九江市第五人民医院

人的一生约三分之一的时间是在睡眠中度过的 ，睡眠不仅是人类维持生命必需，同时对机体自我修复、恢复精神和体力、养颜美容都十分重要。如果睡眠不好，大脑得不到充分休息，就会影响思维活动、处理事务及应变能力，学习和工作效率下降，还会导致差错事故发生。睡眠不好常会产生焦虑、烦躁等情绪变化，同时易导致植物神经功能紊乱而出现一系列躯体不适表现，如头晕、头痛、心慌、胸闷、气短、胃肠道功能紊乱、手足发麻等。而且睡眠不好会致机体免疫力下降，增加机体患病的风险，也会诱发各类神经、精神疾病的发生。睡眠障碍表现有：失眠症，嗜睡症，夜惊，梦魇等。最常见的是失眠。据研究报道人群中失眠率高达百分之二、三十。失眠主要表现有：1、入睡困难：即上床后翻来覆去，久久不能入睡，越睡越清醒，同时伴胡思乱想，焦虑不安等。2、入睡不深：睡眠表浅，易醒，稍微一点响动就会醒来。3、多梦：睡眠过程中，长期处在睡眠“梦期”，早晨醒来感到整晚都在做梦，甚至能复述梦的内容，对梦记忆犹新，白天疲乏无力。4、再睡困难：中途醒来后就不能再入睡。5、睡眠需要减少：自我感觉不需要太长时间睡眠，甚至整晚不睡都可以，白天不感觉疲劳，且精力充沛。嗜睡症：表现睡眠过多，过度睡眠，随时随地都能睡，甚至走路都能睡。夜惊：反复出现从睡眠中突然醒来并惊叫，同时伴心率增快，呼吸急促，瞳孔扩大。梦魇：在睡眠中被噩梦惊醒，恐惧不安，心有余悸。引起失眠的常见原因：1、违反生理时钟引起失眠：如大小夜班轮值的工作；或出国旅游穿梭不同纬度；有时极度兴奋，喜极而泣也会睡不着，但通常是短暂的。2、突然受到重大事件的冲击：如亲人死亡，夫妻离异，失业，公司倒闭，股票起落，及地震等各种，造成情绪不稳定、失落、惊慌，久久不能平静，以致夜夜难眠，但通常一、两个月就会恢复，是短期的失眠，但少数也会演变成慢性失眠。 3、原发性失眠：此类病人并无特殊内科疾病或精神疾病，通常是先天操心型的人，容易紧张、焦虑，平时有时候睡眠品质也不好，遇到重大压力、精神负荷增大时， 就更睡不着了，久而久之，就成了慢性失眠，即使压力消失了，香醇的睡眠也不再复得，胡先生属于这种类型，但有些原发性失眠者，可能找不到任何原因。 4、精神疾病：如忧郁症病人常伴有失眠，特点是清晨两、三点醒来，再也难入睡，躁狂症病人晚上根本不想睡觉，精力无穷，半夜打电话找朋友聊天，活力无限，无法安静入睡。其它广泛性焦虑症、恐慌症、精神分裂症病人，都可能时常睡不着。 5、内科疾病：关节炎及各种酸痛症，可能会痛得病人晚上睡不着；心脏衰竭的病人，当平躺睡觉时会喘得更厉害，所以必须坐着睡觉，影响睡眠品质；其它甲状腺疾病、肺病、尿毒症，都可能失眠。 6、妇女停经：妇女于停经时产生潮红、盗汗、失眠等症候群，有些经前症候群会严重的焦虑、不安、疼痛、甚至失眠。 7、药物：药物如类固醇（美国仙丹），有些人服少量会失眠，大量则精神异常。气喘药如支气管扩张剂使心跳加快，兴奋神经而睡不着。另外毒品如大麻、海洛英、安非他命，会影响脑胺、兴奋中枢神经，产生失眠、幻觉。 8、刺激性饮料：茶、咖啡等刺激性饮料会扰乱正常睡眠，至于酒精，开始喝酒时，可促进睡眠，但长期喝酒，就像吃安眠药一样会上瘾，久了会影响正常睡眠，而且酒精会快速代谢，使其安眠作用于下半夜消失，又有头痛、流汗、心悸等不良副作用，使病人更痛苦。 9、医源性：医生给病人安眠药或病人自己服用安眠药，日久成习，导致对药物的依赖 耐受。最后完全依靠安眠药助眠，而且药物需要量越吃越大，否则还会失眠。 10、睡眠─清醒周期障碍：人类在白天工作一天后，夜晚来临时，渐渐进入梦乡，经过六～九小时的睡眠后，天亮时又苏醒过来，这样日复一日，就是人类的睡眠─清 醒周期，固以一日为一周期，又称“日节律”，但有些人日节律延后，以致到了清晨三、四点才睡觉，一直到中午才醒来，这类病人若自订作息则没有失眠问题，但与社会大众的作息无法配合，仍须矫正。 失眠的治疗：失眠的治疗最关键是失眠者要弄清原因，仔细分析，针对不同原因采取不同的方法解决。最忌讳自作主张乱服药物。因为失眠往往只是某种疾病的一种症状表现。如抑郁症及各类神经症（焦虑，恐惧、等）常常伴有失眠，如果仅仅解决失眠，可能掩盖原发病，延误原发病治疗。在精神科，失眠常常是病情复发的征兆，一旦有睡眠不好现象，一定要谨慎当心病情的复发。有的失眠还可能只需调整自己的不良生活习惯就可解决。因此针对失眠一定要在专业人事的指导下，采取相应合理办法解决。 针对失眠需注意：1、查明失眠原因，做到有的放矢，尽可能通过对原发病的治疗来解决。2、注意生活习惯：a.生活作息要规律，养成每天同一时间上床睡觉。b.每天有规律的运动，每周至少四次，每次三十分以上。c.避免在吵闹环境中睡觉，d.太冷、太热的环境会影响入睡。e.睡前勿喝酒、咖啡、茶、大餐等。f.睡前避免观赏紧张刺激的电视、电影、报 纸，如凶杀案、绑架案等，造成心理不安而影响入睡。g.辗转难眠几刻后仍不能入睡，干脆起床做些轻松活动，继续躺在床上只会使你更加紧张、更难入睡。 药物治疗：1、安定类药物：短期改善睡眠效果快，但因注意以下特点a.耐药性及成瘾性，安定类药物多会产生耐药性，大约两个星期后产生，因此要不断地增加剂量，最后服用大量安眠药也无效；还会成瘾，就像烟、酒瘾一样，b.无法熟睡，病人常抱怨有睡不饱的感觉。c.健忘、情绪低落，基本上安眠药是抑制脑部活动而导入睡眠，所以同时也抑制了脑部其它的活动，因此 会产生健忘、注意力不集中、无力、情绪低落的现象。2、抗忧郁剂：有些传统的抗忧郁剂及个别新型抗抑郁药物有强烈的助眠作用，可应用于失眠病人，尤其失眠病人常伴有焦虑、忧郁情形，使用后可一并缓解，真是一箭双鵰，而且没有耐药性及成瘾的问题， 心理及辅助仪器治疗：很多失眠者其原因来自心理因素，同时失眠又产生各种心理问题，甚至产生恶性循环。因此心理治疗也是可供选的办法，还有生物反馈治疗，脑功能仪治疗等也有较好的帮助，同时可避免药物治疗副反应。 吴红东

我建议的精神分裂症治疗方案是：1、全世界已经公认，按疗效而言，在众多抗精神病药中，只有氨磺必利、奥氮平、氯氮平、和利培酮，比标准对照药氟哌啶醇更好（注：利培酮只是稍好一些）。九江第五人民医院张勇。氨磺必利：1）目前只有进口的，每天1200毫克（价贵，要120元）；2）嗜睡和体重增加等副反应较少，但女性应用时往往影响月经（但减量或停药后，会完全恢复正常）；3）另一优点是不会诱发强迫。（这个药我们医院还没有进）氯氮平：1）副反应不少，往往因此不能用足300-600毫克的治疗量；2）有白细胞降低的不良反应可能；3）往往导致流口水，与剂量大小有关；4）有较严重诱发强迫的可能；5）体重增加可能较大，但可通过饮食控制和加用二甲双胍对付；6）长期应用后，有一定依赖倾向，比较难以停药；7）完全国产，药价低廉。奥氮平：1）副反应相对较少；2）对心脏功能没有影响；3）虽也有诱发强迫可能，但较氯氮平少；4）体重增加可能较大，但可通过饮食控制和加用二甲双胍对付；5）已有国产品，每天20毫克只要40元。利培酮：1）副反应相对较多，特别是对于女性病人比如月经影响较大；2）对心脏没有特别的影响 ；3）虽也有诱发强迫可能，但较氯氮平奥氮平少；4）体重增加可能较大，但可通过饮食控制和加用二甲双胍对付；5）已全部国产品，每天3-6mg。所以，我主张初发病例还是以选用奥氮平利培酮为佳。不论用上述哪一种治疗。必须达到原有症状完全消失（注意：不是基本好转）后，才可转入巩固期。原量巩固至少2月后，才可逐步减量；最后换用五氟利多维持。五氟利多是目前比较理想的维持用药，价廉物美（每月药费5元），没有副反应，不会增加体重，不会影响血糖或血脂的代谢，不会诱发强迫。可以在治疗药物减到较小剂量时，提前合用，那么在减用治疗药物时就更为保险。2、如果是已经屡用利培酮等等各种抗精神病药、没有解决问题的病例，我建议先换用或加用奥氮平治疗；希望一步到位，加到20或30毫克。此时，可以在原用药物不变的基础上，立刻加用奥氮平。也可以在立刻停用原药的当晚，先用奥氮平10毫克，如果没有异常反应，从第二天起，每晚用奥氮平20毫克。2周后，症状如果尚未消失，就加量为每晚30毫克。至于一次或分次服药，可以自行选择。与此同时，宜服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反应。如果在服药后出现静坐不能、心神不定等情况，临时服用心得安2粒，一般可以在15分钟内缓解，不必惊慌。3、如果单用奥氮平，仍未能如愿。那么可以在奥氮平20-30毫克的基础上，并用药理机制不完全相同的抗精神病药，例如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。五氟利多的治疗量，每天5毫克（即1/4片）。舒必利的治疗量，从每天2次、每次1片（每片100毫克），1周内加到每天10片。氟哌啶醇，从每天2次、每次1片（每片2毫克），1周内加到每天10片，甚至20片。当然，也可以加用氯氮平，从每天2次、每次1片（每片25毫克）起，在2-3周内逐步加到每天10-20片；但是，氯氮平有不少副反应，特别是0.1%病例有产生白细胞减少（低于4.0）的可能，必须每1-2周检查血常规，有条件的精神病院可以监测氯氮平血药浓度，以资防范。4、实在还不能解决问题的话，例如应用以上方法，虽有显效、但不彻底，那就可以并用氨磺必利（看来必须1200毫克以上，完全可以在1周内就加到这个剂量）。如果见效，巩固2月。减量时，可以先减奥氮平，前2次为每2周减2.5毫克，如果仍然正常，第3次起，每次减5毫克，直到减完。然后，再减氨磺必利，每2周减200毫克，直到减完。最后用五氟利多维持。如果没有强迫症状副反应，也可以先减氨磺必利。当然，也可以轮流减奥氮平和氨磺必利。5、在应用以上药物的同时，为了保证不出意外，建议每月检查心电图一次。奥氮平的优点是对于心脏没有什么不良影响，但是，最好也复查几次心电图。如果心电图报告说是‘窦性心动过速’，就是说，在做心电图的时候，心跳快了一些，不必在意。如果说是‘窦性心律不齐’，这是正常情况，没有任何关系。应该注意的是：有没有较多‘早搏’？有没有‘st压低’？有没有QTc延长（正常值是‘在470或480以下’）？最好与服药前心电图对比，如果QTc超过正常界限，或者一下子增加60以上，那就应该减药。至于肝功能，可以每月或每2、3月复查一次。如果发现转氨酶升高，不必紧张，即使不吃所谓‘保肝药’，往往也会在一个月内自行恢复正常。氨磺必利不在肝内代谢，所以没有影响转氨酶的问题。应用氯氮平的病例，必须每2-4周检查血常规一次。白细胞的正常值是4.0-10.0，也就是说，不应该低于4.0。白细胞计数往往会在一天之内上下变化，只要不超过这个范围就行。如果低一点点，也不要紧张，过几天再复查一次。如果几次复查、都低于4.0，那就应该停用氯氮平。可以加服碳酸锂，每天50到100毫克（即1/4片左右），就可以增加骨髓内白细胞的释出，白细胞数就有可能上升。关于维持用药的补充：如果不考虑经济因素，仅从疗效考虑，我建议的维持用药，还是五氟利多。理由如下：A)氯氮平：即使只用75毫克（实践证明，如果更少剂量，往往维持不了；只有少数病例可以用50毫克维持）：1）也有较多嗜睡倾向，2）可能有比较明显的性欲抑制，3）如果已诱发强迫，而仍用氯氮平维持的话，强迫症状往往无法完全清除，4）仍有轻度流口水副反应，5）可能有潜在的对心脏功能的影响（？这一点还不十分肯定）。B)奥氮平：用5毫克维持的可能性比较大，但是：1）体重增加的问题不可能完全解决，至少不可能恢复原来的苗条体型，2）血糖问题也可能持续，3）也仍有轻度精神活动受抑制的感觉。如果能够用2.5毫克维持正常的话，一般说，没有这些问题；但是并非大多数病例都能用此剂量成功维持。C)利培酮：应该说，对男性说来，问题不大，主要是锥体外系反应。对于女性，维持量是否会影响月经和排卵？我不知道。究竟多少剂量可以维持？我没有经验。因为抗精神病药的维持量，实际上根本没有理论研究，都只是大量实践经验而已。那么，4-6毫克氨磺必利是否会影响催乳素水平？是否会影响排卵？是否会影响性欲？值得研究。恐怕迄今还没有人可以回答。E)五氟利多：实践证明没有上述这些问题。E）总之，我们用药维持的‘目标’是：既要保证不会复发，又要没有明显的副反应，药价又要能够承受得起。有些病家误会了我的本意，我并不主张每个病例个个都用五氟利多维持。有的病例用利培酮3mg,有的病例已经用奥氮平5毫克或2.5毫克维持得很好，体重也合适，糖代谢没有问题，也没有出现强迫，家庭经济没有问题，那么当然不必再折腾，换用五氟利多。有的病例已经用氯氮平75毫克维持得很好，没有任何副反应，那就这样维持下去，不必更换。有的男病例用舒必利300毫克已经维持了几年，什么副反应也没有，那就算十分理想的了。只要能够达到上述目标，其他药物都可以作为维持用药。关键是：千万不要随便减量或随便停药，那就算是达到治疗精神分裂症的目的了。

九江市第五人民医院心理科吴洪军：失眠有多种原因,有原发性失眠,有精神疾病如焦虑症、抑郁症等引起的失眠，因此应分析失眠产生的原因针对治疗。吃了很多药，补品等都应对因治疗，建议前来就诊，而不必简单依靠安定类药治疗，另外学会睡眠也很重要，也就是说失眠的患者易焦虑，学会放松有助于帮助入睡。