乳腺外科

基于现有数据、国际指南及临床经验，我们的建议是：①非高风险患者，在规范化治疗和随访后未复发者，不应阻止妊娠意愿；高风险患者则应充分告知生育及停用药物带来的复发及生存风险。②根据乳腺癌复发特点，规律辅助治疗2～3年未复发患者可考虑妊娠。③妊娠期及哺乳期是否应继续用药，目前缺乏用药方案和疗效证据。根据现有的治疗经验，对计划妊娠的激素受体阳性患者可以建议停止他莫昔芬治疗3个月后开始妊娠，建议停药2年内完成妊娠及哺乳并重新开始内分泌治疗，完成5～10年总疗程。

1、ER：雌激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好，加号越多越好。 2、PR：孕激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好。 为何ER、PR阳性预后好呢？这是因为正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR，当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果ER和（或）PR阳性，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR阴性，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。两者同时阳性预后最好，如一个阳性一个阴性中，雌激素阳性要好于孕激素阳性。两者都是阴性预后不好。阳性者可以术后或术前使用内分泌治疗。 3、Her-2(CerbB-2)：其与预后是双刃剑，具体原因如下：人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因。它的过度表达即出现加号表明患者预后不好。同时也提示患者易于出现腋窝淋巴结转移和上述两种激素受体可能缺乏。在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。但Fish检测两个加号以上者有进行生物靶向治疗的可能。即使用曲妥珠单抗（赫赛汀）。 4、何为三阴性乳腺癌：ER、PR、Her-2(CerbB-2)，这三个都是阴性患者，医学上目前被叫做“三阴”性乳腺癌，预后相对较差，缺乏药物治疗。具体原因请参看1,2,3条。 5、E-Cadherin：E-钙粘附蛋白是钙粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亚型的一种，集中表达在粘着连接，对维持上皮细胞的完整性、极性、形态和组织结构起重要作用。它的高表达表明预后良好。 6、Ki-67index：是反应细胞增殖的一种增殖抗原，它的表达与乳腺癌发生、发展有关，是一个不良预后因素。数值越高预后越不好。 7、P53：是一种肿瘤抑制基因，它的突变预示预后不良。P53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。 8、CK5/6：是一种细胞角蛋白，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲阳性预后差。 9、EGFR：表皮生长因子受体，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲也是阳性提示临床预后差。 10、VEGF：血管内皮生长因子，高表达提示预后差。 11、TOP-II：DNA拓扑异构酶II，高表达提示肿瘤增殖和恶性度较高。 12、PCNA：增殖细胞核抗原，阳性预后不好。 13、P170：是一种多药耐药基因，它的过度表达不利于治疗。 14、nm23：是一种与恶性肿瘤转移相关的基因，基因表达水平降低为乳腺癌淋巴转移的高危因素。 15、Her-1：和前面的Her-2类似，阳性不好。 16、DNA倍体：非整倍体预示肿瘤发生。 17、CD44V6：是一种蛋白，高表达提示预后较差。 18、Ck14、Ck17和CK7：与前面的Ck5/6有类似参考标准。 19、Bcl-2：是一种抑凋亡基因，它的阳性表达提示肿瘤分级程度高，淋巴结转移少。 20、PS2：在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。 21、P63：P63基因本身是一个抑癌基因，P63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用；检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。 22、Calponin：在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中，几乎所有的肌上皮细胞表达P63、α-SMA和Calponin，而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性；有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。 23、SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。从乳腺正常组织、良性病变到原位癌，早期浸润和浸润性癌，它的消失是一逐渐发展的过程。 24、Cyclin D1：Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。在乳腺癌中高表达的临床意义是：Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。 25、COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。 26、34βE12：是一种细胞角蛋白，它的表达与乳腺癌的肿瘤恶性生物学指标相关，乳腺癌组织中34βE12阴性表达提示预后不佳，可用于乳腺癌恶性程度和预后的判断。 27、P120膜：在乳腺癌组织中呈异常表达，并与E-cadherin表达相关，在乳腺癌发生、发展中可能起着重要作用；P120膜与浸润性小叶癌的发生和发展更为密切

目前乳腺癌的治疗都是采用综合性治疗，既可以手术的先手术治疗，然后再根据病理和免疫组化结果依次采用化疗、如有淋巴结转移采用放疗以及根据激素受体情况是否采用内分泌治疗，同时治疗中使用免疫支持和中药辅助调理治疗。如暂时不能手术者也可以采用新辅助化疗，待肿瘤缩小后再进行手术和后面的治疗。手术是局部治疗，而化疗和放疗在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤和杀灭了一些正常细胞，使人体免疫力受到极大打击。 多年来人们一直梦想着一种治疗方法能针对肿瘤细胞与正常细胞之间的差异，只攻击肿瘤细胞，不影响正常细胞，使疗效增加、而毒副作用很小。随着与基础医学、临床医学相关的科技飞速发展，使得人们多年的梦想得以实现——肿瘤的生物分子靶向治疗诞生并且已经通过试验应用于乳腺癌临床治疗。分子靶向治疗又被称为“生物导弹”治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异性地选择与这些致癌位点相结合并发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，而对正常组织细胞影响很小。 在乳腺癌的发生发展中，致癌基因HER-2在调控细胞的生长、发育和分化中起重要作用。该基因的异常已成为临床评估乳腺癌恶性程度、术后预后风险的重要指标。大约有25-30％的乳腺癌病人HER-2阳性，这些病人肿瘤细胞的侵袭性增加，容易早期出现复发转移，生存期显著缩短，对内分泌治疗和化疗相对不敏感。针对HER-2基因的靶向治疗药曲妥珠单抗—赫赛汀是第一个用于临床的人源化单克隆抗体，其作用机制是与HER-2受体结合后特异的抑制肿瘤细胞的增殖，阻断肿瘤细胞的信号传递。赫赛汀针对HER-2蛋白具有高亲和力和高特异性，该药与多种化疗药和内分泌药物有相加协同作用，增加抗肿瘤效力。大规模的临床试验证明赫赛汀联合化疗可以显著提高患者无病生存期和总的生存时间，能使乳癌患者在常规放化疗基础上，复发风险下降39％－52％，联合化疗还可以使死亡风险降低33%，另外其作为辅助治疗耐受性良好，副作用较少，尤其是充血性心脏病发生率不到4%，因此对HER-2阳性患者的治疗具有里程碑的意义。目前国内外针对乳腺癌患者的临床治疗指南都推荐将赫赛汀列入HER-2阳性乳腺癌辅助治疗中。因此现在新的乳腺癌综合治疗原则应该是能手术者先手术然后化疗和/或联合生物靶向治疗、放疗和内分泌治疗序惯进行，同时辅以免疫支持和中医调理及治疗。 分子靶向治疗是近年来乳腺癌治疗研究领域最为活跃的部分，并有可能成为今后乳腺癌药物研发的主要方向。盼望将有更多分子靶向药物应用于临床，给更多乳腺癌患者带来福音。 目前赫赛汀多和化疗一起使用，尤其是和紫杉类药物联合使用。但也可以单独使用，一般使用时间是一年。每三周使用一次。