漳州市医院

随着吡咯替尼在国内上市、进入国谈目录、进入医保，咯咯替尼的热度及知名度不断提升，使用者日渐增多，在使用过程中出现一些药物不良反应，不少患者因不良反应而产生畏惧心理，对吡咯替尼的继续使用产生畏难心理，失去信心，影响了疾病的治疗。因此有必要将吡咯替尼使用过程中常见的问题及应对措施和大家做个介绍，帮助使用者巧妙应对药物反应，顺利度过用药初始阶段，让药物发挥最佳疗效，尽最大可能把疾病控制好。吡咯替尼常见不良反应包括腹泻、手足综合症、呕吐、白细胞总数明显下降、嗜中性粒细胞总数明显下降等，其中腹泻发生率最高，达96.9%，1-2级腹泻发生率为81.5%，3级腹泻发生率为15.4%。首次腹泻发生时间较早，75%的患者首次腹泻发生于用药的第1-4天。第1周期是3级腹泻的高发期，大约半数的首次3级腹泻可发生于用药的2-15天，腹泻持续2-3天，在暂停用药或下调药物剂量以及对症治疗后可好转。吡咯替尼引起的腹泻呈现短期、频繁、可恢复的特点。那么如何面对服用吡咯替尼出现的腹泻呢？首先要在用药前排查胃肠道基础疾病，特别是既往有长期腹泻、便秘病史的患者。同时回顾患者用药史，调整与本药有相互作用的药物使用。服药期间避免饮酒，避免受孕。其次是正确看待腹泻这一不良反应，吡咯替尼引起的腹泻有自身特点和规律，不同于普通腹泻，可通过一定的干预减轻、适应这一不良反应，避免在心理上排斥药物。当发生4级腹泻时，需永久停用吡咯替尼，并紧急治疗；当发生1、2、3级腹泻时，一般都可能通过普通医学手段让腹泻逐渐减轻、减少，最终得到好转。当用药头几天出现大便软，不成形，大便次数有增多趋势时，便应引起重视，积极做好准备。第一步是避免脱水，可以采取一些对症治疗，包括大量饮水，如心肺肾功能正常者，可每日用200ml杯子饮水8-10杯，饮水中可加用普通食盐、果汁，甚至口服补液盐等，既可以纠正口味，又避免进食不足引起的电解质失调。还可进食流质或半流质食物，如稀饭、烂面食、蒸蛋羹等，避免进食不易消化食物，少食富含乳糖（如牛奶、酸奶、奶酪）及纤维含量高（如芹菜、韭菜、全谷物、豆类）的食物。尽量避免食用辛辣刺激、油腻、冷硬、高蛋白、高脂食物，如大鱼大肉、海鲜、冷饮等。此外可以配合一些具有止泻作用的水果。石榴香甜微酸，号称“止泻果”，石榴皮及石榴果肉均有一定止泻作用。苹果洗净蒸熟食用也有止泻作用。胡萝卜捣成糊状做成汤，或者加水煮烂熬粥均有利于大便成形。大蒜和少量茶叶加水煎煮配水服下有助于腹泻的好转。若通过饮水及食物补充的水量无法达标，应及时就诊，必要时通过静脉输液补液处理。第二步就要使用药物止泻治疗，常用药物有：洛哌丁胺、蒙脱石散、益生菌等。洛哌丁胺常见商品名为易蒙停，常见规格为每粒2mg，成人慢性腹泻的用法一般维持剂量在每日1-6粒，最大不超过每日8粒，可能出现的不良反应为头晕、胃肠道胀气、恶心、便秘，因此调整用药剂量，控制每日大便次数在1-2次即可。蒙脱石散常见商品名为思密达，常见规格为每袋3g，使用时将1袋倒入50ml温水中搅匀后服用，成人服用时一般维持每次1袋，一日3次。若超正常剂量使用可能出现的不良反应为便秘。益生菌有助于调节肠道菌群平衡，抑制有害菌群生长，减少肠内腐败物质产生，减轻肠道功能紊乱，根据所含活益生菌种类不同，常见药物商品名有金双歧，京常乐，整肠生，美常安，思连康，培菲康等。中医中药对于胃肠道症状的处理也较为有效，可以尝试。如果腹泻大于6次/日，持续24小时以上，或合并发热、畏寒、腹痛、腹胀、恶心、便秘、精神萎靡、血压下降、呼之不应等，应及时就诊，寻求相应的医学处理。若3级腹泻经过上述饮食及药物处理后仍不缓解，或者1-2级腹泻伴有并发症，如恶心、呕吐、发热、中性粒细胞减少、便血、脱水等，应暂停其他合并化疗药物使用。吡咯替尼经常与卡培他滨合用，卡培他滨也可出现腹泻的不良反应。如果观察数日腹泻仍无缓解，则予暂停吡咯替尼使用，直至腹泻减轻或好转。当腹泻停止或恢复至1级腹泻方可考虑恢复使用吡咯替尼。每次恢复使用时视情况可考虑将药物减量，每次减量减少80mg剂量，继续观察用药反应，最多减量两次，最低有效剂量为240mg。若治疗效果符合预期且无显著不良反应可考虑恢复至原剂量400mg，若腹泻顽固无法改善则须停用此药，重新制订用药方案。腹泻容易出现全身乏力，注意力不集中等，应注意休息，不可过度操劳。

母乳喂养是妈妈与宝宝互动的过程，这一过程日复一日，持续数月至数年，这期间难免会遇到一些困难和挫折。妈妈们往往把更多时间和精力放在孩子身上，或者孩子的事情身上，而因为各种原因忽略自己乳房的变化。哺乳期乳房的疾患，如果能在初期及时干预的话，往往能够用温和的办法得以解决，而随着时间的推迟，疾患解除的难度可能增大，甚至在疾患解除和继续哺乳之间产生尖锐的矛盾。 妈妈们常常会误认为：母乳太少了！于是宝宝被添加奶瓶喂养。真的是母乳不够了吗？事实上我们完全可以自行评估宝宝是否吃饱。如果吃不饱，当然需要采取措施，让宝宝获得足量母乳。如果吃饱了，那就放心了，可以继续正常哺乳。评估体重 一般2-3个月做一次常规体重检查，有时候可能会发现，宝宝在此期间体重增长不够而之前没有发现。 妇幼保健人员评估体重时，对于正常体重的范围往往不去过多强调。这样既不会迫使家长们不必要地给宝宝加餐，也不会让妈妈觉得体重增长停滞的问题会自己消失，回家慢慢等待。如果两三次体重检查都不达标，妇幼保健人员才会建议改为奶粉喂养。当然这样做很可能导致妈妈情绪低落以及提前断奶。 经验显示，如果宝宝没有摄入足够营养，不能按照生长规律成长，可以观察到一些征象。 妇幼保健人员的评估和父母的观察是否一致？如果不是，那么就有必要听听儿科医生的意见。立即咨询 为了保持母乳喂养，在得到“宝宝体重增长过慢”的信息后，必须立即全面检查妈妈的哺乳状况，找出存在问题并根据建议采取措施，不要拖延。这段时间内，每周称重两次，了解采取措施的效果如何，必要时进一步调整措施。让乳汁的量有所增加 一般来说，增加哺乳次数，认真哺乳就可以达到满意的效果。白天至少每两小时让宝宝在两边乳房各吸一次。夜里可以延长到三小时，就是说24小时内需要哺乳10到12次。可以向哺乳专家求助如何摆放宝宝的位置、如何托住乳房、调整吸吮节奏。 以下措施对于增加泌乳量可能会有帮助： 延长亲子肌肤接触时间。 用手激发泌乳反射。 挤压乳房。 减轻家务负担。 要想实现上述措施，最简单的方法就是妈妈跟宝宝一起在床上待着，随时准备哺乳。让乳汁的量明显增加 对乳汁的量影响最大的是乳房排空是否足够频繁和彻底，它们可以刺激身体分泌乳汁。如果拉大两次哺乳间隔的时间，让乳房保持“胀奶”的状态，则会减少乳汁分泌。 两边交替哺乳、排空效果更好。宝宝在一边吸到停止，就换到另外一边。很多宝宝可以接受反复交替几次。只要有更多的母乳流出，就可以让宝宝在两边吸吮更长时间。 妈妈也同样适用“越空越好”的原则。 哺乳后另外用手或是吸奶器排空乳房，直到完全没有母乳流出。只需要几分钟，不需要固定规律。一般只能挤出很少量的母乳，或许只有5到10毫升。但是不要沮丧，这不表示没有必要挤奶，而是宝宝已经把乳房吸得很空了。哺乳后继续挤奶可以增加奶量。 必要时可以应用催奶药物。还可以通过医学检查排除病因，如婴儿舌系带过短，妈妈患有甲减等。 经过一段时间的调整，许多妈妈的情绪变得积极向上。增多的母乳量，就可以带给妈妈勇气和力量。必要时补喂 如果宝宝还不能做到足够长时间、大力道地吸奶，同时身体虚弱或者体重明显增长过慢时，就十分有必要给宝宝补喂，这对宝宝的健康很重要。 我们首先要考虑的是给婴儿保证足够的营养。否则，宝宝会变得更没有力气使妈妈分泌更多的母乳。同时还要继续哺乳，尝试增加母乳量。补喂自己的母乳总是最好的选择，并且任何时候都可以实现。如果不够的话，也可选择带有PRE段配方奶标识的奶粉。用乳房补喂 为了促进哺乳，可以在宝宝吸吮乳房的同时补喂。短期使用适合用注射针筒从宝宝嘴角喂进。还可以选择套装的方法，那就是：把较细的一根硅胶管沿着乳房粘到乳头上，管子末端应该贴在乳头旁边与乳头处齐平。宝宝吸奶时同时含住乳房和细管。从乳房吸奶的同时也通过细管从容器里吸奶。套装对于短期或长期都适用，借助这个工具，有利于宝宝形成在乳房上吸奶的意识。他可以练习如何大口吸奶，并且把“吃饱”的感觉和奶妈的乳房联系起来。补喂的同时也激发母乳分泌，小家伙很快就可以丢掉套装，自已吸奶了。 第一次尝试的时候，把导管中的奶调成尽可能小的流量，以鼓励宝宝适应。 同时使用最粗的管子，把存奶的容器尽量挂高，打开第二根管子，使空气可以进人。 接下来比较重要，首先用闭合的管子哺乳，在哺乳过程中逐渐打开，同时注意宝宝有效吸住乳房。 在摆脱套装的阶段，把流速尽量调到最慢。其他补喂方式 其他补喂的辅助工具有勺子或者杯子。这样宝宝不会学到乳房上吸奶之外的其他吸吮方式。 为什么不直接用奶瓶呢？如果你还要继续母乳喂养的话，使用奶瓶会造成不好的后果：宝宝很有可能会发展出对奶瓶的偏爱，因为奶瓶里的奶更快更容易流出。吸奶瓶不能激发泌乳反射，母乳分泌量会继续减少。此外宝宝吸吮奶瓶和吸吮妈妈乳头的方式不同。如果了解了这些缺点，还是决定使用奶瓶，同时想要继续保持母乳喂养，则每次给宝宝奶瓶前先用乳房哺乳，乳房排空后尽量用孔径小的奶嘴小剂量喂食。另一种方法是，哺乳前先用奶瓶喂少量的奶，之后用乳房继续哺乳，轻松完成一餐。用奶瓶是否会对母乳喂养造成障碍，在于是否继续坚持经常性用乳房哺乳。奶瓶中的母乳 一种特别的情况是妈妈完全用吸奶器吸出母乳，但是使用奶瓶喂养宝宝。如果想一点一点过渡到用乳房哺乳，需要保持耐心和坚定的信念，逐渐地引导宝宝开始在乳房上吸吮。有些宝宝确实可以学会在乳房上吸吮，很多宝宝还是习惯于继续使用奶瓶喝母乳。重新开始哺乳 有些妈妈们在经验丰富的哺乳专家指导下，在停止哺乳一段时间之后重新开始第二次哺乳，或是实现了很大程度的奶量回增，这是很不错的。但是宝宝可能不太愿意到乳房上吸奶，是一个很大的挑战。减少补喂 当宝宝体重增幅正常，妈妈的奶量也增加的时候，补喂可以逐渐减少。最后一步往往是信心的问题，相信自己的身体能够提供足够的母乳。有些妈妈可以实现全部用乳房哺乳，有些妈妈使用套装直到宝宝添加固体输食之后不再借助工具用乳房哺乳。有些妈妈可能不适合坚持用乳房哺乳或者奶量增长不足，会选择胸喂加奶瓶两种方式的组合。有些妈妈非常喜欢给宝宝喂奶，但是由于某些严重的困难必须在某一时刻停止哺乳。 因此要选择切实可行的方式，记得每一滴母乳都很宝贵，与孩子的亲近感、对宝宝的喜爱才是最重要的。小结： 提高乳汁量的窍门：经常哺乳；让宝宝含住足够多的乳晕；深入吸吮；必要时补喂；身体及精神放松等。推荐阅读： 母乳喂养之

激素受体阳性乳腺癌患者术后内分泌治疗的长期性 他莫昔芬是绝经前乳腺癌患者术后内分泌治疗的标准药物。多项研究证实TAM治疗5年能够明显改善患者的无复发生存和总生存时间。对于绝经后乳腺癌患者，芳香化酶抑制剂疗效优于选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬，芳香化酶抑制剂的标准治疗时间是5年，可有效降低乳腺癌复发风险。内分泌治疗时限至少5年，最长可达10年。随着治疗时间的延长，患者对内分泌治疗依从性逐年下降。导致患者不依从的原因主要来自药物不良反应。选择性雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂作用机制不同，不良反应表现有所不同。不良反应主要发生在骨、关节肌肉、妇科和心血管系统等方面。 骨不良反应 乳腺癌患者在治疗过程中存在许多导致骨丢失的危险因素，包括绝经后状态、芳香化酶抑制剂治疗、化疗、卵巢切除或应用药物抑制卵巢功能人工诱导至绝经后状态等。TAM具有类雌激素样作用，所以对骨骼具有保护作用，而阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等第三代芳香化酶抑制剂则可导致骨丢失、骨质疏松以及骨折发生率升高。 如何减少骨丢失，是目前非常受重视的研究领域。降低骨质疏松、骨丢失，接受第三代化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者应常规摄入钙剂和维生素D，增加体育锻炼，预防跌倒，减少烟草、咖啡因摄入，以预防或减缓骨质疏松和骨的发生；并且应定期接受骨密度检测。对于出现严重骨质疏松的乳腺癌患者，由于雌激素是禁忌，目前常用的药物是双膦酸盐。新药地诺单抗也能够明显改善乳腺癌患者骨密度。 关节肌肉症状 健康女性随着年龄增长，雌激素水平逐渐下降，关节、肌肉和骨骼疼痛发生率逐渐增高。一般，在芳香化酶抑制剂治疗开始前和治疗中，应评估患者的骨和关节肌肉症状，排除骨转移、骨关节炎及风湿性关节炎等引起的疼痛。对于芳香化酶抑制剂引起的疼痛，可以补充维生素D和钙剂，配合适当体育锻炼；必要时服用非甾体类抗炎药。也可考虑给予患者3～4周药物假期或换用其他作用机制的内分泌药物。 妇科不良反应 由于他莫昔芬具有类雌激素样作用，所以长期服用可能会导致潮热、阴道出血、子宫内膜增厚、子宫肌瘤、卵巢囊肿等不良反应。严重不良反应是可能出现子宫内膜癌，但发生率较低。因此，长期应用他莫昔芬的无月经患者，应定期超声检查子宫内膜厚度，必要时对增厚子宫内膜进行处理。芳香化酶抑制剂与他莫昔芬相反，上述妇科问题发生率较低，通常伴随的是阴道干燥、性欲减低。对于他莫昔芬的不良反应，建议针灸治疗或调整生活方式。如果症状严重，可采用药物治疗，给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如文拉法辛，减轻潮热症状。也可选择植物类药物，如黑升麻异丙醇萃取物，通过调节神经递质起到减轻绝经期症状的作用。 心血管系统不良反应 乳腺癌患者的死亡最多见的原因可能是癌症复发，也可能是心血管疾病。胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低都是发生心血管疾病的危险因素。研究显示，TAM能够降低低密度脂蛋白和总胆固醇水平，但增加中风和静脉血栓的风险。有关芳香化酶抑制剂对心血管系统和脂类代谢的影响还需要进一步研究。治疗主要是监测患者的血压、血脂等指标，出现异常时及时与心血管专业医生沟通，处理相关症状。 其他 此外还可能出现视物模糊、飞蚊症、视网膜变性、头晕、头痛、多汗、潮红、便秘、腹泻、恶心、多毛、脱发、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、腹痛、呼吸困难、乏力、疲倦、失眠、性欲下降、肥胖、体液潴留、糖尿病、高血压、心律不齐、血栓形成、阴道流血、白细胞或血小板减少、肝功能损害等，给予对症处理或停药后可改善或消失。 结语 由于乳腺癌患者术后需要长期进行内分泌治疗，所以对于其引起的不良反应应给予足够的重视。积极采取防治措施，减少或避免由于不良反应导致的提早停药，才能保证内分泌治疗的疗效。医生应告知患者可能的不良反应，患者也应在出院后的治疗中密切观察不良反应，及时与医生沟通，不要由于沟通不畅影响用药依从性，导致肿瘤复发。只有充分重视长期内分泌治疗的不良反应，并进行科学管理，才能使得乳癌患者获得更长更好的生活。