南昌市第三医院

甲状腺疾病患者，在采用药物治疗的同时，如能再根据身体状况合理选用食物进行饮食调养，使药物疗法和饮食配合，能使身体更快恢复健康。甲亢患者的饮食原则包括: 一，进食高热量的食物及维生素。足够的碳水化合物和高蛋白饮食如米饭，面条及牛肉，猪肉等纠正机体的过度消耗；进食新鲜水果及富含钙磷的食物，如牛奶；低钾时可多食用橘子，苹果和香蕉。 二，禁用含碘的食物和药物。人体碘主要来自食物，食盐和水，每日碘的摄入量约300-500ug。碘是甲状腺激素合成的原料，在甲亢时甲状腺合成和释放过多的甲状腺激素，导致高代谢状态。所以，对甲亢患者而言，继续摄入碘对病情不利。甲亢时应禁食含碘食物，可购买无碘盐食用。 含碘高的食物主要包括海产品，如海带，紫菜，带鱼，干贝，海参，海鱼，海苔等，其中海带含碘量最高。 三，适当的钙磷供给。为预防长期甲亢所致的骨质疏松，病理性骨折，应适当增加钙磷供给，如牛奶及奶制品，也可口服钙剂。 四，忌食辛辣刺激性食物如辣椒，生姜等。

1　关注乳腺癌患者的血脂及心血管异常 　　乳腺癌患者由于卵巢功能减退或抑制和化疗及内分泌治疗等多重因素的影响，其雌激素水平会明显下降，导致血脂异常发生率和心血管疾病的风险显著增加【2-5】。有报道，绝经后早期乳腺癌患者的十年心血管疾病事件死亡高达15.9%超过了乳腺癌死亡15.1%【2】。血脂相关心血管疾病事件已成为绝经后早期乳腺癌患者首要死因。癌症治疗可能导致早期或延迟的心脏毒性【2,4】。肿瘤治疗中潜在的心血管毒性及其所致心血管疾病事件已成为肿瘤幸存者常见的健康隐患。乳腺癌治疗后长期生存者，其治疗过程中发生心脏损伤事件是正常人的8倍，而急性期发现是避免致死性心肌损害的关键【2】。Xin等【6】报道，我院1054例首确诊乳腺癌患者血脂异常率为43.0%，394例患者化疗前血脂异常率为45.1%，化疗后明显增高至68.6%。乳腺癌患者患有较高比例的血脂异常及颈动脉斑块，但多无明显症状而被忽视，严重影响了的患者治疗和预后。乳腺癌急病治疗期及慢病治疗期康复阶段，应注意术前及化疗前血脂检测、颈动脉超声检查及心血管检查。对于有血脂异常和心血管疾病或风险的患者，应尽可能选择对心血管等副反应较小的药物，提前防控由治疗带来的副反应所造成伴随疾病的风险。治疗过程中出现血脂异常、颈动脉斑块和心血管疾病，应及时建议患者到心血管病专科诊治，进行更为精准的治疗【2-4】。 　　此外，脂肪性肝病（简称脂肪肝）也是患者化疗期间和化疗后常见并发症。肝是药物代谢的重要场所，多数化疗药物、他莫昔芬等内分泌治疗药物以及过度饮食均可对肝造成损伤，引发脂肪肝，并随时间进展而加重。脂肪肝可发展为肝硬化，已是公认的隐源性肝硬化常见原因。脂肪肝还可能对患者是否发生肝转移的判断产生干扰。患者早期无明显临床表现，仅少数患者有轻度生化指标异常，疾病进展时往往已经出现了肝功能的重度异常及肝纤维化，甚至肝硬变。超声和（或）CT检查对脂肪肝具有较高的诊断价值。脂肪肝的治疗应采取综合治疗措施，包括停用相关或可疑药物，改变生活方式、运动疗法、饮食控制、防治肠道菌群失调、胰岛素增敏剂及保肝药物治疗。在一般治疗措施无效时应及早采用药物治疗以促进肝内脂肪及炎症的消退，并阻止其向肝纤维化发展【7,8】。 　　2　关注乳腺癌患者的骨健康 　　乳腺癌患者的骨健康不只是骨转移，还应包括骨质疏松和骨关节病等。一方面，乳腺癌的高发年龄是更年期，雌激素水平下降，易患骨质疏松和骨关节病（骨关节炎）；另一方面，乳腺癌的综合治疗，如化疗、放疗、卵巢抑制、芳香酶抑制剂等内分泌治疗均可加重退行性关节炎，增加患者的骨丢失、加剧骨质疏松，增加骨折风险，降低生存质量。有研究显示乳腺癌发生骨折患者，死亡率明显升高（>50%）【9】。腰背部疼痛、身高缩短，肢体乏力、关节酸胀疼痛、肌萎缩或痉挛等是骨质疏松和骨关节病的常见症状。预防骨质疏松，测定骨密度是重要方法。所有确诊乳腺癌的围绝经期或绝经后女性的治疗都应遵守一般人群的骨质疏松筛选、预防和治疗指南，补充足够的钙（600～1000mg/d）和维生素D（400～800 IU/d），并进行规律锻炼，还应注意合理健康饮食，食用低钠、高钾、高钙和含优质蛋白质食物等【10】。同时建议乳腺癌患者应定期监测血清25-羟维生素D水平，以对骨质疏松进行更有针对性的评估和防治。绝经后性激素受体阳性乳腺癌内分泌治疗者部分会有严重的骨健康问题，有报道，其骨质疏松导致的骨折发生率高达17.6%【9】。针对早期性激素受体阳性乳腺癌患者骨代谢管理可以降低远期骨转移发生率。目前，芳香酶抑制剂对乳腺癌患者骨质的影响最为明确，国内外都发布了相关的管理指南。建议以骨密度值对接受芳香酶抑制剂治疗的绝经后乳腺癌患者进行骨丢失/骨质疏松风险分级，根据不同的风险分级采用相应的处理方法：T值≥-1.0为低风险，应补充钙剂和维生素D并每年评测风险变化和骨密度；T值≤-2.0为高风险，应接受双磷酸盐治疗（每6个月1次）并补充钙剂和维生素D；T值-2.0～-1.0为中风险，若伴有以下任意2个风险因素——年龄>65岁、体重指数6个月、吸烟（目前吸烟或有吸烟史），应按高风险患者处理，若无风险因素，则参照低风险患者处理。对于高风险患者，采用芳香酶抑制剂进行内分泌治疗时，可考虑选择对骨丢失影响较小的甾体类芳香酶抑制剂进行治疗【11】。 　　化疗诱发闭经、围绝经期或绝经后的乳腺癌患者，应注意避免体重超重、关节超负荷运动，进行必要的体育锻炼，预防骨关节病的发生。对有骨关节病症状者可应用保护软骨的药物（如氨基葡萄糖和硫酸软骨素）和非甾体抗炎药以缓解疼痛透明质酸钠关节内注射可起到润滑关节、保护关节软骨的作用。病变关节局部可行必要的理疗和适当的按摩可减轻症状。对于症状轻者仍应在症状缓解期内进行适当的运动锻炼，避免骨质疏松和肌萎缩。 　　3　关注乳腺癌患者的精神心理问题 　　3.1　关注乳腺癌患者的精神心理障碍 　　研究显示，31.8%的癌症患者符合严格意义的精神障碍诊断标准，而乳腺癌患者精神心理问题发生率最高，达到42%【12】，以抑郁与焦虑最常见，但多数患者并未得到及时诊治，严重影响患者的长期治疗依从性，且已成为导致近远期复发重要因素之一【12】。除了药物和营养等的支持，患者的心理治疗和心理支持也是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。积极地心理干预可改善其负性情绪，提高对治疗的依从性，减轻躯体症状如疼痛及放化疗引起的恶心、呕吐，甚至有助于提高患者的免疫功能，抑制癌症的发展，改善患者的预后。应鼓励乳腺癌患者寻求精神科医师或心理医师的帮助，以增强抗癌的信心和斗志，用正确的心态面对逆境，既有利于患者足程完成规范化治疗，更有助于患者回归正常生活【13-15】。乳腺癌患者心血管疾病与精神障碍在临床上常常共存，临床应加强乳腺癌患者“双心医学”，即乳腺肿瘤心理心脏病学的建设及多学科协作，使更多医务工作者在治疗躯体病变的同时对心理问题給予更多的关注【2】。 　　3.2　关注乳腺癌患者的睡眠障碍 　　乳腺癌患者的睡眠障碍主要包括失眠、不宁腿综合征、睡眠暂停等，而临床上通常指的失眠包括入睡困难、早醒、主观性失眠等【13】。有研究显示，乳腺癌患者失眠症状发生率是正常人群的3倍，约60%的乳腺癌患者会发生睡眠障碍。我们采用匹兹堡睡眠质量指数量表对首确诊的194例和接受化疗的114例原发性女性乳腺癌患者测评发现：首确诊乳腺癌患者睡眠障碍的发病率约50%，而化疗期间发病率达65.8%，主要睡眠问题为：入睡时间长、睡眠效率低及日间功能障碍等【13】。睡眠障碍不仅会影响患者的情绪及生活质量，还会影响疾病的疗效，但目前尚未引起临床的足够重视。失眠的治疗包括：①建立良好的睡眠习惯；②心理行为指导和心理支持治疗，帮助患者放松自己的心态，正确处理和对待日常生活中的应激事件，建立良好的生活模式；③合理应用镇静催眠药物等。 　　3.3　关注乳腺癌患者的认知功能障碍 　　化疗相关认知功能障碍，又称化疗脑，是患者在化疗期间或化疗后出现的认知下降现象，主要有记忆力减退、注意力不集中、空间感异常、执行能力下降以及推理学习能力异常等。有研究显示，在接受化疗的乳腺癌患者中，16%～75%会在治疗过程中出现中度到重度的认知损伤，其中有35%的患者在治疗结束数月到数年的时间内症状持续存在，不仅严重影响患者的生活质量，还会影响患者重返职场【16】。事件相关电位主要是使用P300的潜伏期来反映认知的加工过程中大脑的神经电生理改变及其不同成分与大脑信息加工的某些过程相关。我们应用P300检测评估乳腺癌患者化疗前后的脑认知功能状况，发现乳腺癌首确诊患者脑认知功能障碍发生率为48.8%（轻度32.6%，轻～中度以上16.2%）；而化疗后增至79%（轻度40.7%，轻～中度以上38.3%），化疗后平均随访2.4年以上者脑认知障碍发生率为69.0%（轻度35.3%，轻～中度以上33.7%），3组间差异具有明显的统计学意义【17】。化疗后癌患者及随访2.4年的乳腺癌患者的P300潜伏期（364.74 ± 15.73毫秒，364.02 ± 17.12毫秒）较首确诊患者（355.13 ± 19.47毫秒）明显延长（P