景德镇市妇幼保健院

肝母细胞瘤：是儿童期最常见的肝脏肿瘤，90%发生于5岁以内。该病起病隐匿，早期多无症状，约20％的患儿在诊断时已发生远处转移。手术切除肿瘤是肝母细胞瘤的重要治疗手段，能否完整切除肿瘤是影响预后的关键因素，但若诊断明确后直接手术，肿瘤完全切除的比例仅为50％～60％，且单纯手术治疗的患儿容易术后复发。手术前化疗对于提高外科手术的肿瘤完整切除率及降低肿瘤复发率起到了重要作用，术后化疗则可进一步消除原位残留及远处转移病灶。目前以手术联合化疗为主的多学科诊治成为肝母细胞瘤治疗的标准模式。 临床表现 该疾病虽然属于恶性肿瘤，但是早期多无明显典型的症状，多是在父母给孩子洗澡时，或者宝宝体检时发现的腹部隆起。多以不规则局限性肝脏肿大为最初症状，肿块位于右腹或右上腹部。肿瘤生长迅速，有的可达脐下或超越中线，表面光滑，边缘清楚，硬度中等，略能左右移动，无压痛。起病隐匿。早期除有轻度贫血外，一般情况多良好。晚期则出现黄疸、腹水、发热、贫血、体重下降，腹壁可见静脉怒张，并可因腹内巨大肿块造成呼吸困难。 实验室检查 ，甲胎蛋白(AFP) AFP水平升高为HB重要的诊断标准之一，大多数HB患者AFP水平异常升高，临床病情与AFP水平密切相关。 影像学检查 腹部超声 ， 胸部CT、腹部增强CT、 (2)典型的影像学表现：腹部CT提示肝内单发或多发的实性为主的软组织包块，血供丰富，可侵犯重要血管，可见钙化灶及囊性坏死。腹部超声显示单发实质性包块，少数病例可为多发病灶，病灶边缘清晰，回声轻度增强。 治疗:主要是手术治疗加术后化疗。

本文以特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）为典型，专门介绍一下小儿AD外用激素的副作用。 皮肤科医生都知道，AD是较为常见的慢性炎症性疾病，在发达国家的城市中发病率较高。数据显示，大约高达30%的澳大利亚和新西兰儿童儿童受其影响。AD可能影响孩子的睡眠、教育、发展和自尊心，并降低其生活质量。 AD关键用药就是外用激素。外用激素在AD的价值和重要性再怎么强调都不为过。正如上面提到的，由于恐惧此药和毫无根据地担心其副作用，反而容易造成AD不必要的病情加重和失控。 下面分别对可能关心的副作用进行简要阐述，结论主要来自于澳大利亚皮肤病学学会的官方文献《Adverse effects of topical corticosteroids inpaediatric eczema: Australasian consensus statement》，供参考。 萎缩萎缩 AD患儿父母和非皮肤科医生提到的皮肤变薄（萎缩）常常是对活动性湿疹的误解，并非真正的萎缩。当儿童AD疾病消退后停用激素，不至于发生不可逆的皮肤变薄。膨胀纹 外用激素治疗儿童AD时通常不会诱发膨胀纹，除非使用不当/过量且仅限于某些特定部位，即腋窝和腹股沟。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制 长期/大量或封包使用强效/超强效外用激素时，可能出现生理性下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。临床上显著的或病理性的肾上腺抑制在外用激素治疗儿童AD中非常罕见。 皮肤感染或表皮剥脱 对于表皮剥脱或感染的湿疹性皮肤，外用激素还是应当作为一线治疗。如果临床有明显的合并性感染（如金黄色葡萄球菌、单纯疱疹、传染性软疣），应予治疗。没有证据表明将激素用于有表皮剥脱或感染的湿疹部位会有害。 过敏性接触性皮炎 激素过敏在儿童AD中并不常见。不过，对激素（且治疗强度恰当）治疗反应差的儿童需要考虑这个可能。 骨质减少/骨质疏松 不太可能发生激素治疗AD儿童会引起骨密度降低。尚无明确证据显示，儿童AD仅外用激素会出现骨质减少或骨质疏松。 眼部异常 对于易感个体，眶周区域长期使用强效激素偶尔与白内障和青光眼相关（罕见）。另一方面，很少有证据表明，在眼睑和眶周区域使用效价较低的激素（即使长期使用）会引起类似的眼部后遗症。此外，在面部或身体其他部位使用激素也未见眼部后遗症。 若高危患者长期使用强效激素，则可在极限水平行眼科检查，并考虑外用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏或吡美莫司乳膏）代替。 多毛症 外用激素不会引起永久性多毛症症。强效激素（如治疗钱币状湿疹、结节性痒疹）可能引起暂时性多毛症。 口周皮炎/玫瑰痤疮 外用激素可能易于加重易感个体的口周皮炎/玫瑰痤疮。这提示医生，在开具外用激素治疗面部AD时需要意识到这个并发症的可能。 红脸 成人使用强效激素（主要针对脂溢性皮炎）可能出现红脸症状，通常伴有头灯征（headlight sign），即面部大面积红斑，而鼻子和上唇不受累。 在湿疹患儿中没有描述过红脸表现。不过，那些增加了药物强度但皮疹持续加重的青少年需要有所警惕。 快速耐受 没有证据表明外用激素治疗儿童AD会发生快速耐受反应。虽然有些动物研究表明外用激素会产生此反应，但临床研究常未能证实这一点。 紫癜 理论上外用激素后可能出现紫癜，但无证据显示控制活动性AD后停外用糖皮质激素会有儿童或其他人出现紫癜。 色素减退 AD患者中的色素减退常继发于原发疾病本身。AD经适当治疗、避免日晒后色素减退易消退。外用激素确实可引起短期的血管收缩，这可能被误认为是色素减退。 毛细血管扩张 动物实验证明，曲安奈德和氟轻松可诱导大鼠毛细血管扩张。值得注意的是，这些研究使用了过量的外用激素。虽然长期、大量和封闭使用激素可能出现毛细血管扩张，但很少有证据表明，常规、合理治疗儿童活动性AD后停药会引起毛细血管扩张。 总之，与通常的看法相反，恰当、合理外用激素于儿童AD，安全性高，不至于导致萎缩、色素减退、多毛症、骨质疏松、紫癜或毛细血管扩张。罕见的情况是，长期和大量外用强效激素或可导致膨胀纹、暂时性下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制和眼部疾病。此外，外用激素可能加重口周玫瑰痤疮。 下面再简要谈谈一些"恰当"外用激素的注意事项 外用激素具有不同抗炎强度，分为弱效、中效、强效和超强效。弱效的氢化可的松等药物安全性高，强效和超强效出现副作用的风险更大（特别是长期、大面积使用），患者使用需要皮肤科医生指导。 外用激素对AD有效，在控制住活动性AD后，逐渐停药可将副作用降至最小。如果AD反复出现，可采用激素或替代药物（他克莫司或吡美莫司）的主动维持治疗。 对于活动性AD，外用激素常与外用润肤剂、避免诱发加重因素和治疗并发感染等措施相结合，综合治疗效果更好。 在合并有其他特殊情况时不推荐外用激素，如皮肤明显感染（需医生评估），有玫瑰痤疮、寻常痤疮和开放性溃疡等。 不少外用激素可用于孕期和哺乳期，不过哺乳时应清洁哺乳区域的激素。 盲目强调"少用"的建议是不正确的，推荐以指尖单位为指导。一个指尖单位定义为：从管口直径5mm的外用药膏管中挤出可以覆盖成人食指最远端指节长度的药膏剂量。 彩蛋：快问快答 1. 外用激素是否影响疫苗接种反应？ 答：外用激素后不干扰疫苗接种后的免疫应答。 2. 外用激素会增加淋巴瘤风险吗？ 答：无类似报道。 3. 外用激素需要补涂吗？ 答：不需要，一般每日1-2次。 4. 安全性最高的弱效激素，可以随意用吗？ 答：按需使用。 皮肤感染，非儿科患者，为了说明情况，图片来源于丁香园。

湿疹是一种排他性疾病，湿疹的诊断主要根据临床表现，结合必要的实验室检查或组织病理学检查。湿疹可以发生在任何年纪的人群，主要是以婴儿多见。可以发生在任何部位，比如手部湿疹，小腿湿疹，肛周湿疹，阴囊湿疹，外阴的湿疹，耳后的湿疹，乳房的湿疹，眼睑湿疹，面部湿疹等。湿疹大致可分为急性，亚急性，慢性3期。合期表现各不太一致。急性期多表现为丘疹，丘疱疹，水疱，糜烂及渗出，边界可以不太清楚。亚急性多表现为红肿和渗出减轻，溃烂面结痂，脱屑。慢性表现为粗糙肥厚，苔藓样改变。治疗方面首先是基础治疗，加强宣教。 第一，寻找并避免环境中的常见的变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗。 第二，保护皮肤屏障功能，选用对患者皮肤无刺激的治疗，预防并适时处理继发感染，对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿湿剂。 其次是局部治疗，急性期可以选择炉甘石洗剂，糖皮质激素乳膏或凝胶，大量渗出时应选择冷湿敷。亚急性皮肤损害氧化锌糊剂，糖皮质激素乳膏。慢性期建议外用糖皮质激素软膏，硬膏，乳剂可合用保湿剂及角质松解剂。一般轻度湿疹选择弱效糖皮质激素，比如氢化可的松软膏，地塞米松乳膏。中度湿疹选择中效的激素。如，曲安奈德，糠酸莫米松等。一般外用激素不推荐连续使用时间超过半月。合并皮肤感染时可以加用外用的抗生素软膏。严重感染时合并败血症等，需要口服药物或者静脉输注抗生素治疗。