滁州市中西医结合医院

骨关节炎是骨科常见的慢性关节疾患，多发生于负重较大的膝关节，骨关节炎的病变特点是关节软骨的退行性变和关节周围继发性骨质增生。该病好发于60岁以上的的中老年人，女性多于男性，在疾病命名上，也称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎。骨关节炎起病缓慢，病程较长，几乎所有骨关节炎病人都会出现关节疼痛，初期多为间隙性轻微钝痛，活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的患者在晨起或久坐后起立时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“休息痛”，后期则疼痛为持续性，活动刚开始即伴有疼痛，休息无明显缓解，伴有跛行。“休息痛”是疾病进展的表现。关节肿胀是由滑膜增厚、脂肪垫肥大、关节积液、骨质增生所致。功能障碍可表现为关节活动协调性异常和关节活动范围减小，晚期患者还可出现膝内翻畸形，关节僵硬伴有响声，肌肉萎缩等。本病还要与类风湿性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎等相鉴别。治疗的目的是缓解疼痛，延缓病变发展，目前没有任何治疗方式可以使骨关节炎的病程逆转或停止，早期正确的干预可以消除症状、改善关节功能，使疾病不影响患者的生活质量。强调早期、规范、疗程足，选择正确的生活方式和锻炼方式，避免过度运动（减少爬山频次、上下楼梯），控制体重，多做有氧运动（游泳、骑自行车、平地散步）。晚期骨关节炎应积极采取手术治疗。使用手杖、拐杖、助行器等可减少关节承重50%，非负重的的肌力康复训练可以减轻关节的负担，增加关节稳定性，物理治疗（热疗、水疗、超短波）对于缓解退行性关节炎也有较大的帮助。传统中医药中的膏药外用、针灸、中药熏蒸、小针刀对于缓解早、中期退行性关节炎症状有一定疗效。关节内注射透明质酸钠能提高滑膜玻璃酸钠含量，重新形成自屏障，防止软骨基质进一步破坏消失，改善病理状态，减轻关节疼痛。当使用一些保守性疗法如休息、药物、康复治疗都没办法消除疼痛时，就需要手术治疗，其实手术的方法较多，并非只有人工关节置换一种，应该根据症状的严重程度、患者的年龄、日常生活，甚至运动能力的需求，来决定手术方案。2/3左右的患者并不需要全膝关节置换，可以采用保膝治疗，有效率甚至超过全膝关节置换。有些患者截骨治疗比换关节更有效！膝关节周围截骨矫形手术是将变形的膝关节做矫正，纠正患肢的机械力线，使膝关节内的负荷分布发生变化，负荷由已损伤的内侧间室转移到比较正常的外侧间室。患者解决疼痛的同时还可兼顾美观，尤其适合我国以膝关节内侧间室退行性变严重的患者。该手术方式保留了膝关节的韧带以及骨性结构，患者感觉是自然、稳定的膝关节。治疗后患者甚至可以从事自身能够承受的体力工作，以及活跃度较高的日常生活，比如跳舞、跑步。需要提醒大家的是，人们平时应好好爱护及保养膝关节，若开始感觉不舒服，就应寻找正规医院骨科医生做正确的诊断及治疗。若关节有早期退化的现象出现，就应改善自己的日常活动，避免加速关节的破坏。关心健康，请关注“张文彬骨科诊室”（zwbgkzs）。

微创手术是在超声的监视下手术，切一个小的切口，插入旋切刀，将肿块切成条状后吸出；通过超声确保手术切除，所以：定位准、切口小、较美观；适合：乳房体积大，肿块体积小、位置深、特别是在体表摸不到的肿块，费用较高。 开放手术：是在体表摸到肿块后，切开肿块表面皮肤、腺体，然后沿着肿块边缘切除肿块；适合：肿块表浅，体积偏大、体表摸得到的肿块；费用低。

股骨头缺血性坏死（AVN）是一种进展性疾病，由于各种原因导致的股骨头血供受损或中断，引起骨细胞及骨髓成分进一步缺血、坏死及随后的修复，继而导致骨小梁断裂、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病，自1888年世界医学界首次认识这一疾病，已成为骨科领域常见的难治性疾病。目前全世界患此病约为3000万，我国约为400万，一般在30~50岁发病。病因本病可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，非创伤性在我国的主要原因为肾上腺皮质激素的应用及酗酒。临床表现股骨头坏死早期临床症状并不典型，外展髋关节引起疼痛是最常见的症状，有些患者早期可以没有症状，而最先出现的症状是膝关节前内侧疼痛，疼痛可为间歇性或持续性。股骨头塌陷后，可出现髋关节外展、内旋受限，步态改变。检查局部深压痛，内收肌止点压痛，部分患者轴向叩击痛可呈阳性，Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节半脱位，Allis征及单腿独立试验征可呈阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩。ARCO分期1992年，国际骨微循环研究协会（ARCO）在X线、MRI、骨扫描等检察基础上提出了更系统、更全面的ARCO分期，此分期考虑到了股骨头坏死的部位在分期中的作用，在阅历了数次改良后这一方法被广泛应用于临床研究中。很多学者以为这是最有用的分期法，对疾病的诊断、治疗和预后有很高的价值。0期骨活检结果表示有缺血坏死，其他检查正常。Ⅰ期骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。A病变范围小于股骨头的15%。B病变范围占股骨头的15-30%。C病变范围大于股骨头的30%。Ⅱ期X线片异常：股骨头斑点状表现，骨硬化，囊性变，骨质稀少。X线检察及CT扫描无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。A病变范围小于股骨头的15%。B病变范围占股骨头的15-30%。C病变范围大于股骨头的30%。Ⅲ期X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。A病变范围小于股骨头的15%或股骨头塌陷小于2㎜。B病变范围占股骨头的15-30%或股骨头塌陷2-4㎜。C病变范围大于股骨头的30%或股骨头塌陷大于4㎜。Ⅳ期X线片上见股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边沿骨赘形成辅助检查1、X线摄片对早期（0、Ⅰ期）诊断困难，股骨头血液供应中断后12小时骨细胞即坏死，但在X线片上看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间，对Ⅱ期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。2、磁共振（MRI）扫描近年来，应用磁共振诊断早期股骨头缺血性坏死已受到人们的重视，实践证明磁共振是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。典型的T1加权像改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区，T2加权像可出现双线征。3、CT检查对于Ⅱ、Ⅲ期病变，可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况，CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况，CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。4、核素扫描诊断早期股骨头缺血性坏死敏感性高而特异性低，采用99m锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊，但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。诊断1.主要标准（1）临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质激素应用史、酗酒史。（2）X线片显示股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。（3）核素扫描示股骨头内热区中有冷区。（4）股骨头磁共振的T1加权像呈带状低信号（带状类型）或T2加权像有双线征。（5）骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。2.次要标准（1）X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。（2）核素骨扫描示冷区或热区。（3）磁共振显示等质或异质低信号强度而无T1像的带状类型。符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。治疗目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的股骨头缺血性坏死，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。1. 保护性负重学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论，使用双拐减轻负重可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。2. 药物治疗适用于早期（0、Ⅰ、Ⅱ期）股骨头缺血性坏死，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物介入也有一定疗效。3. 物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。4. 手术治疗多数患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、Ⅱ、Ⅲ期早期，坏死体积在15%以上的患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。（1）股骨头髓芯减压术 建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。此疗法不应在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。（2）带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于Ⅱ、Ⅲ期AVN，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。（3）不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的AVN，如果应用恰当，中期疗效较好。（4）截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括股骨近端内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的AVN。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。（5）人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重（Ⅲ期晚、Ⅳ期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。对50岁以下患者，可选用表面置换，此类手术能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应证、技术要求和并发症，应慎重选择。 人工关节置换术对晚期AVN有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：①患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；③曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。另外，学术界对无症状的AVN治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（>30%）、坏死位于负重区的AVN应积极治疗，不应等待症状出现。5.不同分期股骨头坏死的治疗选择对于0期非创伤性AVN，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行磁共振随访。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果属于无症状、非负重区、病灶面积15%者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。ⅢA、ⅢB期AVN可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。