绵阳市骨科医院

导语：有些患者是轻微的腰间盘突出，不需要大手术，但是康复理疗，吃药效果又不好！或者有些患者严重的内科问题，比如高血压，糖尿病，有些高龄患者，腰间盘突出严重，但是又不想或者没有开放手术条件，怎么办？低温等离子或者我们现有的射频热凝可以治疗。 —————————————————————— 腰椎间盘突出症是临床上最常见的慢性疼痛，随着中国人口老龄化的来临以及生活习惯的改变（久坐等），患病人数越来越多，而且呈现出了年轻化的趋势。腰椎间盘突出症的治疗方法有很多，从最简单的卧床、热敷到骨科开放手术切除间盘放置内固定。各自有其适应症也有其局限性。卧床等保守治疗适用于疾病早期，主要是放松局部肌肉，促进血液循环带走炎性物质来止痛，而骨科开放手术有其严格的适应症，只有病情严重到一定程度才适合采取该治疗手段，因为该术式创伤大，对局部稳定结构破坏也较大，需要切除大部分甚至全部间盘，那么相应节段的功能也就无法保存，脊柱稳定性被破坏，需要放置内固定器械来弥补，内固定材料虽然也在不断改进，但对于人体来说毕竟属于异物，是要受到人体免疫系统的攻击的，这些都为术后症状的复发埋下了一颗定时炸弹。其实对于大多数的腰椎间盘突出症患者更适合的治疗方法应该是微创手段，它对局部结构破坏很小，对稳定性干扰更小，是一种越来越受医生推崇和患者愿意接受的方法。随着人类生活水平的提高和对更高生活质量的追求，几乎所有的手术都在向着微创甚至无创的方向发展，腰椎间盘突出症的治疗也不例外，下面我们为大家梳理一下腰椎间盘突出症以及一种高效的微创间盘消融技术--低温等离子消融术。 什么是腰椎间盘突出症？ 腰椎一共有5节，由骨性的椎体和比较柔韧的椎间盘组成，在它们后方有脊髓和脊神经，这些组织非常重要，负责腰部以下的感觉运动，以及大小便等。正常情况下腰椎间盘被纤维环维持固定在椎体边缘以内，再加上脊髓周围的脑脊液包容，椎间盘与脊髓和神经根没有任何接触。 腰椎间盘突出症主要是由于椎间盘在长时间使用后发生退变，在外力不断挤压下，纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出于后方，对相邻的神经根造成刺激或压迫，从而产生了该神经支配区的疼痛、麻木或无力等表现。 ——————————————————@ 低温等离子消融术简介 低温等离子消融术是美国军事科技开发的医疗仪器，属于第四代物理治疗技术，1999年美国FDA批准后开始在临床中广泛应用。 低温等离子射频消融术式通过在C形臂或CT引导下，医生将穿刺针插入椎间盘内，然后通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘，将刀头周围组织的分子键打断形成离子态，简单来说就是将周围组织气化，通过反复消融可将对神经造成压迫的组织全部气化排出体外。整个消融过程刀头温度维持在70℃，离开刀头1mm，温度即降为40℃，所以对周围神经造成损伤的可能性非常小。同时还可以利用等离子刀的冷凝固作用，使消融通道周围组织皱缩，固化，防止髓核组织沿消融通道再次突出。 消融过程仅需数分钟，整个手术过程也不会超过1小时，而且手术在局麻下进行，患者有任何不适都可以第一时间与术者交流。使得神经损伤的可能性进一步下降。 由于该术式对周围结构和稳定性不造成破坏，患者术后平卧24小时即可佩戴护腰下地活动，术后2个月可恢复到术前的生活状态。 优点： 1、创伤小、痛苦少、出血少 2、手术时间短 3、对周围组织破坏小 4、对脊柱稳定性影响小 5、恢复快 注意事项 1、术后不要着急下地，因为纤维环刚经过手术，需要一定时间恢复，过早下地会增加间盘和纤维环压力，容易导致间盘再次突出。一般术后24小时要绝对卧床。 2、术后前6周下地活动时佩戴护腰，这段时间纤维环还没有完全恢复，比较薄弱，佩戴护腰可减少腰椎和间盘的负担。选择护腰时要那种带钢板的，能支撑腰部的，而不是柔软的腹带。如果自己拿不准建议咨询医生。这段时间对于手术疗效的维持非常重要。 3、术后3个月以后可恢复至术前生活状态，但有一些动作还是要避免，如弯腰系鞋带、搬重东西、久坐、斜躺于沙发上等。这些动作即使对于没有腰痛的人来说也应该尽量避免。 患者疑问 1、这种手术会不会伤到神经？人体椎间孔区有一个“安全三角”，经过专业培训的医师能够准确从安全三角内穿刺进入间盘，这个区域内可最大限度的避免与神经根的接触，术中穿刺过程需要在C形臂或CT引导下进行，另外患者在术中为清醒状态，如果离神经较近，患者能有异样的放电感出现，这些都能够很好的避免穿刺过程损伤到神经。 2、术后容易复发吗？由于该术式只消除了很少一部分对神经造成压迫的间盘组织，所以如果不注意生活习惯或者受到外伤后，还是有可能再次突出的。所以术后良好生活习惯的养成非常重要，不要再给间盘制造压力。国内外的大量长期随访研究都证实，低温等离子消融术治疗腰椎间盘突出症的长期疗效令人满意。 3、如果再次突出还可以手术吗？低温等离子消融术对间盘和周围组织的损伤非常小，所以即使间盘再突出，对再次手术几乎没有任何影响。 病例分享：颈椎射频消融

相信许多腰椎间盘突出症患者去医院看诊时，都有被建议卧床休息。当然一些患者也被建议做一些腰背肌肉的康复锻炼。这一动一静，选择哪种好呢？还是一起进行？ 1.什么时候要卧床休息?该注意什么呢? 　　卧床休息确实是腰椎间盘突出症保守治疗的方法之一。卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。有利于周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复受刺激。 　　对于腰椎间盘突出症患者来讲，急性期疼痛明显，站立、行走困难，尤其损伤一周内，应该尽量卧床休息，这主要是给身体恢复的时间，减少腰部过度承重带来的二次伤害，前期的休息很重要。 但对卧床休息，大家还有许多误区，大家要特别注意下面几点： 　　1、 睡硬板床问题 　　关于卧硬板床问题，许多患者理解成直接在木板上面卧床或者只铺一层薄褥子在地上睡，其实这种理解是错误的。事实上，太硬的床板不仅不利于缓解患者症状还可能加重病情。睡在太过坚硬的床板上，不能维持腰椎生理曲度，不利于缓解患者腰部疲劳，并且腰部肌肉需要承担较大的压力，患者可能发生腰部肌肉劳损，症状加重。 　　建议大家使用常用的席梦思床垫硬的一面就可以了（一般的席梦思床垫一面软一面硬，推荐使用硬的一面）。还有比如乳胶床垫、记忆海绵床垫……在木板上铺上5~10cm的乳胶床垫，这样的硬度就比较合适。完全的木板床对腰椎间盘突出症患者来说，是没有好处的。 　　2、24小时绝对卧床问题 　　腰椎间盘突出症患者是否需要卧床是存在争议的。而对于是否需要绝对卧床，比如说吃饭、大小便都不能下床，则是完全没有必要的。偶尔下床吃饭、解决生理需求不会影响治疗，当然有部分病人是因为疼痛症状严重，下不了床。 　　因此，建议患者得了腰椎间盘突出症后，不用刻意在床上躺几周，卧床时间越长腰背部的肌肉越容易萎缩，腰椎的稳定性反而会进一步下降。从长久来讲，这样不利于疾病的恢复。 　　之前有一位腰椎间盘突出症的患者前来就诊，看到患者的影像学资料时，我们所有的医生们十分吃惊！患者的腰椎直成一条线，完全不带任何生理曲度！究其原因，告知是医生建议睡硬板床后，这些年来就一直睡硬板床，就算腰疼症状加重的时候，也一直坚持。 什么时候做腰背肌锻炼？ 　　当患者处于平稳期，不发病时，可进行适当的锻炼。通过体育锻炼来激活腰背部现有的肌肉，激活了的肌肉是个动态的稳定系统，它的力量增强了，对脊柱的保护作用就增强了。对于症状基本消失的人，可以适当的锻炼，循序渐进，欲速则不达！ 但是要也别注意： 　　如果你是急性发作时，这时是不建议做锻炼的，此时以静养为主，不要做剧烈活动，加重腰部的负荷。 　　腰椎间盘突出症患者平时不发病时，可以做一些轻柔的腰背肌锻炼，包括慢跑、游泳、散步等。但是对抗性或者弹跳冲撞比较多的剧烈运动，最好不要进行，例如打羽毛球、网球、篮球、足球等等。 　　当然，不管是卧床休息和腰背肌的锻炼，都不可以替代正规治疗。发生腰椎间盘突出症的症状时，该看医生还是一定要看的。千万不要像上面那位患者多年来就靠着睡硬板床来治病，反而病情加重。休息和锻炼都不能替代治疗，只是配合得好，才可以辅助我们恢复得快。

外科手术不是万能的 术后可能还会痛 长征医院顾昕医生 ~我的老师 疼痛原因的简化版 1.手术后，神经微循环处于恢复中，静脉血液流动缓慢而引起供血不足，造成神经水肿。只有完全康复后，水肿才能彻底消失。 2.局部炎症刺激。无论因为手术中的盐水减少了炎症而缓解了疼痛，还是因手术祛疤后神经再次接触到炎症而增加了疼痛，都会随着时间推移和病情的好转，让疼痛明显降低。 3.手术后，因神经纤维暂时中断受损、失去功能，导致下肢力量下降，如足下垂或者明显麻木，最终会好转甚至痊愈。而神经真正受损后是不可能完全恢复，所以会有术后长期的麻木、异常刺痛或力量下降的表现。 4.这些症状大部分都是暂时的，通过药物治疗可以明显缓解。 　　55岁的张阿姨一直有腰痛的老毛病。这次弯腰搬重物时，突然出现了一侧大腿到脚背的剧烈疼痛。她在家卧床2周还是没好转，被送到医院脊柱外科做了核磁才发现，这是腰椎间盘髓核脱出。 　　做微创的椎间孔镜手术，手术疗效很好，术后腿痛就消失了。然而，过了5天，已出院的张阿姨又逐渐感觉腿部酸痛，原来的部位，酸胀并伴有刺痛，夜间更加明显，甚至不能入眠。张阿姨满心疑惑：手术不是很成功的吗，怎么还会痛呢？ 　　神经根被压迫到解除压迫，有个恢复过程。过程中，原来部位的酸、胀、麻、痛都可能出现。 　　由于神经细胞的生理病理活动很复杂，人的主观感受又千差万别，目前还没有公认的确切解释，我们在临床经验基础上分析可能存在以下几个原因： 一、神经周围微循环恢复 　　神经周围有很多的毛细血管动脉静脉系统共同形成神经营养供应的网络。在腰椎间盘突出压迫神经的情况下，这些血管微循环就会部分中断或完全中断（神经缺血时间越长就会导致神经纤维的损伤）。微创手术中直接摘除了髓核，减压了神经之后，神经微循环就能重新恢复。但是由于血管刚开始还不是很畅通，就会出现充血和肿胀。就像现在由于疫情中断的交通一样，一旦解封，太多的人和车需要出来，道路就会出现堵车。人的神经也是一样，神经需要血液重新供应营养运走废料。动脉供血了，但静脉回流没有完全恢复，于是就出现了神经的水肿。 　　一般神经的水肿都出现在手术后的3天到2周内，很多患者都会经历再次出现的腰、臀、大腿或至小腿的酸、胀、麻、痛感。轻者并不影响日常活动，重者可能会影响活动和夜间的休息。最严重的情况可能会出现肌肉力量下降、足下垂的可能（我们医生称之为“缺血再灌注损伤”）。当然几周内神经水肿会慢慢缓解，这些症状都能逐渐减少。 　　但是在神经完全复原之前，神经的水肿有时会周期性出现，因此一些患者的腿上酸痛症状会反复的出现，只是程度和时间都会慢慢减弱和缩短。 二、局部残留的炎症刺激 　　腰椎间盘突出，有些情况纤维环破裂后髓核会脱出来。这时候就会有大量的炎症因子直接刺激神经，患者会出现明显的疼痛，严重的时候会出现剧痛强迫性体位不能活动的情况。椎间孔镜手术中，我们不仅摘除了脱出的髓核，还通过大量的盐水冲洗稀释减轻了椎管内的炎症。因此患者往往手术后疼痛立即消失，有“立竿见影”的效果。但“好景不长”，由于纤维环破口还是存在的，神经还是在炎症环境中，因此同样在几天后由于生理盐水的稀释作用减弱了，仍然会有残留的炎症因子对神经产生刺激，患者同样出现了原来相同部位的疼痛感。但由于炎症已明显减轻，所以患者的疼痛程度比以前要明显减轻。这种情况往往在3周到1月后，纤维环疤痕逐渐愈合后会明显地好转。 　　还有一种情况是长期反复的腰椎间盘突出已经变成慢性的神经黏连和疤痕。神经表面的黏连和包裹也是人的一种代偿机制，可以避免接触周围的炎症环境，患者可能疼痛并不明显。结果在微创孔镜手术之后，神经去掉了压迫，剥除了疤痕，但也接触到周围的炎症环境。于是，患者可能在术后短期内出现疼痛加重感。当然这些疼痛症状都会随着炎症环境的改善而逐渐减轻至消失。 三、神经纤维已有损伤 　　腰椎的神经主要是马尾神经，神经根由数以万计的比头发丝还细的神经纤维（1-18μm）构成。腰椎间盘突出的时候，神经根表面看起来还在继续，但里面的神经纤维已经断裂。已经损伤的神经会表现为下肢力量的下降如足下垂或者明显麻木。 　　而在微创手术后，神经根解除压迫后，损伤的神经纤维会从更上一级的神经元细胞开始重新生长，逐渐生长到下肢的肌肉或皮肤上。当然有些情况下，神经纤维只是暂时失去功能，并没有完全损伤中断，这时候神经功能就能较快地恢复并且没有后遗症。 　　但如果神经真正损伤情况下，众多的神经纤维重新生长不可能完全恢复到远端，因此不同程度地会残留一些神经症状，这也是腰椎手术之后仍然有长期的麻木、异常刺痛或力量下降的原因。 　　“人的神经组织不同于机械的电线开关，一开就马上通电。神经解除压迫后会有一个恢复过程，微循环、周围炎症环境以及自身纤维的恢复都会产生反复的症状，但这些症状大部分又都是暂时的，通过一些药物的治疗可以明显的缓解”。张阿姨听了主刀顾昕医生的解释后，心情立刻就放松了。在服用一些药物和适当休息后，张阿姨的腿痛症状就完全消失了，正常的活动行走没有任何的影响。