针灸推拿科

1. 什么是强直性脊柱炎？2.青少年腰痛不容忽视3.强直性脊柱炎由哪些原因引起？4.容易被误诊的强直性脊柱炎5.漫谈强直性脊柱炎在性别上的差异6.强直性脊柱炎的治疗及预后7.强直性脊柱炎病人的自我保健（附保健操）8.一个强直性脊柱炎患者的期盼什么是强直性脊柱炎？强直性脊柱炎是一种慢性、进行性，中轴关节受累的关节病变，主要影响骨盆的骶髂关节、脊柱关节和椎旁组织。主要发病在２０－３０岁的青年男性，４０岁以上发病少见。女性患病仅为男性十分之一，且病情较轻。强直性脊柱炎的发病原因不清，但与遗传因素有密切的关系。强直性脊柱炎患者中，基因中HLＡ－Ｂ２７阳性率高达９０％，而普通人群中仅有５％左右。某些特定部位的感染，如前列腺炎、溃疡性结肠炎可能与发病有关。此病起病较隐匿，进展缓慢。早期症状往往是腰部僵硬感或僵痛，在夜间翻身，起床，或久坐、久站后症状尤为明显，经过活动后，僵痛感可以好转。除腰骶部关节受累外，疾病可以累及胸椎和颈椎，表现为不同程度的僵硬和疼痛。部分周围大关节，如：肩关节、膝关节、髋关节，少数累及足、手小关节，但周围关节炎大都呈少关节，非对称发病。除关节症状外，可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等症状。部分患者因下肢周围神经病变而出现下肢膝以下部位肌肉酸痛和麻木。约四分之一患者有眼睛虹膜睫状体炎，出现眼痛、畏光和流泪。更严重的患者伴有心脏主动脉瓣病变和肺纤维化。随着病情的发展，患者腰椎、胸椎、颈椎病变可逐渐加重，部分患者出现颈椎前屈，胸椎平直、髋关节屈曲畸型，从而严重影响患者的活动能力。实验室检查可以发现免疫球蛋白以及血沉明显增高。ＨＬＡ－Ｂ２７位点阳性提示为高危人群。Ｘ线摄片检查具有诊断价值，患者有特征性的骶髂关节改变以及脊柱"竹节样"改变。积极的治疗可以减轻关节症状，保护关节功能，最大限度地减少畸型的发生。消炎痛等非甾体类解热镇痛药具有较好的效果。柳氮磺胺吡啶对于改善腰背部僵痛及骶髂关节病变有明显的疗效。严重的周围关节病变也可采用氨甲喋呤治疗。当髋关节病变严重，造成骨性强直和瘫痪时，应早期施行人工髋关节置换术，以恢复功能。强直性脊柱炎需要长期治疗，甚至终身治疗，患者应对自己的疾病有正确的认识，积极配合医生的治疗。体疗的康复训练对于本病具有非常重要的意义。适当的行走、睡眠姿势，腰腹的锻练可以维持关节的灵活性，呼吸锻练和游泳的有氧运动有助于维持良好的肺功能。部分患者经过治疗后疗效不明显，出现关节僵直，但如果能够维持在功能位，就可最大限度地保留部分关节功能。 青少年腰痛不容忽视 当一些青少年向家人述说“腰痛”时，常会得到这样的回答：“小孩没腰没背，那会腰痛，睡一夜就没事了”在日常的习惯思维中，腰痛是大人才有的病。其实有一种叫做强直性脊柱炎的疾病，90％以上发生在年轻男性中，严重的可引起脊柱畸形。 强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，多发于15－30岁的青少年男子（男比女多11倍）。早期表现为腰部僵硬、酸痛、沉困，以夜间、清晨疼痛明显，久坐、久站加重，活动后减轻。有些病人还伴有髋、膝、踝关节肿痛，臀部、腹股沟疼痛，颈背部沉痛，红眼、足跟痛、低热、乏力等。由于本病起病进展缓慢，开始时的腰痛为间歇性，全身症状较轻，数月或数年后才发展为持续性，所以早期的强直性脊柱炎患者常被忽视或误诊。随着病情的进一步发展，病人出现“鸭步”、臀部后隆、平腰，甚至出现驼背、腰椎及髋关节活动受限等状态，导致生活不能自理，丧失劳动力，致残率在30％以上。由于本病以上症状特殊，常被误诊为风湿性关节炎、腰椎间盘突出、坐骨神经痛、关节结核、滑膜炎、骨质增生等病。 对本病的病因，现代医学尚未找到明确的答案，大多认为与遗传、感染、环境因素、免疫等有关，所以在治疗上，主要采用药物和功能锻炼，晚期可采用手术矫正。本病的预后好坏，早诊断、早治疗是关键。青少年一旦出现腰髋疼痛三个月以上不能缓解者，应警惕是否患可此病，尤其有类似家族病史者需及时检查。X线检查对本病的诊断有极为重要的意义，约98％－100％的病例有骶骼关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。早期可疑患者，应做HLA－B27（组织相容性抗原B27）测定，若为阳性，对早期确诊有一定的帮助。 另外还有一些能引起青少年腰腿痛的疾病需加以排除，如腰骶关节劳损、结核性脊柱炎、瑞特综合征等。 青少年时期是生长发育的重要时期，也是学习、生活最紧张时期，对自己断断续续或持续出现的腰痛不愿提起或提起后被家人忽视，都是对早期诊断、治疗不利的。在这里提醒大家，青少年的腰腿痛应及时诊治，让他们有一个健康的身体。 强直性脊柱炎由哪些原因引起？强直性脊柱炎究竟由哪些原因引起？这是有关病人经常提出的问题。对于强直性脊柱炎的病因，虽然经过不少学者研究，但目前尚不清楚，认为可能与下列因素有关。 1． 遗传因素：本病在不同民族中发病率的差异很大，北美的印第安人发病率为2.7％～6.3%，而在非洲发病率仅为0.2％。美国白人和黑人发病率之比为9.4：1。据调查强直性脊柱炎患者亲属中发病率比一般人高3O倍左右。有人研究，发现多对孪生兄弟先后出现强直性脊柱炎。强直性脊柱炎患者HLA-B27（人类白细胞抗原B27阳性率高达90％以上，子女HLA-B27阳件占50％，发生强直性脊柱炎的占25％。强直性脊柱炎比类风湿关节炎具有更强的家族遗传倾向。这说明遗传因素对本病起着决定性作用。有人曾统计过100例强直性脊柱炎病人，HLA-B27阳性率为88％，发现15例有家族史，其中父亲、兄弟先后同患该病的有11例。应该明确正常人群中亦有4％～6％呈HLA-B27阳性,因此HLA-B27阳性的人，不一定患强直性脊柱炎，医生从来不单独依据HLA-B27阳性来诊断本病。也说明在发病因素中还有其他因素起作用。 2． 感染因素：有些学者经过大量观察，发现不少男性强直性脊柱炎患者合并有前列腺炎。另外有一些研究发现，本病患者中溃疡性结肠炎和局限性肠炎的发病率较一般人高，从而推测致病同素可能是感染。最近有学者研究认为，感染源可能是肠道肺炎克雷白杆菌。他们在实验中发现，无论是强直性脊柱炎患者大便肺炎克雷白杆菌培养阳性率，还是血清抗肺炎克雷白杆菌抗体水平，均显著高于对照组。3． 其他致病因素；包括病毒感染、外伤、甲状腺疾病、肺结核、局部感染等，但都缺乏足够的证据。综上所述，目前尚无一种学说能够阐明强直性脊柱炎的全部病因，只能认为可能是在遗传基础上，加上感染等多方面的影响而发病。 容易被误诊的强直性脊柱炎对于强直性脊柱炎的诊断，一般并不困难，但在临床上常常碰到不典型的病例，若医师警惕性不高，则极易发生漏诊；另外，某些引起腰背痛的疾病，如脊柱、骨盆原发或转移的肿瘤，腰椎间盘突出等，也常易被误诊为强直性脊柱炎。 强直性脊柱炎早期仅表现为腰骶、下背部疼痛及晨僵，常不引起注意而被误诊为其他疾病，有半数病例延至发病3年以后才被确诊为本病。在临床上，强直性脊柱炎需同类风湿关节炎、骨关节炎、椎间盘突出症、急慢性腰肌劳损等鉴别。强直性脊柱炎与类风湿关节炎有哪些区别呢？1． 强直性脊柱炎随种族而异，类风湿关节炎则是世界性分布。前者有明显的家族史，而后者则不很显著。2． 强合性脊柱炎多见于10～20岁发病，高峰在20～3O岁，而类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在30～50岁。强直性脊柱炎男性多见，而类风湿关节炎则女性远多于男性。3． 强直性脊柱炎常为少关节炎，非对称性，下肢关节受侵多于上肢关节，大关节受累多于小关节。类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，侵及上肢关节如近端指间关节、掌指关节、腕关节较侵及下肢关节多见；强直性脊柱炎多影响髓关节，而成人类风湿关节炎很少如此。强直性脊柱炎很少侵及颞颌关节，类风湿关节炎则有半数以上受累。4． 强直性脊柱炎几乎全部有骶髂关节炎，而类风湿关节炎则很少有。前者可影响全脊柱，一般由腰椎上行发展至胸椎、颈椎，而后者一般只影响颈椎。5． 强直性脊柱炎无类风湿结节，而类风湿关节炎则可见到。前者可引起主动脉瓣关闭个全，而后者较少引起临床上可查出的心脏瓣膜病。6． 强直性脊柱炎只少数引起肺上叶纤维化，而类风湿关节炎肺部表现为结节、胸腔积液和肺纤维化。前者类风湿因子多阴性，而后者多阳性。7． 两者的治疗对药物反应亦不尽相同，如金制剂治疗类风湿关节炎的疗效为5O％以上，而用于强直性脊柱炎则无效。骨关节炎是一种常见的慢性关节炎，多在中年以后发病、发病率随着年龄的增长而增加。患者以老年女性比男性多见。发病的关节多为负重的关节和活动范围较大、活动频繁的关节，如指间、膝、髋、颈椎、腰椎等关节。胸椎和腰椎患了骨关节炎，则腰背部感到酸痛，活动时加重，弯腰受到限制。脊柱结核患者早期多有消瘦、乏力、食欲下降、盗汗等症状，继而出现疼痛、脊柱强直、肌肉萎缩、肌肉痉挛，部分病人后期因椎体破坏塌陷而产生脊柱后凸畸形，临床上极易与强直性脊柱炎混淆。脊柱结核严重时，可引起下肢瘫痪及神经异常，X线可见以椎体破坏为主，椎间隙变窄，在短期内椎体可发生楔形改变，但不出现广泛的韧带钙化。骶髂关节多不受累，若合并骶髂关节结核，则病变常累及单个关节，X线改变为关节面有囊性骨质破坏，而软骨下骨硬化不明显。B超检查可较准确地诊断有无冷脓肿及其大小、形态等关系。 急性或慢性腰肌劳损多出于外伤或运动引起。通常疼痛为放射性，以骶髂关节处最严重，无肌肉痉挛，若有也很轻微，脊柱运动功能良好，血沉、C反应蛋白正常，X线检查无异常。 漫谈强直性脊柱炎的性别差异与系统性红斑狼疮正好相反，强直性脊柱炎（AS）一直被认为主要见于男性的疾病。AS男性患病率确实明显高于女性，其比例为2.5～5：1，而且从病情来着女性患者相对亦较轻，因此亦容易漏诊。 对两性AS患病率的差异，至今缺乏满意解释，职业、妊娠对本病无大影响，与性激素的关系也不肯定。 与男性AS比较，一般认为女性发病晚于男性，不同的报告约晚3～6年。女性外周关节尤其膝关节受累发生率明显高于男性。有分析发现女性AS以腕、肘、颞颌关节及胸肋骨痛为多见；而男性则以腰椎、颈椎及髋关节痛为主要表现。X线表现男性腰椎、颈椎、髋关节以及整段脊柱受累为多。如男性组椎间骨桥形成、脊柱竹节样变占1／3强，而女性仅占1／10，可见女性病情确实不如男性严重，致残率也大大低于男性。注意女性AS和男性AS的差异，不仅有利于诊断和鉴别诊断，减少漏诊和误诊，也将为深入研究本病提供有益的线索。 强直性脊柱炎的治疗及预后虽然强直性脊柱炎（AS）目前尚无根治的方法，但随着人们对本病认识的深化，诊断及治疗水平的提高，其预后已有很大改观。治疗目标：（1）控制炎症，缓解症状；（2）防止脊柱关节畸形。治疗方法：包括两个方面，即理疗体育锻炼和药物治疗。一、理疗及运动锻炼 理疗是应用电、光、声、磁、热等物理因子治疗疾病的方法。常用的方法有，磁疗、音频治疗、短波及热疗等。理疗应在有经验的理疗师指导下进行。运动锻炼对AS患者十分重要，它不但可延缓疾病的进展，而且能改善呼吸功能，防止肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松。因此AS 患者应坚持不懈地进行运动锻炼，切忌怕痛而采取少动甚至不动的方法。二、药物治疗药物治疗可较快地控制病人的症状，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼，但药物治疗可能会给病人带来各种不良反应。因此病人应了解自己所服药物的作用和可能发生的副作用，目前常用的治疗AS的药物有非甾体类消炎镇痛药物，慢性作用药物及糖皮质激素。（一）非甾体类消炎镇痛药物这类药物起效较快，能在较短时间内控制疼痛，是应用最广泛的药物。常用的品种有双氯酚酸钠、优妥、布洛芬等，它们常见的副作用为消化道不良反应。有消化道溃疡及出血史的病人应慎用这些药物，必要时合用胃粘膜保护剂。最近上市的有选择性的环氧化酶II抑制剂莫比可、怡美力对消化道的安全性较高。 （二）慢性作用药物 常用的有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等。这类药物起效较慢，需用药3个月左右才发生作用，所以称之为慢作用药物。应用这些药物治疗AS，有时能减缓或阻止病情的发展，这些药物的副作用也较多，除了消化道反应外，还对引起白细胞减少，皮疹等，应在医生的指导下使用这类药物，对磺胺药过敏者，禁用柳氮磺吡啶。 （三）糖皮质激素 糖皮质激素作为治疗AS的一类药物具有很强的消炎、镇痛作用，但由于其不能控制AS的病情发展，且有较多的副作用，不应作为治疗AS的首选药物。对有下列情况的AS患者，可适当应用之。l）对非甾体药物不能耐受或疗效不佳者，可代之以小剂量强的松治疗。剂量一般不超过10mg／日。2）如有外周单个关节炎症如膝关节炎，可用糖皮质激素进行局部注射。3）出现严重的关节外表现者如急性虹睫炎、心肺累及等。 总的说来，AS病人只要能得到早期诊断，及时合理的治疗，只有少数病人会发展为严重的脊柱畸形，多数病人能维持正常的工作和生活。 强直性脊柱炎病人的自我保健自我保健是病人在掌握自己疾病基本知识的基础上，根据自身的情况，积极配合医生用药，调整身心，保持乐观情绪，坚持医疗体育，积极向疾病斗争。自我保健的内容包括正确择医、用药和正确对待病程和治疗中出现的各种问题；其次是建立战胜疾病的健康、积极的精神及心理状态；第三是日常饮食起居、工作生活、以至休息睡眠等各方面的良好行为；最后，积极、合理的体育锻炼，在一定意义上甚至比药物治疗还重要。现就日常生活应注意的事，特别是患者的一些医疗保健运动作一介绍。日常生活中应注意的事一、充分重视机体调节能力： 机体对各种有害因素都有天然防御和抵抗能力，例如：流泪可以清洁眼睛；咳嗽能清除肺部的炎症分泌物。同样当关节炎症状态或损伤时，便会发出疼痛的讯号，使病人避免过度运动，关节因此得以保护。对强直性脊柱炎病人，如果活动后晨僵减轻，疼痛没有加重，提示可以适当增加运动量。反之，如果活动后疼痛或不适持续加重，则应当减少活动，增力休息。因此，如果关节疼痛不很严重而可以忍受，建议病人尽量不要使用止痛药物，以免掩盖了疼痛给机体的警告。 二、运动和休息的关系运动锻炼的重要性早已众所周知，俗话说“生命在于运动”。运动的好处很多是药物所难以达到的：1、运动使骨骼更加强壮，使身体更多的钙质沉积于骨骼，使骨骼更加坚固，增强了对机体的支持能力。2、运动促进肌肉代谢，使之更加有力，有助于关节的稳定性。3、运动能调节心理平衡，消除焦虑和忧郁。当然，过于剧烈的运动可使原已有病的关节损伤加重。因此，“恰到好处”实为重要。三、日常生活中的注意事项： 保持躯体的正确姿势和活动性，对强直性脊柱炎病人防止驼背的发生是非常重要的，驼背的发生和发展过程，缓慢的使人难以觉察，因此注意日常躯体姿态，以保持良好姿势极为重要。经常想到保持躯体挺直，不论行、坐、站、卧都应记住躯体挺直。坐直靠背椅、不要坐沙发；不要坐过低过软的椅子，尤其应避免坐躺椅。应坚持睡硬板床，不用枕头或用薄枕头，有助于保证躯体平直，仰卧姿势较侧卧为好。对于早期患者，每日早晚各一次俯卧，每次坚持半小时，对减缓躯干屈曲有助。站立，平时可足跟着墙，双膝伸直，肩、背靠墙，双目平视，患者头枕部常不能触到墙壁，应尽量向后靠，坚持5秒钟，放松后再做几次。游泳是一项全身性运动，对脊柱及四肢关节均有益，因此对掌握游泳的病人，不失为一种良好的锻炼方法，但应避免冷水。 介绍几种医疗保健操 一、床上伸展运动： 早晨醒来时，采用仰卧位，双臂上伸过头，向手指，脚趾两个方向伸展，伸展满意后，放松；伸展双腿，足跟下伸，足背向膝方向屈，至满意后然后放松。可反复做几回（图1）。图1 二、膝胸运动： 仰卧位，双足着床板，屈膝；抬起一膝慢慢向胸部方向屈曲，双手抱膝拉向胸前，到满意为止，回原双足位置，另膝作上述运动。双膝各重复2～3次，放松；做双手抱双膝运动2～3次，至僵硬消失为止（图2）。图2 三、猫背运动： 趴跪如猫状，低头尽量放松，同时拱背如弓形，直至拉伸满意为止（图 3A）；回复原位后，塌背仰头抬臀，尽量拉伸至满意为止（图3B）。如此重复5次。图3A、3B 四、腹部运动： 目的在于伸张腹部肌肉，改善肌力并保躯干平直姿势。仰卧位，屈膝，双足着地，双臂置身旁；头及双肩一起慢慢抬高，以至双手触膝；坚持5秒钟，回复至原位，以卜动作重复5次（图4）。图4 五、转体运动： 取坐位，曲臂平举，双手交叉，转体向右，目视右肘；坚持5秒钟后复原。反之转体向左，目视左肘。每侧重复5次（图5）。图5、图6 六、转颈运动： 坐位双足着地，头向左转或向右转。并注视同侧肩部，再复原，每侧重复5次。同样也可采取颈前屈，下颌尽量向胸靠，复原；仰头尽量向后，复原，每个方向重复5次（图6）。 七、扩胸运动： 目的：伸展上胸、肩部肌肉以维持或改善胸、背姿态。双足与肩等宽，面对墙角而站，双手平肩支撑两面墙上，行深呼吸（图7A）；双肩向前并伸展头及上背，坚持5秒钟（图7B）。恢复原位，重复5次。图7A、7B 一个强直性脊柱炎患者的期盼 林XX,我于1998年患上强直性脊柱炎，当时年仅18岁。发病初期仅骶髂两侧微痛，剧烈运动时稍有影响，当时不是很在意。后来疼痛沿脊柱上行至背，到就近医院被诊断为类风湿关节炎。2000年春发作一次，疼痛上至肩背下沿坐骨神经至膝关节，经治疗后有所控制。2O02年春节期间，因疲劳过度，加上饮酒过多，导致病症急性发作，由腰椎至脚踝，进而影响膝关节并沿背脊至颈部，疼痛难忍。至泉泉州市正骨医院，被诊断为强直性脊柱炎，并住院治疗，经治疗半个月而好转。五年来、病程连绵反复，疼痛不断，其中的苦楚，笔墨不能尽述。现将个人经验归纳为如下几点供同病相怜者参考： 1．尽早诊断，尽快治疗。该病越早发现越好控制，拖得越久，越难治疗。 2．因该病病程连绵，反复不断，容易让病人产生悲观失望的情绪，对治疗效果带来负面影响，所以要客观上重视，主观上渺视它，保持乐观向上的情绪，配合治疗。 3．坚持适度的身体锻炼，不能光是静养，但锻炼也不可过量。 4．注意营养，不过量饮酒，并注意保暖。 因该病引发机理尚不明了，目前医学尚无法根治该病，只能控制为主。我们这些处于“沉舟侧畔千帆过”境地的强直性脊柱炎的患者迫切希望医学界能攻克难关，期待着“病树床头万木春”的那一天早日到来。

声明：本文系转贴，请不要对号入座，不代表本人观点我是一名康复医生，中医专业，主要治疗以颈、肩、腰、腿痛为主的疼痛类疾病，治疗手段以针刀等偏于西医的微创为主，传统的针灸、整骨、牵引、拔罐为附，已经从事这个行业21年了，我在工作中经常大量见到骨科手术后遗症患者，查看他们手术前影像检查报告和临床体征，完全无需手术，在我们康复医生手里应刃而解的毛病，但却在医院做了开放性手术，有时困惑到愤怒，大型医院科室很齐全，手术应该有严格的适应症呀，怎么无谓的做了那么多让病人经济上倾家荡产，手术后形同废人的手术呢，随着愤懑的积蓄，促使我作出一个决定，我要到医院相关科室蹲点了解，以解开心中的困惑，我来到本地区一家三甲医院，办妥了到脊柱外科进修手续，放下年龄的矜持，跟在一群三十岁左右的外科医生后面，毕恭毕敬的当作一名小学生，开始了为期两个月的卧底调查 。 先介绍一下我进修的脊柱外科是什么性质，顾名思义，外科，就是医生以手术为主的器械，对人体修补、切除，加上定语脊柱，就是用外科的方法治疗脊柱相关疾病，比如人们最常见的颈、腰椎间盘突出症，就是因为椎间盘突出压迫到人体神经、血管、脊髓等，在这里就是拿掉突出的椎间盘髓核，直观的拿掉压迫物，患者的症状就会好转，属于对症治疗，没有解决病因，对后期的复发埋下伏笔。我来的这个脊柱外科有八名医生，19名护士，据统计，去年数据，平均每天要开展大小五台手术，每月的业务收入平均三百多万，科室里没有五十岁以上的医生，据说外科医生年级一大就转科，因为手术台上一站5—6个小时是家常便饭，我只有40出头，身体素质一向不差，作为助手陪站一台大型手术下来，身体感觉要虚脱，常常感到身体吃不消，当然，这些医生也拿着我们当地一般工人3—5倍的收入，他们经常谈论的是做了多少手术，比拼和同类科室的手术量，手术量的增加使得他们既有经济回报，还有一种救死扶伤的职业自豪感，而每一个患者家庭为筹措巨额手术费而东拼西凑的辛酸苦涩和手术后陆续显现的欲哭无门的后遗症，他们或因阅历或因视角所及看不到或麻木。 随着对脊柱外科了解的深入，我才越来越理解有位针刀老师给我们讲的一句话，那是07年，我参加了湖北中医学院的一个针刀高级研修班，主讲张天明教授，有15年脊柱外科工作经历，后来投入到小针刀创始人朱汉章门下，彻底放下手术刀，痴迷于小针刀，他说，我做了15年外科手术，主刀手术数千例，每见到一个病人，我们这些年轻医生都争相手术，也有善良的初衷，也为提高自己的操作技术和临床经验，这几年学习了小针刀疗法后，才明白，我经手的百分之六十的病人都是不该手术的受害着，他们为我们的无知和浅薄而买单。 在医院，虽然分科很细，但由于很多病都和多个科室有联系，同一个病人放到几个相近的科室治疗都不为过，比如：颈、腰椎病，你到康复科或者脊柱外科都可以，不同之处是，一个是物理疗法为主，一个是手术疗法为主，病人的承受和付出却有天壤之别，显然手术在规程上是有指证的，但掌握在人的手上就有巨大的弹性空间，比如脊柱病手术指证是：A；脊柱严重滑脱，B；椎管肿瘤，C；椎体严重骨折，D；髓核脱出，E；椎体严重结核，F；常规治疗无效的疼痛疾病。很多指证没有准确的定量标准，需要医生的主观判断，这就为手术的随意性行了方便，特别是F项是手术扩大化泛滥最严重的一项，患者投医水平的参差不齐和治疗方式的千差万别决定了疗效的悬殊，这里我说几个我临床工作中的心路历程，在我从事传统康复治疗的几年中，治疗无效是家常便饭，自从接触针刀等治疗手段后，最初几年，遇到一些适应症患者，我多次治疗无效，无计可使情况下，我把这些患者带到同门高手面前，同样的针刀治疗，立现显著效果，多次以后我才明白，只要是排除了手术指证的患者，久治无效的原因是医生个人的技术问题，随着治疗逐渐得心应手，现在我临床中，只要排除手术指证，只要患者坚持治疗，疑难的疼痛患者，只是多做几次试探性治疗而已，百分之九十五以上都能治愈。 01年冬天，我用银质针一次性治愈了一位老年妇女的小腿痛，因为他辗转多家求医而无 效，，他的儿子深感惊奇，和我聊起了他多舛的命运，他从15岁开始，臀部背部僵痛，后来检查出是强直性脊柱炎，在多年断断续续的治疗中，到参加工作，腰已经有120度弯曲，背上像背了一口锅，抱着彻底根治的目的，到当地最大的三甲医院，做了脊柱截骨矫形内固定术，手术结束背就直了，但自从手术后，新的噩梦开始了，由于脊柱先天稳定结构被改变，原来从事的车间轻体力劳动也无法胜任，更不能剧烈运动，连走平路超过100米，都要歇歇，脊柱承受不了上身躯体的重量，要双手象拐杖一样撑在大腿上帮助分担重量，记得我陪他走了一里路，中途几次停下休息，当时正是秋天最怡人的气候，这点距离竟然衣服被汗粘湿，脸上汗珠如豆，由于手术只是解决了强直性脊柱炎造成的驼背，却不能根除强脊炎的病因，不到三年时间，在原来消失的驼峰上节段，又出现了新的驼峰，到原来手术的医院，医生说，那只有再截去新变异的驼峰换上金属椎体，并且以后还可能再长出驼峰，这个患者彻底绝望了，第一次手术费用5万多元钱，已经花光父母毕生的积蓄，老年了却要租房居住，也让自己坠入生不如死的境地，再次手术，即使经济能承受，还不知有什么新的后遗症，况且所有人体置换的部件都不是一劳永逸的，到一定时间会磨损报废，30岁的小伙子娶妻无望，全家经济被拖入赤贫，在聊天中他几度泣不成声，咨询我，他的病我是否有办法，我告诉他；如果不是做了手术，我完全有把握不仅治好你的驼背，还治好你的强直性脊柱炎病根。可手术对人体平衡结构的改变和伤害是无法挽回了，.我也只能眼前缓解你的症状，手术了是无法还原的。我的这种自信，归功于我多年的临床工作实践，感觉人们公认说这个病是不死的癌症，纯属比喻失当和夸大，我接诊的患者只要还没有驼背畸形，只须吃上几个月的益肾蠲痹中成药，并且终身坚持柔韧关节运动，就等于完全是个健康人，这个治疗思想来源于看到的一例报道；“国外有个青年，二十多岁因腰骶骨痛僵被确诊为强直性脊柱炎，他不愿接受医院的伤害性治疗，为了抵御关节韧带的骨化，他每天平均坚持游泳半小时，一年过去了，不知不觉全身疼痛不适完全消失，他一直坚持这样游泳几十年，到老的动不了，强脊炎的症状再没有出现过。96年我曾经治疗过一例重型强脊炎患者，他当时的症状是：头已无法抬起望天，背上有90度驼背，我那时临床经验也不多，虽然原来在针刀培训班系统学习过强脊炎驼背的治疗方法，但这样重的病人还是第一次接诊，我就告诉病人，你的病能恢复到什么程度我没有把握，我也不收你治疗费，只收药本费，病人说，王医生，你只要帮我治，治疗不好我也不会怪罪你，有了患者的理解和信任，我开始查阅资料，进行摸索性治疗，我为他设计了每天的打太极拳加牵引等物理治疗，配合中药内服，另外定期用针刀、银质针松解他骨化的纤维韧带和痛点，历时两个多月，病人的身体基本能够直立，颈部可以灵活转动望到屋顶，我告诉他，系统治疗可以结束了，你在家再坚持巩固服用两个月的中成药，打太极拳的锻炼要终身坚持，13年过去了，去年的电话回访，病人完全正常。 再说说关节置换术，我曾经治疗过一个老年患者，73岁，膝关节强直，无法下蹲，站着大小便，面前一块砖头都无法迈过，医院的诊断是骨性关节炎四级，并说只有关节置换别无它法，患者经济不是问题，但因年事已高，不想受一次伤筋动骨的手术，我在一次社区义诊中见到了他，并告诉他，用针刀疗法扩大髌骨活动度，可以解决膝关节强直问题，患者听我说不动手术也能治疗，欣然接受，经过我八次的针刀松解，配合内服中药，不到两个月，患者已经能下蹲如厕，其实之前患者也接受了长期的针灸按摩等传统理疗，没有明显好转，对这种组织严重变异的患者，传统疗法显示出它的局限性和无能无力，这多年来，自从我学习了针刀等微创疗法后，传统方法使用的越来越少，根本原因就是它的治疗周期长，复发率高，且大多是缓解症状，用针刀治疗痊愈的时间和程度我敢给病人拍胸脯，用针灸等传统疗法，我不敢对病人承诺。 我在脊柱外科看到的外科手术中，感到最荒唐的是这样一个病例。有一个20多岁的姑娘，因走路或腿大幅度摆动时髋部有响声且隐隐作痛，医生诊断为弹响髋，通俗说就是股骨大转子旁韧带拉的太紧，如果我们小针刀治疗，少则一次，多则两次，几秒钟就结束治疗，最多花费100元，不仅不占病人时间而且基本无痛苦，可是病人一头闯进的是我进修所在的骨外科，病人服从安排做了开放性手术，在腰麻下切开并完全暴露股骨大转子，手术后住院继续消炎并观察一周才出院，患者前后花费八千多元，手术后的痛苦不便和时间的耽搁损失无法计算，其实这个病人应该由医生推荐转到其他科室进行微创治疗，由于每一个患者在医疗知识上是弱势群体，所以来到医院就把自己完全交给了医生，所以被小病大治。医院各科室考核的唯一指标是业务量，不是对患者的最优化治疗。因这个病例，我心里第一次暗暗骂了和我一样穿着白大褂的同行们，如果人们骂我们是白衣魔鬼，我们大多的医生是为你们背了黑锅。 就拿我们最常见的颈、腰椎病来说，到了脊柱外科，就是手术治疗，西医手术的弊端是，除掉问题部分，却不能解决起病原因，也无法顾及后遗症，我临床中经常接触手术除掉突出的椎间盘髓核的颈腰椎病人，短者数月长者数年，椎间盘又产生相同病变，询问原来的手术医生，还是拿掉，这时病人已经恍然大悟，手术并没有解决他们的病根，但悔之晚也， 在我进修脊柱外科的两个月中，全过程追踪统计了121例手术病人，除过56例是必须手术的手术指证的病人外，其他65例病人手术诊断大多是：经常规治疗无效或症状严重，手术指证不严密，应该先保守治疗为主，根据我的临床经验，如果应用我们小针刀疗法，保守的说百分之九十以上应该可以临床治愈。据我和同行的谈话了解知道，医院的级别越高，越不重视微创为主的针刀疗法，从上到下更推崇经济效益更好的手术治疗，所以全国整体上针刀高手都在基层或民营专科，也因为针刀医生入门太漫长，且学习花费不菲，故基层医疗机构高手少，平庸者多，使我们经常听到患者抱怨：某某病经过很多医生很多方法治疗而无效，对寻医问药失去信心，或者干脆接受西医的大手术。 因为疼痛类疾病治疗手段众多，大小医院小诊所都开展疼痛治疗，各个层次八仙过海各显神通都接诊，患者久治无效，我分析就是在庸医圈里周游， 手术扩大化比率在我所调查的脊柱外科超过半数，不知其他科室还有多少吃人的黑洞，可叹，无谓的手术让多少幸福的家庭坠入深渊，把多少患者变为半个残废。 中国的卫生事业一面是经费不足，一面却漠视显而易见的浪费，我们的各级医院，医生的绩效都是与业务量挂钩，让人潜意识里，鼓励小病大治，这个体制问题不解决，再多的投入也不够吞噬，各个科室独立核算，患者投医就凭运气，落到外科医生手里，他们只会要求你手术，若非界定十分清楚，转科进行最优化治疗的可能性极小，患者的治疗也像赌博，特别是偏远乡下没有任何基本医疗常识的病人，更容易误入歧途，做医疗体制的牺牲品，我没有怀疑医生群体的道德水准，放在我们任何一个人身上，都会遵守一个行业的潜规则，不然你就是异类，必被群体不容而筛除，追根溯源是闭门造车的政策制定者。写到这里，突然想起一个电影名叫：天下无贼，代表人类的一种理想，我希望天下的医生多多的下岗失业，我也想起我在基层工作时，有几年，每年的某些季节都有瘟疫流行，医务人员忙在手上，喜在脸上，某一年一直无病流行，医生见面就谈，今年怎么没有流行病呢，流露出失落的表情，为今年的收成担忧，我暗想，电影“新白娘子传奇”里有个道士，会法术，让老百姓瘟疫蔓延，他然后现身解民倒悬，名利双收，估计多少医生做梦也向往拥有这种法术，何时医生才能以最优化的方式真心对待病人，而不是：‘把病人当亲人’只是假大空口号写在墙上，这不能依靠医生自身的道德提升，而应该是政策层面上切断医生的逐利思想，这个应该是Zhengfu的工作，这不是一个世界难题需要去探索，有现存的模式我们不加创造的照搬也行，可是多年来只见雷声不见下雨，可能人民的公仆太忙，和谐社会应该伸手可及，却感觉那么遥远。

腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，压迫和刺激相应水平的神经根、马尾神经或脊髓，引起腰痛、下肢放射痛或有膀胱直肠功能障碍等症状及体征的疾病。一、诊断依据1、常有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿病史，大部分患者发病前有慢性腰痛史。2、发病的年龄段和性别差异越来越不明显，除青壮年发病率高外，老年人和儿童（18岁以下）并非少见。3、腰椎4、5或腰椎5与骶椎1的椎间盘突出发生率最高，可占90%以上。4、反复发作腰痛和/或放射性下肢痛，一般急性期较为严重，咳嗽、喷嚏或大便等腹压增高时疼痛加重，卧床休息可能减轻。病程长者可出现下肢肌力下降或肌肉萎缩。中央型椎间盘突出可能引起马尾神经压迫综合征。5、腰部僵直，活动受限，生理弧度消失甚至后凸，腰椎侧弯，在椎间盘突出间隙相对应的棘突旁有压痛或放射痛。直腿抬高试验和加强试验阳性。受累神经支配区的感觉、运动和反射改变，有助于突出定位诊断。马尾神经受压者可出现提肛反射、提睾反射消失。6、腰椎正侧位X线摄片检查显示生理弧度改变，病变间隙变窄、骨质增生等，并排除骨折、骨质破坏等改变。腰椎CT可明确诊断并定位，提示突出方向、形态和程度，椎管形态大小，关节突关节增生等征象。7、对于难治性患者可进一步作MRI检查，以充分显示腰椎管及椎间盘突出的整体情况，提供椎管内有无占位性病变、突出物是否脱垂、是否侵入后纵韧带下及马尾神经等细节。二、中医证候分型1、气滞血瘀：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2、寒湿犯腰：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3、湿热犯腰：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4、肝肾亏虚：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；舌质淡脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，怠倦乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭；舌红少苔，脉弦细数。三、现代医学分型1、中央型：突出物位于椎管前方后中央，主要刺激和压迫马尾神经，临床表现为腰腿痛、会阴部麻木和大小便功能障碍。2、外侧型：突出物位于椎管内外侧方，神经根受挤压。主要引起根性刺激或压迫症状。3、极外侧型：突出物移至椎管前侧方，甚至进入椎管侧壁或根管（侧陷窝），主要引起根性痛。四、治疗方案1、辨证施治在腰部及患侧及患侧下肢施以滚法、按揉法等手法，可做腰部拔伸牵引法和腰椎侧位斜扳法；也可做适度的患侧下肢被动直腿抬高等。2、其他疗法A、卧床：急性发作期在保守治疗的同时应严格卧床1-2周，其后可在保护下适当活动。B、针灸：适用于所有患者，重点针刺穴位有肾俞、大肠俞、次髎、华佗夹脊、环跳、委中等穴。C、牵引：结合卧床休息，可作床边骨盆牵引，牵引重量15-20KG，每日1-3次，每次半小时到一小时，3-4周为一疗程。电动机械床牵引，牵引重量小于患者体重的三分之一，每日1-2次，每次半小时，3-4周为一疗程。少数患者在牵引后有腰腿痛加重倾向，应停止牵引治疗。D、封闭：常用椎间孔神经根或骶裂孔封闭治疗或腰部硬膜外封闭治疗。E、药物：非甾体类抗炎药物，症状严重者可短期用脱水剂或激素类药物。也可用活血化瘀中药。五、并发症处理1、症状加重：应立即停止推拿治疗，卧床休息。可用脱水剂或激素类药物治疗，亦可用活血化瘀中药治疗，必要时可用封闭疗法，或建议手术治疗。2、麻醉意外：若在封闭时出现麻醉意外，按操作常规处理。3、皮肤破损：治疗部位出现皮肤破损，应停止手法采取抗感染等措施。六、注意事项1、中央型和极外侧型椎间盘脱出一般慎用推拿治疗。2、推拿治疗时，对突出物巨大或有钙化者、马尾神经受压者、继发椎管狭窄者，不宜用后伸扳法或踩跷法。3、建议在采用椎管封闭疗法前告知患者可能出现的危害。4、保守治疗期间可用腰围保护，但不宜长期使用。5、避免久坐，忌坐沙发矮凳；避免腰部遭受震荡，不宜重体力劳动或剧烈运动；避免剧烈咳嗽或打喷嚏，保持大便通畅。6、正规保守治疗半年以上，放射性腰腿痛症状未见好转，甚至加重者，或症状严重，有明确神经根传导功能障碍，尤其是肌力明显减弱并影响工作生活者，或有马尾受压，大小便功能障碍者应建议手术治疗。七、疗效评定1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作。2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。3、未愈：症状、体征均无改善。