睡眠医学科

失眠的心理治疗作为一名精神科大夫，用药物治疗失眠是再平常不过的事了。在多年的行医过程中，的确有许多患者恢复了良好的睡眠，再也不用吃药了。但是面对一些治疗不好的病人，或带着氯硝西泮、奥氮平、米氮平辗转找到我的病人，我不得不再次去思考，如果当初我们的药物再温柔一点，病人的心理问题能够早一点得到解决，现在的治疗效果会不会更好一些呢？失眠，看似是一个简单的问题，但它背后常隐藏着很深的心理问题。目前比较肯定的是心理治疗是认知行为治疗。心理治疗有很多流派，而每一个流派的方法并不能去解释或解决所有的心理问题，因此真正用单一的心理治疗手段去应用于临床并不切实可行。这就是如今心理治疗在不断整合的原因，在临床上，应用心理学的基础去解决一些简单的心理问题如失眠，经常能够取得较好的效果，甚至简单的心理咨询就能够让患者重拾美梦。了解失眠的真正病因，放下内心的包袱。生活事件在精神科是不可小视的，往往一些精神疾病的产生与生活事件有很大的关系。而心理学上经常用到心理冲突一词，用在失眠患者身上，似乎更加准确。很多患者一方面强调我没有遇到什么事，另一方面又有明显的心理因素放不下。如一女子，夫有外遇并在外生养一子，虽已和好，但失眠依旧。在中国传统文化的背景下，哪位女人能够允许丈夫婚内与他人生子，而自己能够放下呢？还有一老妇，女儿和儿子均婚姻失败而离异，至此失眠求治，虽对医生反复强调，“我不去管他们，现在离婚的多得很，我只想把自己睡眠看好。”我不禁要问，你心里的包袱真的放下了吗？作为医生，其实并不能用实际行动来解决病人的心理冲突，但是有些心理冲突一旦被脱去伪装，暴露出来之后，也许就弱化了许多。如一退休老师，因为好心将自己的多年的积蓄5万元借给了一位多年好友，因对方无力归还，出现失眠。频繁就医，却有视金钱如粪土的清高而羞于启耻此事，被医生问出之后，一周后睡眠就有明显改善。自嘲说，“5万元又不影响自己的生活，却花费数万元看病，看来我还是把钱看得太重了。”了解睡眠的自然过程，减少对睡眠的干扰。睡眠的重要性可以说是每个人都能认识到的。那种能连续上网29小时猝然而死的人不是不知道，只是因为对网络游戏的痴迷与狂热，让其欲罢不能吧。然而，过分强调睡眠重要性的人，往往会为了睡眠而睡眠。一旦超过上床时间或者睡眠的量不够就想到了因此带来的不良后果。“越想睡越睡不着”是许多失眠患者共同的声音。其实是睡眠是人的一个生理过程，和人体的出汗、以及跳动一样都不会受人的大脑的指挥。而当我们“想睡”的时候，其实我们的大脑已经在干扰睡眠了。“越睡不着越想睡”使这种干扰越来越强烈，加上病人既往失眠的体验而使人变得焦虑起来，最后变成了“不上床想睡，上了床就清醒了。”那如何减少大脑对睡眠的干扰呢？一般来说，如果你能做到放松、转移注意、顺其自然，睡眠可能就不期而至了。放松是紧张的反义词，而紧张是很多失眠患者并不能意识的一个问题。人经过一天的劳作，身体和心理都处于一种紧张的状态，这时候特别需要通过睡眠来放松，而一旦失眠，不仅没有得到放松，反而会加重这种紧张状态。因此对于失眠的人来说，主动的放松过程是非常必要的。放松也是心理治疗最常见的一种手段，失眠的人可以在心理治疗师的指导下，学会一种放松的方法。下面我给大家介绍一种想像松驰训练法。患者可以想像自己躺在草原上，整个人非常舒适，很远很远处有洁白的羊群，天空非常非常的蓝，只有几朵白云在飘荡，有一种感觉不到的微风在自己身边吹来吹去。然后将自己的意念集中于头部，每一根头发开始，自然的垂落；紧绷的整个头皮一块一块地松驰，一点重量也没有。（将自己的每一个部位都想到，想像他们失去了重力）。整个过程一般10-15分钟，最好能够伴有舒缓的呼吸。要据自己的情况，可能重复上述的过程。了解药物的性质，排除药源性失眠。失眠患者对药物的担心要超出正常人，这不仅缘于药物本身，也来自于周围人的共识，包括大部分的医生。镇静催眠药的发展有几个过程，最早普遍使用有肯定作用的药物有巴比妥类和醛类，不可否认这些药物的长期使用可产生耐受性和成瘾，所以临床上几乎不用来治疗失眠症了。安定类药物的出现，耐受性和成瘾已经大大减少，特别阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮等安定类药物也已经克服了普通安定（地西泮）的弱点，病人出现的成瘾的比例非常低，因此得以广泛使用。近年来，非苯二氮卓类（非安定类）的药物大量研发，安定类本身固有的一些副作用如肌松、减慢心率、抑制呼吸等也大大的减少。但是大多数人对镇静催眠药的认识还停留在较早的时候，以致于对药物的恐惧有增无减。这与我们医生的宣传不无关系。在临床上，除了使用镇静催眠药来治疗失眠症以外，有时候我们还可能利用某些抗抑郁剂和抗精神病药物拥有镇静、嗜睡的副作用来治疗一些严重的失眠患者。由于这类药物的作用较强，能够立竿见影，现在很受一部分医生的欢迎。窃以为，还是少用为好，除非病人本身拥有精神症状或情绪异常。现在临床上经常见到的一些中成药，由于作用较弱，恐怕很难作为一线用药。而有些医生和患者刻意去追求这类药物治疗，恐怕还是对前述药物的一种误解或其他因素吧。了解病人的应对机制，重塑良好的性格。以上的道理很浅显，但做起来却很难。这也是很多病人无法取得良好疗效的原因吧。因此，单纯使用这些支持性心理治疗还不够。作为医生，有必要使用心理学的知识，帮助患者找出自己对心理冲突的应对机制，让患者自己发现这种机制存在的缺陷，激发其自身能量，努力去重塑良好的性格。如果病人或医生决定使用心理治疗去改变病人一些潜在的东西，恐怕双方都要做好长期作战的准备了。当然，如果病人系其他躯体疾病或精神疾病导致的睡眠的障碍，最好能够先进行明确诊断，用药物或非药物的手段去解决原发病。不过，以上的方法对失眠症状也会有一定的帮助的。最后，想起了一句话：“心灵的事，要慢慢来。”主任医师 夏仲

学校开学了，前来心理门诊咨询的家长多了起来。最近我在坐诊的时候就遇到了这样两个例子。Ａ女士在单位是一位女强人，整天忙于工作。孩子３岁的时候，因第三者的出现和丈夫平静地离婚。Ａ女士只好把孩子放在乡下，由父母照看。几年来，Ａ女士觉得欠孩子太多，今年７岁了，特地把孩子接到了城里上学。可是上学没几天，老师就向她反映，孩子上课时小动作不停，屁股在凳子上扭动，把书本涂得不像样子。喜欢招惹别人，常与同学发生争吵、打架。老师布置的作业常听不清，以致做作业时常出现遗漏。将“6”读成“9”，把“d”读成“b”，总是分不清左或右。老师建议她带孩子到我院来诊治。通过检查，她的孩子患了“儿童多动症”。此病又称“注意缺陷障碍”或“轻微脑功能障碍”，大多在7岁以前起病，以多动为外在表现，主要以注意力不集中及不易保持为主要特点，并伴有情绪改变及学习障碍。中国精神障碍分类与诊断标准中关于多动症的判定有以下标准：一、 注意障碍至少存在以下四条：学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；丢失或特别不爱惜东西；难以始终遵守指令完成家庭作业或家务劳动等；做事难以持久，常常一件事没做，又去干别的事；与他说话时常心不在焉，似听非听；在日常活动中丢三落四。二、 多动障碍至少存在下列四条：双手或双足常常不安稳，或坐着时蠕动；在课堂或其它要求保持座位的场合位子；常常在不适当的场合或登高爬梯；游戏时常不适当地喧哗，难以安静地参与娱乐活动；表现出持久的活动过分，社会环境或别人的要求无法使患儿显著改观；常常说话过多；常在别人提问未完成时其答案即脱口而出；在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候；经常打扰或干涉他人。Ｂ女士已是第二次来到咨询室了。“医生，我的孩子总是多动，任性，是不是有多动症？”目前，很多家长对儿童多动症的认识存在诸多误区：多动、冲动、任性即是多动症；不能很好地完成作业也是多动症；上课不听讲，多次被老师找家长，怕是多动症；逃避责任，减轻压力，有些家长不仅怀疑甚至希望孩子是多动症，这样可以减轻在教育、训练、矫正上的压力与责任。现在独生子女多，家长对孩子的期望更高，孩子学习不好，家长就特别着急。以前通常认为孩子是淘气，大了就好，而现在往往会带孩子看病。B女士的孩子一进咨询室，就对医生的听诊器感兴趣，一直弄个不停。还多次问医生听诊器各部件的作用，甚至将其中的一些部件拿下来，当成玩具。可见他对自己感兴趣的事还是能够专心致志，而且能够想点子。多动症的孩子注意力停留在一个事物上的时间很短，很容易受到外界的声响等刺激而分散。很显然，B女士的孩子不是多动症。最多只能算得上是一个淘气的孩子。淘气的孩子受到惩罚会有一段“老实”，而多动症的孩子却不是，他们在刚刚挨过打后几分钟就像没事人一样又说又笑。儿童多动症的患儿，症状较严重时一定要进行药物治疗，常用的有利他林、匹莫林等，由于这些药物有一定的不良反应，特别是精神依赖，所以必须在医生的指导下使用。在药物治疗的同时配合行为疗法，如感觉统合训练、生物反馈训练等能起到较好的效果。由于这些孩子常被歧视而产生自卑和反抗心理，身心发育受到影响，家长和老师的态度对治疗影响很大，要多给一些关怀给他们。一定要有耐心，不要动不动就打骂孩子，更不要轻言放弃。随着对疾病的认识及多种治疗方法的应用，再配合良好的教育环境，儿童多动症的预后是较乐观的。 主任医师 夏仲

每周一的睡眠专家门诊，总有患者这样问我：“医生，我是不是顽固性失眠”？让我们先在百度上搜一下，什么是顽固性失眠？顽固性失眠往往由于心理因素引起，临床主要表现为入睡困难及维持睡眠困难，日间疲倦感，夜晚越想尽快入睡越难以入睡，加重心理冲突，产生紧张焦虑、情绪不稳、过度担心，自觉痛苦更导致失眠，形成恶性循环。这可以说是顽固性失眠的经典的定义，那么在临床上顽固性失眠是不是真的很顽固呢？其实，真正的顽固性失眠非常少。那种被高度渲染的长时间不睡觉，严重影响了身体健康的病例，临床上是非常少见的。曾经被电视台广泛报道的河南省有一个叫李占英的女人，四十年不睡觉，半夜起来干农活，后来被科学证实，她只是睡眠形式的改变，一般人晚上睡觉，而她却并不分时间场合，这种零星的睡觉加起来甚至超过了一个睡眠好的人。首先，我们要了解，睡眠是受体内植物神经系统控制的。当一个人疲乏的时候，植物神经系统会自动调节，让人入睡。高级神经中枢有时候可以强制自己不进入睡眠状态，但是这种强制作用并不能持续很长时间，就好象一个人不能够控制自己心跳、出汗一样。在战争年代，一个战士在行军时，或者在炮火轰炸时他照样可以达到睡眠状态。失眠患者往往都有“想入睡但难以入睡”的经历，其实这就是用自己的高级神经中枢在和自己的植物神经对抗，其实起到了不让自己睡觉的反作用。其次，我们要了解，什么是预期焦虑。为一种没有发生的事情紧张、担心、痛苦，以至内心惶惶，我们称之为预期焦虑。比如说考试，考试前大多数人都会有点紧张，担心自己考不好，以至喝水、上厕所等。适当的焦虑其实对此有点好处，可以让人保持一种好的思维敏捷的状态。一旦事情发生了，这种焦虑也就消失了。在睡眠障碍中，这种预期焦虑就没有什么好处了。很多失眠的患者真正痛苦的不是在床上，而是在睡觉前。每当夜幕降临时，这些人就开始考虑，“我今晚睡不着怎么办？”“要不要吃药？”“吃多少？”这种过分的担心和焦虑，只能强化了自己是一个失眠患者。所以行内有一句话，“焦虑是睡眠的杀手”。当然有一些失眠患者，可能会由于“焦虑症”引起来的，那就另当别论了。再次，我们要了解，药物对睡眠的辅助作用。最早治疗失眠，我们采用的是巴比妥类，这类药物虽然效果不错，但其强烈的成瘾性，已经不用来治疗失眠了。苯二氮艹卓类药物（安定类，如阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮等）由于其效果更好，成瘾性小，因而被广泛使用。但由于人们对生活质量的重视，苯二氮艹卓类的嗜睡、宿醉（第二天起来的时候觉得没力气，象醉酒刚醒一样）等副作用，很多失眠患者还是难以接受。目前已经有非苯二氮艹卓类如佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等，虽然说明书上同样有各式各样的副作用，但在常规剂量治疗失眠的情况下，其药物副反应几乎可以忽略不计了。我常常和病人说，这种药物就像家里的煤气灶，它只是起到了点火的作用，它唤来的就是你真正的睡眠。最后，根据以上观点，我给失眠患者几点建议。第一，正确认识睡眠。睡眠的好坏不是人为可以干预的，有时候考虑过多，会适得其反。通常一些睡眠专家或教科书上介绍的，要注意睡眠卫生，那是对睡眠好的人说的。如果你已有睡眠障碍，而又照此去做，可能会让你过度地去关注，结果只能强化你“睡眠不好”。佛说“随缘”，才是一种好的心态。第二，相信医生，相信药物，“信则灵”。虽然我们的理想是“婴儿般的睡眠”，但药物睡眠并没有想像的那么可怕，如果你已经存在睡眠障碍，不妨接受这种药物睡眠方式，只有真正地接受了，才有可能摆脱睡眠的烦恼。有朝一日，你可能没有药物照样能睡着了。我们不主张病人对药物说明书字斟句酌，能开药物处方的医生是要经过很多年专业学习的，不是一张说明书就能看好病、会用药的。第三，积极地面对生活，化解一切心理因素。世界会随着你的善良、平等、清净、包容，而变得美丽无比。如果你做到了以上几点，你再来问，你是不是顽固性失眠呢？当然，引起睡眠障碍的疾病和原因很多，失眠只是一个继发性的症状，我在以后的篇幅里会讲到的，这里就不再赘述了。