吉林市结核病防治研究所

徐新顺，温东宇，鞠艳，杨慧（吉林市结核病防治研究所，132001） 多发性骨软骨瘤实际上是全身多发性的骨生长方向的异常和长骨干骺区再塑形的错误，有时这种病损又被称为骨疣。该病临床所见病例不多，现将我们遇到的一家系10例报告如下。临床资料 先证者，韩某（Ⅳ5），男，13岁时发现左手中指第二指骨呈纺锤状膨大，后该处骨性膨大逐渐消失，但却先后在双肩、双肘部双侧股骨远端、双侧胫骨近端及远端等处出现膨大变形并缓慢增大，但无疼痛，无关节功能障碍。1999年12月30日因咳嗽于当地医院就诊，拍胸部后前位片，发现左侧中肺野一透光区，诊断为“肺结核”，给与抗结核治疗6个月零10天，后来我所就诊，检胸部CT。查体：身高130cm，体重24kg，营养中等，双侧肩胛骨上缘、双侧股骨干、股骨远端干骺端、双侧胫骨近端及远端干骺端等多处骨性膨大，边界不清形态各异，表面光滑；左侧第四前肋向后凹陷，均无压痛。胸部后前位片：左侧第三肋间可见一1.2×2.0cm的透光区，上界欠清，延续为片状密度欠均的阴影，外侧壁厚01.-0.15cm，密度高于肋骨，内侧壁厚0.2cm，密度与肋骨相等。该透光区附于第四前肋上缘致使第四前肋向后方弯曲。胸部CT：左第四前肋膨出，其胸腔内见1.5×2.3cm大小高密度影，外周密度高，内见低密度区，CT值－28～268Hu边缘较清楚，基底部与肋骨相连。考虑骨软骨瘤可能性大。 家系调查：父母为非近亲婚配，家族中有10名成员患此病（详见家系图）。Ⅳ5为先证者。该家系得10名患者均于4岁以前发病，均无运动功能障碍。Ⅲ1、Ⅲ2、Ⅲ3生于河北省南皮县，均发病，其后代Ⅳ1～5均发病。Ⅲ4、Ⅲ5生于吉林省永吉县，均为发病，其后代Ⅳ6～8均未发病。讨论 多发性骨软骨瘤是一种常染色体显性遗传病，又称为遗传性多发性骨软骨瘤或多发性遗传性骨疣。Buhler和Malik(1984)认为多发性骨软骨瘤的突变可能位于8q上的8q24.1区﹝1﹞。该病倾向于在肩胛骨、髋骨、肋骨处发病﹝2﹞。但膝关节周围骨上亦应存在病变，如果在膝关节周围骨上没有外生骨疣，则遗传性多发性骨软骨瘤的诊断不能成立﹝2﹞。临床上症状多不明显，常以触及肿块或病理性骨折就诊。X线表现具备以下特点：1、软骨造成的囊性膨胀性透光区，常有薄层硬化缘；2、软骨的钙化可表现为点、弧、环、和块状等各种形态；3、多发性、对称性和致畸性。国外学者均认为该病存在恶变风险，但对风险的大小意见并不一致。我国学者认为可有5～25%转变为继发性软骨肉瘤﹝3﹞。在临床工作中上需与一种非遗传性软骨疾病Ollier病相鉴别。有学者认为多发性骨软骨瘤经父系遗传者仅传给男性；经母系遗传者，可传给男性或女性﹝4﹞。我国内蒙古曾有一家系9例报告﹝5﹞，其自第Ⅲ代起发病者比例明显增高，其中Ⅱ4为男性，其后代四个均发病（2男2女）。本文的一家系10例中，Ⅲ1、Ⅲ2、Ⅲ3均为男性，其后代5个均发病（3男2女），可见该病也可经父系传给女性。文献报告，本病男性多，有的性比达2.6～3：1﹝2、6﹞，可见该病有两点不完全遵循常染色体显性遗传病的遗传规律：1、经父系遗传者其后代发病比例大于1/2；2、男性患者明显多于女性。推测造成这种现象的原因是带有致病基因的精子活力较强，而带有致病基因同时带有Y染色体的精子活力尤其强，易于受精。参考文献﹝1﹞ Victor A.McKusick.M.D罗会元主译.人类孟德尔遗传.第11版，北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1997：584.﹝2﹞ 陆裕朴，等.实用骨科学.第1版，北京：人民军医出版社，1991：1492.﹝3﹞ 吴阶平，等.黄家驷外科学.第5版，北京：人民卫生出版社，1997：2449.﹝4﹞ 吉士俊，等.小儿骨科学.第1版，济南：山东科学技术出版社，1999：282.﹝5﹞ 续跃莲，等.遗传性多发性骨软骨瘤一家系报告.中国优生与遗传杂志，1994，2（6）：112.﹝6﹞ 实用肿瘤学编辑委员会.实用肿瘤学.第3册，第1版，北京：人民卫生出版社，1979：545.

The distributing law of the same reacting intensity in PPD test in the throng of age 0-14Xu Xinshun . Jilin City Tuberculosis Control Institute, Jilin 132011, China【Abstract】 Objective To study the distributing law of the same reacting intensity in PPD test in the throng of age 0-14. Methods 1、The percentages ym of those who reacted as the same intensity in PPD test (m represented reacting intensity) in every age-group were calculated using Excel;2、The linear regression equations about ym and x were evaluated using SPSS 13.0; R、R2 and adjusted R2 were evaluated, and F tests were given to estimate the goodness of fit; T tests were given to the regression coefficients. Results 1、The analyses about table 3 and table 4 on Data Compilation of Tuberculosis Epidemiology Sampling Investigation of China(to be called for short: Data Compilation) in 1979 showed: ym was related to x in linear interrelation (but y2 in table 3 and y1 in table 4 were related to x in zero interrelation). 2、The analyses about table 4-1、table 4-2 on Data Compilation in 1990 showed ym was related to x in linear interrelation.(But in table 4-1, y6-9 was related to x in zero interrelation). Conclusions 1、In non-BCG-vaccinated throng, ym was related to x in linear interrelation; when m=1 ,y1 was related to x in zero interrelation, y1 was a constant. In BCG-vaccinated throng, when m≥10, ym was related to x in linear interrelation; when m＜10, ym was related to x in zero interrelation. 3、In partial- BCG-vaccinated throng, the relationship between ym and x was affected by BCG in several aspects: ① The higher BCG-vaccination rate was, the more affections would be made.② when m＜10, the linear interrelation was affected by BCG; and the affection would reduce gradually after BCG was vaccinated for 4-5 years; ③ when m≥10,the linear interrelation between ym and x was not affected, but the coefficient of regression would decrease comparatively.【Key words】 PPD; Reacting intensity; Linear regression; Equation; BCG【摘要】 目的 研究PPD试验呈相同反应强度者在0—14岁人群的分布规律。方法 1、应用Excel工作表计算PPD试验呈同一反应强度者在各年龄组中所占百分比ym (m表示反应强度)；2、应用SPSS 13.0 统计分析软件求出ym与年龄x的直线回归方程；求R、R2和调整R2，并行F检验，判断拟合优度；对回归系数行T检验。结果 1、对1979全国结核病流行病学抽样调查资料汇编（简称汇编）中的表三和表四的分析结果：ym与x呈直线相关关系（但在表三中y2和表四中y1与x呈零相关关系）。2、对1990汇编中表4—1、表4—2的分析结果：ym与x呈直线相关关系（但在表4—1中y6～9与x呈零相关关系）。结论 1、未种卡介苗人群ym与x呈直线相关关系；当m=1时ym与x呈零相关关系，y1等于常数。2、接种卡介苗人群当m≥10时ym与x呈直线相关关系；当m＜10时ym与x呈零相关关系。3、部分接种卡介苗人群，卡介苗从以下方面对ym与x的关系产生影响：①卡介苗接种率越高影响越大；②m＜10时影响ym与x的直线相关关系；在卡介苗接种4—5年后影响逐渐减弱；③m≥10时不影响ym与x的直线相关关系，但使回归系数减小。【关键词】 PPD； 反应强度； 直线回归； 方程； 卡介苗关于PPD试验呈相同反应强度者在人群中的分布规律，年龄与PPD反应强度的关系目前尚无系统报道。建国以来我国共完成了四次全国结核病流行病学抽样调查（简称流调），在1979和1990全国结核病流行病学抽样调查资料汇编（简称汇编）中有关于0—14岁人群PPD试验结果的全国性统计数据，现将分析结果报告如下。资料和方法一、 资料来源1、1979汇编中的表三 全国537个调查点结素试验情况（PPD），共269676人［1］。2、1979汇编中的表四 全国15岁以下266个未种卡介苗调查点结素试验情况（PPD），共151850人［1］。3、1990汇编中的表4—1、0—14岁有卡痕儿童PPD阳性率，共201098人［2］。4、1990汇编中的表4—2、0—14岁无卡痕+无接种史儿童PPD阳性率，共122005人［2］。二、对资料的说明1、1979和1990年流调均采用分层整群随机抽样方法［1，2］。2、1979年流调采用的结素试剂为PPD-RT23，2Tu/0.1ml；对象为出生三个月以上的婴儿至不足15周岁的儿童。PPD-RT23购于上海生物制品所［1］。1990年流调采用的结素试剂PPD由长春生物制品所生产。PPD效价与PPD-RT23一致，2Tu/0.1ml［2］。3、1979年流调PPD受检率除新疆（90.0%）、内蒙（95.0%）外，各省均大于95%［1］。1990年流调PPD受检率为96.4%［2］。4、PPD试验均72小时检查反应，取局部硬结横径和纵径的算术平均值表示反应强度［1，2］。5、1990汇编中表4—1和表4—2不包括有卡介苗接种史但无卡痕者42378人，占查验反应人数的10.8%［2］。三、资料的处理方法1、对1979汇编中的表三、表四和1990汇编中的表4—1、表4—2分别处理。2、应用Excel表格计算各年龄组PPD试验呈一定反应强度者在各该年龄组中所占比例（%）ym值；m表示反应强度；反应强度≥20mm和/或有水泡坏死等者均视为m=20。3应用SPSS 13.0软件求ym随年龄x而变化的拟合直线方程（置信区间为99%）；求R、R2、和调整R2并行F检验，判断拟合优度；对自变量x的系数行T检验，从而得出回归方程m=a+bx。结果1、对1979年流调的表三 全国537个调查点结素试验情况的分析表明：m=2，即结素反应强度为2mm时y与x呈零相关关系，2=7.045；当m=0，1时y与x呈负相关关系；当m=3，4，……20时，y与x均呈直线正相关关系，见表1。2、对1979年流调的表四 全国15岁以下266个未种卡介苗调查点结素试验情况的分析表明：m=1时y与x呈零相关关系，1=6.858；当m=0时，y与x呈直线负相关关系，当m=2，3，……20时y与x呈直线正相关关系，见表2。3、如果以m为横坐标，以b（b）为纵坐标作线图，则可见b（b）随m而变化的规律：随着m的增大b（b）（在m＜2时）首先迅速增大然后（在m≥2时）呈波浪状变化并可在m=10,15,20时形成波峰；未种卡介苗人群在m=2时形成另一波峰，而接种（或部分接种）卡介苗人群可在m=3时形成另一波峰。见图。4、对1990年流调的表4—1 0—14岁有卡痕儿童PPD试验情况的分析表明：m=6～9时y与x呈零相关关系，为常数， 6~9=19.726；m=10～14，m=15～19和m=20时，y与x均呈直线相关关系。5、对1990年流调的表4—2 0—14岁无卡痕+无接种史儿童结素试验情况的分析表明：m=6～9，m=10～14，m=15～19，m=20时y与x均呈直线相关关系。讨论卡介苗接种后对结核菌素敏感性的差异与接种年龄有关［3］。那么自然感染结核菌者对结核菌素的敏感性也应与年龄有关。曾有文献报道，对7—21岁17329名学生PPD试验结果的分析表明PPD试验呈强阳性的性别百分比随年龄的增大而增大且与年龄呈直线正相关关系［4］。但就PPD试验呈某一相同反应强度者在人群的不同年龄者中的分布规律目前尚无统计报道。表3中1990汇编的表4—1中的人群为卡介苗接种点中已种卡介苗者中的有卡痕儿童，占接种卡介苗者的89.2%，另有10.8%有卡介苗接种史而无卡痕者［2］。在波多黎各，卡介苗接种后4至5年结素皮肤试验显示相当小的消退［5］。显然，如果人群中卡介苗接种率很高，那么接种后4—5年内PPD反应强度将趋于一致。如果新生儿接种卡介苗的比例很高，那么0—5岁儿童的PPD反应强度将趋于一致。但接种卡介苗对PPD反应强度的影响是有限的。卡介苗初种12周的婴幼儿按Mantoux氏法结素皮试，结素（PPD）反应硬结平均直径，冻干苗：8.07±3.54mm［6］；在接种卡介苗的人群中结素试验反应强度总是呈现两头小中间大的单峰常态曲线，总平均直径在10mm左右［7］。在用人型结核菌PPD（H-PPD）及11种非典型分枝杆菌PPD对卡介苗免疫婴儿作双臂皮内试验的研究中，表明H-PPD反应分布：主要在5～14mm，占77.14～92.59%，20mm及以上反应仅占0～2.78%［8］。所以1990汇编的表4—1中m=6～9时y与x无关而为常数与接种卡介苗有关；而当m=10～14时接种卡介苗对PPD反应强度分布的影响已趋减弱，故这时y与x仍呈直线相关关系。在m＞14时应考虑受试者受自然界结核菌感染的可能性增大。对m＞14时ym与x关系的研究将有助于了解已接种卡介苗人群结核菌的自然感染状况，这在广泛接种卡介苗的今天有着重要的现实意义。PPD强阳性表示近期受到结核菌感染，成人提示体内有活动性病变，应予详查；儿童则具有诊断意义，应予治疗或预防性干预治疗，并定期随访［9］。我国广西田阳县对0—14岁儿童上臂无卡痕及历年未种卡介苗者1352名，行1：2000 OT试验，结果50例反应≥20mm者中发现原发性结核26例，＜此反应者未发现一例［10］。另有对1132名7—15岁学生行结素试验，对其中372名结素试验阳性（包括强阳性）者进行患病调查，其中强阳性49人中4人（84.7‰）患肺结核，而323名一般阳性者中只有6人（18.6‰）患肺结核［11］。可见对PPD试验呈强阳性者在人群中分布规律的研究有重要的流行病学意义。自然感染率不能区分“曾感染”与“正在感染”，而且在广泛接种卡介苗的今天，自然感染率的测定已越来越困难；同自然感染率相比，PPD试验呈强阳性者在人群中所占百分比（暂称为即时自然感染率）可以反应行PPD试验的当时人群受结核菌侵害的程度，监测即时自然感染率、了解其变化规律有较强的可操作性和较大的现实意义。表2中的m=a+bx中，a表示反应强度为m者在0岁未种卡介苗人群中的百分比；在未种卡介苗人群中“m”反应的是机体对PPD试剂的非特异性免疫反应，在0＜m≤4之间占0岁人群的99.23%［1］。当m＞4时，表2中a接近于0，表明非特异性免疫引起的反应强度一般不大于4mm。理论上讲m＞4时，a=0。b表示m一定时y随x的变化而变化的速度。关于b和b随m的增大在m=10，15，20时形成小高峰和b在m=2时、b在m=3时形成小高峰的原因和意义尚不清楚（见图）。参考文献1中华人民共和国卫生部.1979全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[R].北京：中华人民共和国卫生部，1981.2- 204，附表3- 4.2 中华人民共和国卫生部.1990全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[R]. 北京：中华人民共和国卫生部，1992.2- 475.3 Baily GVJ, Narain R, Mayurnath S, et al. 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