妇产科

剖宫产是人们非常熟悉的一种产科手术，它能有效的解决产妇难产以及很多产科并发症，甚至能够挽救新生儿的生命。对于剖宫产手术，患者对腹腔内的手术操作往往缺乏兴趣，但对腹壁上的这条10余厘米长的切口却非常在意。手术前，患者问的最多的问题就是，“肚子上的切口是横着的还是竖着的？术后需要拆线吗？切口疤痕会不会很大？”我从2006年开始接触剖宫产手术，十余年来见过的、做过的剖宫产绝大多数都选择下腹部横切口，但是在和田援疆工作的这一年中，我发现当地的剖宫产基本都会选择下腹部纵切口。剖宫产选择横竖不同的切口各有什么优缺点呢？今天我就来聊一聊这个有趣的话题。剖宫产切口选择的历史剖宫产这个古老的手术已经有400多年的历史了，各种剖宫产术式的区别和优缺点主要就体现在腹壁切口的选择、子宫切口的选择以及是否缝合腹膜这几个方面。传统而经典的剖宫产是选择下腹部纵切口的，这也是妇科手术中最常用的手术切口。此种切口操作简单，进腹时间短，适合于用最快的速度娩出胎儿。到了1900年，Pfannenstiel发明了下腹部横切口（也叫Pfannenstiel切口），苏格兰医生Murroken首先将其用于剖宫产手术，切口位于耻骨联合上方2-3cm，一般长12-14cm。这个切口在下腹皮肤皱襞处，略程弧形，疤痕纤细，外表美观。1996年，以色列Stark的新式剖宫产术传入我国，特点是腹壁取Joel-Cohen切口（下腹横行直线切口，位置在双侧髂前上棘连线下3cm，比Pfannenstiel切口高2cm），钝性撕拉方式进腹，关腹时不缝合膀胱腹膜反折和腹膜，皮下脂肪与皮肤一起缝合，手术时间短，但不缝合腹膜是否会加重粘连有一定争议。现在我所在医院最常做的改良新式剖宫产手术，一般会选择Pfannenstiel切口和Joel-Cohen切口之间的位置横切（既不太低也不太高），借鉴新式剖宫产的钝性进腹优势，但关腹时要仔细缝合膀胱腹膜反折和腹膜，皮肤切口采取皮内美容式缝合（不需拆线）。横切口和纵切口的不同点和相同点从切开皮肤到进入腹腔，由浅入深分别是皮肤层、皮下脂肪层、筋膜层、腹直肌和腹膜。横切口和纵切口在进腹过程中有什么相同点和不同点呢？横切口打开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层是横着切开的（与纵切口不同），但分开腹直肌、打开腹膜是纵行切开的（与纵切口相同）。也就是说，横切口由浅到深是一个“井”字形状的视野暴露，相比起纵切口所有层次都纵向切开，横切口存在术野暴露稍差，胎头娩出难度稍大的缺点。总之，横切口和纵切口除了打开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层有所区别，其他手术步骤是全部相同的，子宫下段横切口是首选的子宫切口。那么，这两种切口各有什么优缺点呢？横切口的优点和缺点对于女性来说，经历一场手术，都希望痛苦小、术后瘢痕美观，这是人之常情。研究表明，在腹壁切口愈合方面，横切口的瘢痕纤细率（瘢痕呈线状或隐约可见）为82.9%，而纵切口仅为28.6%，可见横切口的瘢痕纤细情况要明显好于纵切口。人体下腹部真皮层中胶原纤维大致是按横行方向排列而形成一条条的平行束，也就是常说的皮肤张力线。下腹部横切口的走行顺应皮肤张力线，有利于疤痕的愈合。而下腹纵切口与皮肤张力线垂直，切断了胶原纤维，容易导致术后宽大瘢痕形成。横切口的第二个优点是术后疼痛程度比纵切口轻，这是因为术后活动最多的腹部肌肉是腹直肌，横切口与腹直肌垂直，只相交于一线，腹直肌活动时对切口牵拉幅度小，而纵切口与腹直肌平行、接触面积大，活动时切口牵拉范围大、疼痛程度重。凡事有利就有弊，横切口的缺点在于术野暴露较纵切口来的差，胎儿娩出有时困难，尤其当患者特别肥胖时，这些缺点会被更加放大，甚至可能发生“皮梗阻”而影响胎儿娩出。所以有人认为横切口不适宜需要抢救母婴的紧急剖宫产手术。除此之外，横切口不利于探查上腹部情况，也有少数人认为横切口切断了人体的“经络”而更青睐纵切口。纵切口的优点和缺点下腹部纵切口最大的优点是进腹操作相对简单，所需时间短，手术野暴露充分，术中需要探查上腹部时，易于扩大切口。纵切口适用于需要抢救母婴的紧急剖宫产手术。此外，纵切口的另一个优点是，如果未来患者需要再做其他下腹部手术（如胃肠外科、泌尿外科、妇科等手术），可以再次选择剖宫产时的纵切口进腹，避免了腹部一个横切口、一个纵切口的情况出现。纵切口的缺点就像前面所说，与横切口相比，术后切口疼痛重，腹壁瘢痕明显，切口愈合不良的发生率比横切口稍高一些。另外，下腹横切口的皮肤缝合通常会用可吸收缝线皮内美容式缝合、无需拆线；纵切口选择这种缝合难度稍大，通常会用传统丝线间断缝合，需要拆线，伤口两侧会留有针孔的瘢痕，影响美观。总结一下，剖宫产选择腹壁横切口还是纵切口的这个问题，其实只是切开皮肤、皮下脂肪和筋膜这3层的方向有所不同，里面的操作是完全一致的。这两种切口各有利弊，需要根据患者的具体情况、患者的诉求和医生的能力进行选择，比切口横竖更为重要的是手术顺利、母亲安全、孩子健康。

小高是我3年前手术的一位年轻患者，我记得当时她因为腰围逐渐增大，检查发现盆腔内有一个直径10cm的囊肿，我帮助她做了腹腔镜卵巢囊肿剥除术，术中发现这个巨大的囊肿是卵巢子宫内膜异位囊肿，就是俗称的卵巢巧克力囊肿。当时她20岁，对于这么年轻的患者，要尽量保留卵巢、采取保守性的手术。术后经过几个疗程的GnRH-a药物治疗，我建议她长期口服复方短效避孕药来预防囊肿复发，可以到准备怀孕再停药。值得庆幸的是，这几年的复查，她的内膜异位症一直没有复发，最近也顺利怀孕了。今天我们来探讨这个被称为“良性的癌症”的疾病——子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的历史子宫内膜异位症（endometriosis,EM），简称内异症，是一个古老又年轻的疾病。说它古老，是因为早在1860年，德国病理学家就曾首先描述了这个疾病。1885年，欧洲医生正式命名其为endometriosis。Sampson医生在100年前对内异症的发病机制进行研究，提出了著名的“经血逆流种植学说”，发现和命名了卵巢子宫内膜异位症囊肿，即巧克力囊肿（chocolatecyst）。内异症又是一个年轻的疾病，因为直到21世纪，人们对内异症的研究和认识才有了很大的发展。最近20年，关于内异症的研究越发深入，陆续提出，这是一种遗传性疾病、炎症性疾病、免疫性疾病、激素依赖性疾病、类肿瘤疾病。但是，内异症到底是一种什么疾病？为什么会发病？还有很多问题无法解答，面临很多挑战。就像100年前伟大医学家Osler所说，“你懂得了子宫内膜异位症，就懂得了妇科学。”什么是子宫内膜异位症？大约10%-15%的育龄女性一生中会遭遇内异症的困扰，近年来发病率有上升趋势，被称为“现代病”。内异症是指本来应该呆在子宫腔内的子宫内膜组织（包括腺体和间质）跑到了子宫以外的部位，在子宫外生长、浸润，反复出血，继而引起疼痛、不孕、结节或包块。前面这位患者的卵巢巧克力囊肿，就是因为有生长活力的子宫内膜异位到卵巢，在卵巢内反复出血，逐渐形成巨大的卵巢囊肿，由于囊肿内的液体（也就是陈旧的经血）呈黑色粘稠状，类似巧克力液，所以被俗称为卵巢巧克力囊肿。除了异位到卵巢，子宫内膜还可能跑到腹膜表面生根发芽形成腹膜型内异症；还可能浸润到子宫肌层内形成子宫腺肌症；还可能侵犯到腹膜后的深部组织（如阴道直肠膈）形成深部浸润型内异症；甚至可能跑到肠管、输尿管、肺部、剖宫产切口皮下等处，形成少见的特殊类型子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的三大危害内异症的三大危害包括疼痛、包块和不孕。80%以上的内异症患者都有疼痛症状，有人表现为痛经，有人表现为慢性盆腔痛，还有人表现为同房疼痛、排便疼痛等。一般认为，疼痛与盆腔粘连的严重程度和深部浸润型内异症有关，子宫腺肌症患者的疼痛症状也非常普遍，而且痛经的程度会越来越重。就在上周，我见到一个年轻腺肌症患者痛经严重到需要每个月肌注盐酸哌替啶（也就是杜冷丁）才能止痛。绝大多数内异症患者都有结节或者包块，卵巢巧克力囊肿就是一种最常见的包块，除此之外，还有腹膜、骶韧带、子宫直肠陷凹等处的腹膜型内异症结节；阴道直肠膈深部浸润型内异症结节；剖宫产切口、会阴侧切切口皮下结节等等。内异症与生育和不孕症的关系非常密切，大约30%-50%的内异症患者合并不孕的问题，即使怀孕，内异症患者发生流产、早产的概率也比一般人群高。这里面的原因非常复杂，从炎症、粘连，到局部内环境异常；从排卵障碍、输卵管拾卵功能不良，到子宫内膜容受性异常。总之，内异症相关的不孕和流产是一个严重而复杂的问题。如何治疗子宫内膜异位症？关于内异症的治疗观念，我们强调规范化、个体化、多元化和长期管理。也就是说，治疗上既要符合诊疗指南、要合理合规，又要根据具体患者的年龄、症状、病变类型、生育希望制定个体化的方案，还要综合运用手术、药物、助孕、介入、中医药等多元手段，最后还需要有一个长期的管理计划，因为内异症是一种慢性病，长期管理、预防复发非常重要。虽然现在的腹腔镜手术器械和技术越来越好、药物越来越多（如GnRH-a、地诺孕素、曼月乐）、助孕技术越来越先进，但针对内异症的治疗效果仍不够理想，临床上困扰医生和患者的难题还很多（比如复发率较高、疼痛的对策有限、不孕的治疗困难）。可以说内异症是一个令人困惑的疾病，是一个虽不致死、但非常折磨人的良性癌症。如何预防子宫内膜异位症？我们在关注内异症治疗的同时，也要重视预防工作，把治疗关口前移。预防内异症的方法包括以下几种：注意经期卫生、避免经期同房；青少年痛经或闭经患者及时专科检查，早期发现梗阻性生殖道畸形；有生育计划的患者建议尽早完成生育；没有生育计划的患者建议口服复方短效避孕药或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。

门诊来了一位要求取出宫内节育器的育龄期女士。患者因为子宫内膜息肉和月经过多，一年前接受了宫腔镜子宫内膜息肉切除手术，术后为防止息肉复发和改善月经过多，放置了左炔诺孕酮宫内释放系统，也就是商品名为曼月乐（Mirena）的宫内节育器。放环后确实达到了预期效果，但患者无法忍受近半年来几乎不来月经，认为无法“排毒”会对身体有害。我向她解释了曼月乐的治疗作用和闭经的原因。患者说，“大夫，你说的这些我了解，可是我特别介意不来月经这件事。”“好的，那就只能取环了。”其实临床上经常会遇到因为曼月乐的副作用而被迫取环终止治疗的患者，有些确实是因为生理上的不适，而有些是因为心理上的原因。今天我们就来讲讲曼月乐。曼月乐有什么特别之处？曼月乐是一种比较特殊的宫内节育器，与普通避孕环的不同之处在于，它是一种含有左炔诺孕酮的宫内缓释系统，由德国拜耳公司研制，经过7年临床试验后，于2000年上市并进入我国。这是一个T型的塑料支架，纵臂内含有52mg左炔诺孕酮，每天稳定释放20ug，可持续释放5年，能起到高效、长期、可逆的避孕效果。有人问，释放药物的节育器会比普通节育器避孕效果好吗？答案是肯定的。有研究称这种缓释高效孕激素的节育器可获得与绝育手术相当的避孕效果。长期小剂量的左炔诺孕酮一方面可以诱导子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化，降低了子宫内膜的活性；另一方面还可以抑制内膜中的雌激素受体，降低子宫内膜对雌激素的敏感性，抑制内膜增殖，不利于受精卵着床。研究表明，放置曼月乐一年的避孕失败率为0.2%，5年累计失败率为0.7%。曼月乐能治疗什么疾病？近年来人们越来越关注曼月乐的非避孕功效，它能治疗哪些妇科疾病呢？①  子宫腺肌病子宫腺肌病是子宫内膜的腺体和间质侵入到子宫肌层并继续生长所引起的一种疾病，以痛经和月经过多为主要表现。曼月乐通过局部释放高效孕激素，直接作用在腺肌病病灶，能减轻痛经、减少月经量。很多研究结果都肯定了曼月乐在子宫腺肌病和子宫内膜异位症中的治疗效果。② 月经过多月经量过多是指每次月经期出血量超过80ml。通常的治疗方法是口服复方短效避孕药或止血药，但长期用药副作用多、容易漏服、依从性差。2010年，曼月乐的使用适应证上增加了一条，即用于治疗愿意选择节育器作为避孕方法的女性的严重经期出血。与口服性激素类药物相比，这种治疗方法具有方便、高效、经济、不良反应小的优点。③  子宫内膜增生症子宫内膜增生症是因雌激素长期刺激子宫内膜，缺乏孕激素拮抗所致。治疗上主要以周期性口服孕激素类药物为主。曼月乐的局部药物释放能显著改善子宫内膜厚度、逆转子宫内膜增生。近年来国内外尝试应用曼月乐治疗子宫内膜不典型增生（子宫内膜癌的前期病变阶段）和早期子宫内膜癌，也取得了良好的近期疗效。除此之外，曼月乐还适用于子宫内膜息肉切除术后预防病变复发。曼月乐的副反应和应对措施就像所有药物都有副作用一样，曼月乐也会带来一些不良反应。有时人们甚至会因为某些副反应而被迫取出曼月乐，更换治疗措施。① 阴道点滴出血有些患者在放置曼月乐的最初3-6个月会出现不规则阴道出血的现象，一般出血量都很少，呈点滴状。这个情况的发生率在20%左右，原因可能是节育器放置最初，孕酮释放不稳定，局部药物浓度高，子宫内膜血管脆性增加，容易发生突破性出血。一般会随着放置时间增加，出血情况会慢慢好转。如果出血反复出现，可以口服米非司酮或屈螺酮炔雌醇片（优思明）连续治疗3个月，大多数患者的症状会得到改善。如果治疗后出血仍无法改善，则需要考虑取出曼月乐。② 月经量减少、闭经曼月乐放置后患者大多会出现明显的月经量减少、月经稀发、甚至有约20%的患者会出现闭经。闭经的原因主要是左炔诺孕酮对子宫内膜的局部抑制作用所致，曼月乐释放的激素并不抑制排卵、不影响卵巢功能，更与卵巢早衰毫无关系，患者体内的雌二醇一般维持在卵泡早期水平。一旦取出曼月乐，正常的月经周期和生育能力就会迅速恢复。其实曼月乐放置后出现的闭经对身体并无伤害，反而会带来益处：比如避免经前期紧张综合征、不再痛经、改善贫血、不影响体育活动、不影响性生活、节省购买卫生巾的费用等。③ 类早孕反应作为单纯的孕激素缓释系统，曼月乐一般不引起全身性副反应，但仍有约3%的使用者会出现乳房胀痛、面部潮红、头痛、恶心、痤疮和情绪改变等类早孕反应。一般只需要对症处理，症状会随着放置时间延长而逐渐减轻或消失。此外，使用曼月乐还会增加功能性卵巢囊肿的发生率，取出节育器后卵巢囊肿会自然消退。总结一下，曼月乐作为药物和避孕工具的结合体，兼具了高效孕激素类药物和避孕的双重优点。除高效的避孕作用外，它在很多妇科疾病的治疗中都起到重要作用。但曼月乐相关的出血、闭经、类早孕反应等副作用的确会影响患者的持续使用。根据统计，因副作用终止使用率在第一年高达24%，第二年达33%。我呼吁妇科医生在推荐曼月乐时，要提前告这些副作用的发生几率、发生原理和应对措施，让患者有正确认识和心理准备，这样才能避免误解、增加患者的使用信心。