北部战区总医院

眩晕、头晕是临床常见症状，可由多种疾病引起。在引起眩晕、头晕疾病的治疗方面，各国学者无论使用巴拉尼前庭症状概念体系，还是希氏内科学的头晕概念体系描述疾病症状，对于疾病的诊断和治疗标准都是一致的。本文中，我们使用巴拉尼协会的头眩晕、头晕概念，对常见的眩晕、头晕疾病的症状、病因和治疗方法进行介绍。眩晕、头晕的常见原因及内科治疗（一）周围性眩晕、头晕 1.生理性眩晕、头晕：包括发生在正常人群的常见失调状态，如运动病、空间病、登陆病以及登高性头晕等，治疗以习服适应为主。在这些失调状态中，发生眩晕（存在运动错觉）概率小，头晕及自主神经症状居多。登高性头晕个体通常经历焦虑和恐慌情绪。典型的运动病和空间病表现为出汗、恶心、呕吐、流涎、呻吟、胃肠运动减弱，消化障碍，甚至见到食物后痛苦等症状。其中过度换气常见，导致患者低碳酸血症，血容量发生变化，血液淤积在下半身，容易发生低血压或晕厥。登陆病是指个体在乘船、飞机及汽车等长时间暴露在运动刺激环境中后，发生的一种以摇摆性眩晕为特征性表现的前庭疾病，这种非旋转性眩晕、头晕和不稳感，极少数上述症状持续数月或数年，其原因不清。运动病发生时，通过看远处水平面能够改善症状；反之，于视觉封闭的狭小空间内症状加重。登高性头晕是由身体正常的摇摆感觉与视觉所见不匹配导致，当患者坐姿状态或视觉固定于近处目标时，其症状能够缓解。2.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：BPPV又称耳石症，是最常见的眩晕类型，通常发生于老年群体，尤其是老年女性。患者在位置变化时发生＜1min的阵发性眩晕，典型的位置变化包括在床上翻身、躺下、起来，或站立位弯腰及站起，或抬头向上望等。然而，部分老年BPPV患者主诉位置性头晕而非眩晕。BPPV的原因是耳石碎屑不经意进入半规管，头外伤或内耳感染时均能引起耳石碎屑脱落。BPPV诊断标准为受累半规管平面上发现典型的位置性眼震，如果阵发性位置性眩晕症状或眼震不典型，则须与后颅窝肿瘤或梗死引起的位置性眩晕进行鉴别。BPPV内科治疗首选手法复位或机器人复位，对于复位后有残余头晕症状及不适合复位治疗的老年患者，可进行前庭康复治疗。对于反复发生BPPV且维生素D水平降低者，可补充维生素D。3.前庭神经元炎：是一种临床常见的急性前庭综合征，可发生于任何年龄，起病急，表现为眩晕、恶心或呕吐持续数天，不伴听觉或其他神经症状。该病可能是由带状疱疹病毒-1（HSV-1）感染引起的，病理研究显示，前庭神经一支或多支萎缩，伴或不伴相应感觉器官萎缩，所以认为前庭神经是感染位点。这类患者1-2周后症状逐渐改善，但残留的头晕和平衡失调可持续数月。内科治疗包括：（1）对症治疗，发病初期的几天可以使用茶苯海明等抗眩晕药及止吐药治疗。（2）抗炎治疗，希氏内科学推荐发病后3d内采用甲基强的松龙治疗，方式有2种，①1mg/kg体质量连续用药5d，自第6天逐渐减量（根据患者首次总用药量的差异情况递减）至第15天停药；②100mg/d，连续用3d，自第4天起逐渐减量（根据患者首次总用药量的差异情况递减），至第22天停止用药。德国慕尼黑大学推荐采用甲基强的松龙治疗的初始剂量为100mg/d，每4天减20mg，3周内停药。（3）对因治疗，绝大多数证据支持该病是由HSV-1病毒感染引起；2019年5月31日美国克利夫兰诊所网站对外发布前庭神经元治疗时指出，怀疑患者为前庭神经元炎由HSV-1引起时，应使用阿昔洛韦治疗和抗HSV-1病毒药物联合治疗。（4）增强中枢前庭可塑性和耐受性治疗，可采用盐酸倍他司汀、N-乙酰-L-亮氨酸和银杏叶提取物761(EGb761)口服治疗。（5）前庭康复治疗。 4.梅尼埃病：该病占眩晕发生的10%，诊断依据为发作性严重眩晕伴低频波动性听力下降。一般患者可采用低盐饮食，口服氢氯噻嗪25mg/d、氨苯蝶啶50mg/d，依据病情发展连续用药半年，注意化验血钾；对于单侧难治性梅尼埃病，可采用鼓膜内注射甲基强的松龙减轻其发作，或鼓膜内注射庆大霉素，使前庭功能永久性损害。内淋巴囊减压术是难治性梅尼埃病的一个选择方案。5.前庭性偏头痛（VM）：该病造成偏头痛、头晕、眩晕的机制尚不完全清楚，发作时可出现周围性眼震和中枢性眼震。少数患者表现为典型的梅尼埃病特征。对VM抢救性治疗，如无禁忌，则临时给予曲普坦类药物口服；对VM持续时间超过72h的患者（前庭偏头痛持续状态），则可临时给予静脉注射甲基强的松龙40mg治疗。如果患者发生呕吐，则采用止吐剂结合上述情况的药物治疗，研究表明，采用异丙嗪和甲氧氯丙嗪的抗多巴胺作用能够有效减轻偏头痛症状。为预防VM发生，患者应避免触发因素，并保障健康的生活方式，充足睡眠、规律进食以及锻炼等。有研究表明，部分患者单纯改变饮食结构（避免刺激性食物及咖啡）即可有效控制VM发作；低冲击量体育锻炼（20min/d，每周3次，连续6周）也能减少VM发作；维生素B2、维生素D、镁、款冬提取物和辅酶Q10对偏头痛预防亦有一定的效果；预防VM药物包括β受体阻断剂、抗癫痫药以及抗抑郁药。 6.创伤后眩晕和脑震荡综合征：患者头部受创伤后，在颞骨无骨折的前提下，出现眩晕、听力下降、耳鸣等，称为迷路震荡。尤其是枕部或乳突区域受到冲击，可能损害迷路。颞骨骨折可撕裂膜迷路、割断前庭和听神经，50%伴面神经损害。脑震荡属于轻型颅脑损伤，指头部受到轻微震荡后出现头晕，伴焦虑、注意力难以集中、头痛、畏光等症状。脑震荡原因尚未明确，推测是迷路受到震荡，动物实验结果显示脑组织有小病灶损害。有研究表明，发生轻微脑外伤综合征，卧床休息24-48h后，开始进行控制性康复锻炼有助于机体恢复；在不诱发症状加重的前提下，进行10-30min/d的康复锻炼，负荷心率保持在100-130次/min，根据自身情况逐渐增加康复运动量。7.其他周围性眩晕、头晕：慢性细菌性乳突炎可以产生眩晕，病理机制是细菌直接侵入内耳或胆质瘤侵蚀内耳；颞骨影像检查可诊断本病。自身免疫性内耳疾病的典型表现为发作性眩晕和听力波动下降，早期双耳均受累，可伴有全身其他自身免疫疾病，2/3患者热休克蛋白70抗体阳性；随疾病进展，双耳可出现对称性功能丧失，表现为平衡失调，而无眩晕；甩头试验和双温试验均能辅助诊断。研究显示，康复治疗对前庭功能恢复具有一定效果。（二）中枢性眩晕、头晕  1.后循环缺血：是老年群体发生眩晕、头晕的常见原因。后循环短暂性脑缺血发作（TIA）引起的眩晕、头晕往往突然出现，持续数分钟，通常伴有恶心、呕吐。后循环的其他结构缺血可出现幻视、跌倒发作、力弱、呃逆、视野缺损、复视以及头痛等症状。上述症状可与眩晕、头晕同时出现，或单独出现。眩晕、头晕可作为后循环TIA的初始症状单独出现，但若反复发作不伴其他症状，则要考虑到其他病变。后循环TIA常由锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉粥样硬化引起，病变部位通常在椎-基底动脉交界处。MR血管造影术（MRA）能够辅助诊断病变血管。眩晕是延髓背外侧或小脑梗死的常见症状。结合患者病史和症状及影像检查，诊断通常不难。但小脑梗死不伴脑干症状和体征，容易误诊为急性周围前庭性眩晕，可根据中枢性眼震和甩头试验等鉴别。此类患者要注意观察肿胀小脑组织是否导致脑干功能进行性下降。后循环缺血急性期按照急性缺血性卒中指南治疗；恢复期进行前庭及平衡康复治疗。预防眩晕、头晕复发除采用控制高危因素的二级预防方案外，还可采用物理疗法，缺血预适应训练。国内外研究表明，规律性的远隔缺血适应训练可提高脑缺血损伤患者脑灌注、改善脑代谢、促进侧支循环建立、降低缺血性卒中复发风险。2.桥小脑角肿瘤：大多数桥小脑角区肿瘤（例如听神经瘤、脑膜瘤、上皮囊肿）生长缓慢，前庭系统可逐渐适应这种变化，单纯产生头晕和失衡感；偶尔可出现发作性眩晕或位置性眩晕，听力检查能够鉴定听力减退，增强MRI对本病检出率高。3.其他中枢性眩晕：多发性硬化的首发症状可表现为急性短暂性眩晕，多伴有脑干体征（如核间性眼肌麻痹）或小脑体征。肉芽肿性脑膜炎、软脑膜转移瘤、脑部血管炎均可累及听神经，并发生眩晕；脑脊液检查能够辅助诊断。颞叶癫痫亦可发生眩晕，但癫痫或大脑半球疾病绝多伴有其他症状或体征。晕厥前状态晕厥是一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，起病急、病程短、能自发完全恢复。晕厥前状态是指在晕厥的前驱期出现头晕、恶心、流涎、眼前有黑点、突然意识丧失等症状。《2018年欧洲心脏病学学会晕厥的诊断与处理指南》提出，晕厥前状态与晕厥预后相同，应按晕厥治疗。精神源性头晕2020年版希氏内科学中作者认为精神源性头晕的机制是中枢神经系统整合感觉信息发生障碍。巴拉尼协会认为持续性姿势性-感知性头晕（PPPD）是一种与焦虑人格相关的功能性疾病。有学者提出，PPPD不仅是一种功能性头晕，还是一种躯体化形式障碍，属于精神源性头晕。PPPD首选前庭康复和认知行为疗法。前庭康复与认知行为治疗相结合，辅以药物，能帮助患者走出平衡控制耐受性差的恶性循环，重塑前庭系统功能，获得独立生活能力。失衡2020年版希氏内科学对失衡的描述是平衡失调或脚下不稳，认为其机制是前庭脊髓束或深感觉或小脑或运动功能减弱。除了治疗造成上述功能障碍的原发疾病，应选择前庭及平衡康复治疗。小结引起头晕、眩晕症状的因素多样，及时确定病因，给予特异、针对性治疗对于改善患者的生活质量具有重要意义。大部分患者单纯内科治疗即可缓解，少数患者需要行手术治疗。本文中，我们仅探讨了常见的头晕、眩晕疾病的基本治疗方法，对于其他引起头晕、眩晕疾病的内科治疗需要后续进一步补充。

首先我们要知道 什么是骨关节炎？ 骨关节炎最容易发生在负重关节部位。在亚洲国家，膝关节的骨关节炎是最常见的。膝关节骨性关节炎，在X线的报告上面经常叫“膝关节退行性改变”，比如老百姓经常说的膝盖长骨刺了，就是本病的表现之一。当发生骨关节炎时，软骨损伤、暴露、软骨溃疡或者脱落[1]。 我们再来了解 什么是玻璃酸钠？ 玻璃酸钠又叫透明质酸钠，是一种高分子生物材料，透明质酸是关节液的主要成分，是软骨基质的成分之一[2]。特别注意：注射玻璃酸钠治疗不是封闭治疗！ 那么什么疾病 适合玻璃酸钠治疗呢？ 早期的骨关节炎（主要表现为膝关节活动痛）和髌股关节炎（主要表现上下楼膝盖疼）。从影像学的表现来看，膝关节骨关节炎最常用K-L分期[3]，根据关节间隙狭窄程度和骨刺的多少分为四期。指南[4]推荐早期骨关节炎1、2期应用玻璃酸钠治疗症状缓解明显。 特别注意：注射玻璃酸钠治疗只能起到缓解疼痛症状。对于膝关节骨关节炎3、4期的患者，尝试应用玻璃酸钠治疗1-2次后，症状无改善的应及早遵循膝关节阶梯治疗的原则进行治疗。根据疼痛的部位，畸形的类型等，选择相应的保膝手术（膝关节周围截骨矫形或单髁置换术）进行治疗，终末期才会考虑全膝关节置换术。 玻璃酸钠治疗 骨关节炎的机制是什么？ 通俗来讲，患退行性骨关节病的膝关节相当于缺少润滑油的机器，活动起来就会有响声和卡感。注射玻璃酸钠相当于额外的补充润滑剂，起到润滑关节、减少软骨摩擦、抑制炎症、促进软骨修复等作用[5]。 玻璃酸钠治疗 骨关节炎有什么作用？ 通俗来讲，玻璃酸钠最大的作用就是减轻关节活动时的疼痛感。其他还有消肿、润滑、抑制炎症等。 注射玻璃酸钠有什么好处？ （1）改善膝关节的活动度，提高患者的生活质量；（2）维护关节的功能，维持日常的生活；（3）减少非甾体类抗炎药的使用，减少非甾体类药物的副作用；（4）参与软骨合成代谢，促进软骨的修复；（5）推迟手术治疗的时间[6]。 常用的玻璃酸钠药物有什么？ 骨科常用的玻璃酸钠根据玻璃酸钠分子量的不同，种类也不同。治疗时具体选择哪种玻璃酸钠，需要到正规医院由您的主治医生根据病情来决定。 注射的疗程及部位是什么？ 注射方案是每周一次，一般药物要注射5次[7]。部位为关节腔内注射。 注射治疗后需要注意什么？ （1）注意休息，不要长时间的活动，尽量避免蹲厕，上下楼梯等对关节影响比较大的动作。（2）注射后3天内请勿洗澡，避免进针处沾水，防止感染。（3）可以躺在床上无负重的屈伸膝关节，加快药物吸收。 玻璃酸钠有没有副作用？ 极个别患者可出现皮疹、瘙痒等过敏症状。出现以上症状应停止用药，进行必要的处理[8]，不规范的操作还可能导致关节感染，建议到正规医疗机构进行关节注射。 注射治疗时疼吗？是一种怎样的感受？ （1）注射过程中针头穿过关节囊会有一点疼，注射时会配合使用局麻药，疼痛完全可以忍受。针头进入关节内开始推药直到推完药，是不会疼痛的。 （2）正常情况下，打完针后，膝关节会有些轻度疼痛或不适的感觉，打针后1-2天会消失，同时会感觉到膝关节活动时轻松自在的感觉。 如果玻璃酸钠治疗 症状无缓解怎么办？ 膝关节骨关节炎的治疗遵循阶梯治疗的原则，保守治疗无效的话，需要找医生进一步评估，更换治疗方案，必要时手术治疗。但是，最近1个月内注射过玻璃酸钠的不建议进行关节内手术！ 参考文献

问：爸妈年纪大了， 膝关节疼痛不灵活， 是得了风湿吗？ 年纪大了膝关节疼痛不灵活，是得了风湿吗？——其实危害老年人关节健康最常见的疾病是骨关节炎，是一种与年龄有明确关联的疾病。 其实危害老年人关节健康， 最常见的疾病叫做骨关节炎。 骨关节炎又叫做退行性骨关节病， 是一种与年龄有明确关联的疾病。 在65岁以上的人群当中， 会有一半以上的人患这种病， 通常累及我们身体的负重关节， 比如膝关节、髋关节等。 女性比男性发病率会更高， 而肥胖也会增加骨关节炎的患病风险。 如果我们把人体比作是一辆汽车， 那关节就好比是轮胎， 长时间的使用， 轮胎外层的橡胶就会磨损老化。 对应到我们的关节， 轮胎的橡胶便是关节表面的软骨， 软骨也会不断的退化磨损， 我们的关节面就会 变得粗糙、失去弹性， 从而在活动摩擦时产生疼痛。 如果父母已不幸确诊这种疾病， 那我们应该怎么办呢？ 首先，对于关节退变程度较低， 症状较轻的患者， 我们提倡改善不良的生活及工作习惯， 避免长时间的跑跳、蹲 以及减少爬楼梯、爬山等负重活动。 在非负重的状态下， 我们可以躺下， 做直腿抬高这样的活动， 增强关节周围的肌肉力量。 此外，必要时我们还可以拄拐杖， 通过用助行器， 来分散我们关节周围的负担。 对于症状较重， 药物治疗也不佳的患者， 我们可以考虑给我们的这个零件 做一个更换。 通过人工关节置换手术， 来治疗骨关节炎。