症状还可能继续加重,病人及家属也迫切地希望得到治疗。经周密考虑后决定尽快实施手术治疗。手术过程中我院麻醉科团队克服因肿瘤压迫气道气管插管的困难,成功置入双腔气管插管,保证了术中有效通气。纵劈胸骨开胸后,肿瘤几乎占满整个胸腔,分离肿瘤与双肺、胸壁、膈肌粘连后予以剥离,切除部分侵犯的心包;上腔静脉、左无名静脉等大血管与肿瘤关系密切,仔细分离血管,沿着肿瘤分叶间隙逐步切除肿瘤。术中在麻醉医师的配合下,有效地保证了循环稳定。手术过程争分夺秒,着实不易,最终有惊无险地成功完成。切除的肿瘤为实质性,质韧,称重约2.5kg。病理考虑恶性纤维组织细胞瘤/未分化肉瘤。术中照片:纵劈胸骨,肿瘤巨大,质韧,有分隔。沿分隔逐步切除后称重共2.5kg患者营养差,创伤大,术中出血多,存在肺部感染、呼吸、循环衰竭以及伤口感染、愈合不良等风险。术后积极改善营养、抗感染等跟进治疗,于ICU协助下,促进心肺功能的恢复,VSD促使伤口愈合,预防感染。患者呼吸、饮食等方面症状得到明显缓解,精神、身体状态得到逐步地恢复,可以自主下地活动,生活质量明显改善。患者及家属对手术效果非常满意,最后顺利出院。术前与术后胸片对比患者从起初病情危重,肿瘤巨大压迫心肺,造成心功能不全、呼吸衰竭等,既是急症又是重症,无论是术中巨大肿瘤的显露及切除、肿瘤相关血管的处理,还是术后患者的支持治疗,凭借着我科丰富的临床经验,还有我院科室间团队的通力协助,度过重重难关,最终成功挽救了患者的生命,得以顺利康复出院,同时也使我科在此类患者的治疗上又积累了宝贵的经验。
腹膜假黏液瘤(pesudomyxoma peritonei,PMP)是一种罕见的疾病,指以腹腔大量弥漫性胶冻样积液形成伴腹膜、网膜或脏器表面粘液种植为特征的肿瘤性疾病。在大部分的病例中,阑尾是原发病灶,通常低级别病变与阑尾低级别黏液性肿瘤相关,而高级别病变则与黏液腺癌相关。腹膜黏液性肿瘤也可以来源于其他器官,如结直肠、脐尿管、肠系膜囊肿、卵巢等。本病发病年龄范围大,17-91岁(平均年龄53岁)均可发病,多见于中年以上患者。女性发病率较高,男女比例为1:3-4。临床上以不能缓解的腹部疼痛、腹胀、腹部包块、一过性发热、不全性肠梗阻征象及粘液性腹腔积液为特征。晚期可表现食欲不振、贫血、消瘦等多系统症状。粘液性腹腔积液往往不容易抽出,有时抽出胶冻样粘稠液体。PMP可以发生脏器的转移或浸润。国外有报道5.4%的患者病变穿破横膈蔓延到胸腔。本文针对我科收治的一例阑尾源性腹膜假粘液瘤胸腔转移病例进行讲述。病例举例:现病史:患者男性,46岁,主因“腹膜假粘液瘤术后5年余(71月),活动后气短1年”于2019-07-03入院。患者因阑尾交界恶性肿瘤、腹膜假粘液瘤,曾与我院就诊,并于2013-08-14行“剖腹探查、粘液瘤减瘤、右半结肠切除、肠粘连松解、大网膜肿物切除、腹腔热灌注化疗”,术后给予连续5次腹腔热灌注化疗,过程顺利,术后病理提示:腹膜粘液蛋白癌病、肿瘤来源于阑尾。术后曾入院复查,未见明显异常出院。后患者自觉腹胀较前明显加重,并有进食后出现腹痛、呕吐。自行口服“芬必得”止痛,无缓解。于2016-07再来我院就诊,2016-07-20行“剖腹探查+粘液瘤减瘤+小肠及肿物部分切除+部分腹膜及肿物切除+复杂肠粘连松解+小肠修补术+引流管置入术”,术后病理:小肠浆膜及肠系膜见低级别腹膜假粘液瘤累及,两侧切缘未见肿瘤,肠周淋巴结未见转移性肿瘤(0/4),另(腹膜)见低级别腹膜假粘液瘤累及。结合病史及免疫组化,符合阑尾源性低级别腹膜假粘液瘤。2018-10-11患者感活动后气短,无胸闷及憋气,在当地医院查胸片提示左侧胸腔积液,来我院就诊,行左侧胸腔穿刺,抽得黄色浑浊粘液胶冻性积液,较粘稠,抽取困难,反复抽吸约200ml后,无法继续抽出,遂放弃留置引流管。患者诉胸闷稍减轻,右肺呼吸音正常,术后复查胸片较穿此前无明显变化,未见气胸。查胸水肿瘤标志物:CA242:>150U/mL;CA-125:345.80U/mL;CA-199:550.20U/mL;癌胚抗原:>15000.00ng/mL;CA-724:30.78U/mL;胸水病理未见肿瘤细胞。近一个月来,患者主诉胸闷憋气,来院复查,以“胸腔继发恶性肿瘤”收入院。既往史:12年前肾结石,碎石治疗。无其他特殊病史。查体:腹部轻度膨隆,腹部正中可见一约20cm纵形切口疤痕,右下腹可见经腹直肌约10cm切口疤痕。左侧胸廓饱满,叩实音,未闻及呼吸音,右肺呼吸音稍粗,无啰音,心律规整。术前辅助检查:胸片 左侧大量胸腔积液,心影、纵隔、气管均右移胸部CT:左肺压迫性肺不张;纵隔及心脏受压,右侧移位;右肺受压变小术前诊断:胸腔继发恶性肿瘤 阑尾源性腹膜假粘液瘤完善检查后于2019-07-16行胸腔探查术+胸膜剥脱术+胸膜粘连松解术+膈肌肿物切除术。术后给予抗炎、祛痰、止痛、增强免疫力、抗肿瘤及对症治疗。术中图片: 胸腔内充满胶冻样粘液,约4kg 脏层胸膜增厚明显,复张困难,予以剥脱 膈肌处肿物,予以部分切除术后病理:(膈肌肿物、胸膜、粘液瘤)可见粘液湖形成及轻度异型腺体浸润,结合临床,符合伴发低级别腹膜假粘液瘤,来源于阑尾。免疫组化结果:CK7(-),CK20(+),CDX2(+),Villin(-),MUC-1(+),MUC-2(+),Ki-67(+ <25%)。术后胸片:术后患者胸闷气短症状缓解,术前受压心脏逐渐回到正常位置,术后2周出院。病例总结:粘液瘤为低度恶性肿瘤,生长缓慢,侵犯广泛,常见术中出血多。再加上患者恶性肿瘤病史长,体质差,病情重,手术风险极大。需要主刀医师具有丰富的临床经验及精湛的手术技巧,还有医院其他科室(包括麻醉科、重症医学科及粘液瘤科)及患方的积极配合和支持,共同战胜疾病,为患者带来健康。
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