重庆市南岸区人民医院

雀斑在临床工作中是很常见的，表现为淡褐色至黄褐色针尖至米粒大小斑点，与日晒有明显关系，夏季加重，冬季则减轻。多分布在面部，尤其是鼻梁，颧部及颊部，女性多见，多始发于5岁左右的儿童。雀斑的色素颗粒位置较浅，位于表皮基底层，任何不超过皮肤真皮浅层的治疗手段,对它都是有效的，也不会有明显的疤痕产生，基本上可以说是临床最容易治疗的色斑。过去采用液氮冷冻，酚、三氯醋酸等化学剥脱，连续co2激光，电灼等手段治疗，都有效。缺点在于不宜准确掌握皮肤的深浅层次，且局部水肿反应及疼痛较明显，产生色素沉着及色素脱失风险大，治疗过深还会留下浅表凹陷性疤痕，目前有了更好的选择，这些手段基本都淘汰了。Q开关激光及强脉冲光是目前治疗雀斑公认的效果比较好的方法，优点在于光的选择性吸收，对正常皮肤损伤小，愈合快，愈后无疤痕，常用的Q开关激光有Q开关倍频Nd：YAG532激光、Q开关翠绿宝石755激光、Q开关红宝石694激光。以色斑对光的吸收来说，532激光＞694激光＞755激光,再淡的斑,用Q开关倍频Nd：YAG532激光治疗都能有结痂反应，都能有效果。Q开关治疗的缺点是治疗后局部的反应相对重,会有明显的结痂期,脱痂前明显影响外貌，术后可能有色素减退、色素沉着及暂时性的色素失调。脱痂之后的上皮呈淡粉色，如果患者原来的皮肤较黄或较黑，则差异比较明显，看上去色泽不均匀，恢复起来需要几个月。如果没做好防晒，脱痂后也可能出现色素沉着，即返黑现象。这其中Q开关倍频Nd：YAG532激光因为作用的位置比较浅，尤其要注意治疗的能量高低，避免这些副反应。强脉冲光治疗雀斑使用也比较普遍，它祛斑的原理是黑色素细胞的选择性光热作用。其光源为高功率氙灯，经滤光镜片在连续波长的复合光（500—1200nm）中筛选用于治疗，其中较短波长的光可被黑色素细胞中的黑色素颗粒优先选择性吸收，达到治疗目的。优点在于光斑大，术后肤色更均匀，术后反应轻，结痂薄，可洗脸，无需休假，术后色素减退及色素沉着的风险小。此外强脉冲光对于色素疾病，血管性疾病，和皮肤纹理疾病都有效，可以同时治疗雀斑，面部毛细血管扩张及恢复皮肤原有弹性，治疗后患者面部皮肤看上去更细嫩，更有光泽。缺点在于强脉冲光是宽谱复合光，针对性不强，一次清除率低，只能使雀斑变淡，需多次治疗。以往的强脉冲光治疗雀斑，一般需要5次，3—4周一次。近年出现的窄谱强脉冲光针对性更强，提高了疗效，一般也需要3次。综合来看，对于年轻患者，雀斑表现为孤立的斑点，数目少，一般推荐使用Q开关激光治疗，通过1~2次治疗，即可达到理想效果，术后复发率也低一点。如果面部雀斑数量多，而且皮肤还有其他的问题如：面部红血丝，皮肤发黄，则首选强脉冲光治疗，对于效果不佳的淡斑及上眼睑等特殊部位的斑点，则结合使用Q开关激光治疗。还有两种激光也可以用于治疗雀斑，一是Q开关Nd：YAG1064激光，二是超脉冲CO2激光。前者的优点在于不易色沉，对于皮肤较黑的患者及伴有黄褐斑的患者用Q开关532、694、755激光易出现并发症，可以考虑用该激光治疗。缺点在于雀斑对该激光的吸收较差，需要使用较高的能量，一次性清除率低；后者的优点在于基本上不会有色素减退，缺点在于无选择性，术后表皮暂时呈剥蚀状，暂时性的色素沉着也较普遍，同时光斑太小，做起来耗时长。对于雀斑患者来说，最大的顾虑，还是雀斑的复发问题。因为雀斑是遗传性疾病，暴晒后都会有可能复发，目前还没有保证不复发的治疗方法。好在复发后治疗同样有效，如果能够承诺复发后治疗优惠，对于打消患者的疑虑，应该有一定帮助。本文系李翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尖锐湿疣只是门诊很常见的一种性病，我从事皮肤性病科工作18年，亲自诊断及治疗的尖锐湿疣病人很多，并不觉得本病是一个很疑难的疾病，但现在门诊经常碰到因该病而困扰的患者，在这里想谈谈我对该病的认识。 如何诊断尖锐湿疣？现根据张学军教授2010年主编的《皮肤性病学高级教程》做一说明诊断要点（1） 接触史：有直接接触史、配偶感染史或间接接触史。（李翔注：男性患者大部分会承认有婚外性接触史；女性患者通常表示无辜，检查其男性伴侣大部分外生殖器确实无可见赘生物，如果做HPVDNA检查部分可阳性。美国CDC2015年6月5日最新发布的尖锐湿疣治疗指南的意见是：性伴之间通常会同时感染HPV，但无法确定是谁最先感染HPV。一个人感染了HPV并不意味者这个人本身或者他/她的性伴与他/她人发生性行为。）（2） 临床表现：1.外生殖器、会阴或肛门周围（偶见于口腔、乳房等处）多个粉红色、灰白色或灰褐色赘生物，可呈扁平、乳头状、鸡冠状或菜花状；2.一般无自觉症状，部分患者有痒感、异物感、压迫感或疼痛。常因脆性增加而出血。女性可有白带增多。（李翔注：原本光滑的外阴皮肤黏膜突然出现的多个表面粗糙或柔软、无明显自觉症状的丘疹，应考虑该病。好发部位，男性依次为冠状沟、包皮系带、龟头、包皮内侧、尿道口、阴茎体、肛周、阴囊、腹股沟、耻骨区等处。女性依次为大小阴唇、阴道口、阴道壁、阴蒂、子宫颈、尿道口、会阴及肛周，偶可发生在生殖器以外的部位。结合发病部位及皮损形态，大部分尖锐湿疣是很好诊断的。）（3） 实验室检查：1.皮损活检有HPV感染的特征性凹空细胞。2.必要时皮损活检组织中用抗原或核酸检测显示有HPV感染。3.醋酸白试验阳性。（李翔注：组织病理是重要依据，其他两项可做参考。但活检是个有创的操作，而且有时皮疹很典型，病检却未看见凹空细胞，也不能排除尖锐湿疣，还需重复切片与连续取材，相对麻烦，因此医生对皮疹有把握的时候一般未做。当然不能明确诊断的时候或患者要求可以做。核酸检测目前主要有两种，用二代杂交捕获法（HC2）查HPV高危型感染，但不能分型；用PCR、基因芯片技术可查出低危及高危HPV病毒，并可分型。但这个仅供参考，因为HPV感染是普遍存在的，部分无症状的性活跃人群中外生殖器、尿道、宫颈均可查出HPV感染，大部分是一过性的，可被机体的免疫力自动清除，这个是不必大惊小怪的。同时阴性结果也不能排除HPV感染,因为感染的HPV亚型可能在检测的试剂之外。醋白试验并不是一个特异性的试验，对有些慢性炎症、非特异性炎症或外伤后初愈的上皮可出现假阳性的结果，另外，有时候组织致密，也存在假阴性的可能。因此我国2014年版的尖锐湿疣诊疗指南中有关实验室检查的内容未提及醋酸白试验。）（4） 病例分类：1.报告病例：具备（1）（2）指标；2.确诊病例：具备（1）(2)指标及（3）中的任何一项指标。（李翔注：报告病例即是指临床诊断病例，鉴于部分患者会矢口否认接触史或确实说不清，我国2014年版的尖锐湿疣诊疗指南对临床诊断病例的诊断标准改为：应符合临床表现，有或无流行病学史。意思是说凭典型的临床表现，即可临床诊断尖锐湿疣。这没有什么可奇怪的，在病毒疣的大家族里，寻常疣、跖疣、扁平疣都是靠临床表现诊断的，尖锐湿疣的诊断并不会更难。）“目前我国的尖锐湿疣的诊断主要依靠临床表现，医生个人的经验起了决定性的作用”这是我国权威的皮肤科参考书《中国临床皮肤病学》的原话，因此对于需与尖锐湿疣鉴别的疾病，是要牢记在心的。以下的鉴别诊断依然出自张学军教授2010年主编的《皮肤性病学高级教程》，总结得比较全。鉴别诊断（1） 假性湿疣：见于女性小阴唇内侧或阴道前庭对称分布的多发性、群集性颗粒状丘疹或绒毛状突起；病理检查无空泡化细胞；醋酸白试验阴性。（李翔注：假性湿疣是很常见的，型如鱼卵状或绒毛状突起，表面光滑，湿润而柔软，大小较均一，很好鉴别。但注意女性的小阴唇内侧及前庭外用5%醋酸后经常会发白，表现为均匀一致的片状白斑，这就是醋酸白的假阳性。）（2） 阴茎珍珠样丘疹：男性冠状沟边缘的细小圆锥形或丝状、排列成单行或多行的、白色或淡红色小丘疹，直径为1-3mm,不融合，无自觉症状；醋酸白试验阴性。(李翔注：阴茎珍珠样疹也是很常见的，性质上与女性假性湿疣类似，都是一种生理性变异，无需治疗。部分患者系带旁可见对称的小丘疹，表面光滑，形如鱼卵，称为阴茎系带旁丘疹或阴茎系带旁丘疹性纤维瘤，也属于这类病变。这都是肉眼很容易鉴别的。)（3） 扁平湿疣：是二期梅毒特征性皮损；主要发在肛门生殖器部位成群的褐红色斑块，基底宽而无蒂，表面扁平、糜烂，可有密集颗粒，呈乳头状、菜花状；暗视野显微镜可查到梅毒螺旋体；梅毒血清反应强阳性。（李翔注：扁平湿疣多伴有二期梅毒的其他表现，如手足掌的红色斑丘疹，虫蚀状脱发等，可帮助鉴别。另外梅毒血清试验偶有阴性结果，应考虑前带现象或HIV感染。）（4） 鲍温样丘疹病：易发生于青年男女生殖器皮肤黏膜部位多发性色素小丘疹，可融合成斑块，可自行消退；组织病理类似鲍温病样改变。（李翔注：常为多个，扁平状，形态较一致。怀疑该病必须做病检。）（5） 生殖器鳞状细胞癌：临床上于巨大型CA相似；多见于年龄较长者，皮损浸润明显，质坚硬，易出血，常形成溃疡；组织病理可见鳞状细胞癌的特征性改变。（李翔注：老年人、溃疡、恶臭，必须病检。）（6） 皮脂腺异位症：发生于口唇、龟头及阴唇内侧，为数个或数十个半球形丘疹，直径3-125px,肤色或淡黄色，可伴有瘙痒，很少自行消退。组织病理检查可确诊。（李翔注：临床常见，聚集成堆，表面光滑，易鉴别。）（7） 生殖器部位汗管瘤：好发于女性大阴唇内侧，为数个或数十个半球形丘疹，直径3-5mm,肤色或淡黄色，可伴有瘙痒，很少自行消退。组织病理检查可确诊。（李翔注：密集分布，两侧对称，常伴瘙痒。）（8） 光泽苔藓：多发于儿童与青年，好发于阴茎、龟头、下腹部、股内侧面等处，表现为一致的发亮的或圆形平顶丘疹，针尖至粟粒大小，密集而不融合，无自觉症状；病理特点为抱球状炎性浸润，具有诊断意义。（李翔注：阴茎干多见，表面光滑。）（9） 阴部传染性软疣：好发于生殖器周围，皮损初起为米粒至黄豆大半球形丘疹，中央微凹呈脐窝状，表面蜡样光泽，内含白色乳酪样物质，皮质散发，不融合。(李翔注：临床多见，偶尔单个皮损直径可长大至10-15mm,或多个小皮疹聚合形成斑块状损害。)根据以上的诊断要点及鉴别诊断，可诊断绝大多数尖锐湿疣，其余如阴茎硬化性淋巴管炎、血管角皮瘤、疥疮结节等也可注意排除。但临床上有时也可碰上一些不典型的，则需要做进一步检查。本文系李翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。