心内科

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100slbv.html 血压波动的问题，这也是一个大家非常关心的问题，在之前有好几个病人曾经问到过，我做了一些简单的答复，在这里我再专门谈淡。 首先，要理解的就是，血压不是一个刻板的数值，它是在不断改变的一个压力数值，在血液流动的过程中，血流对血管侧壁形成的压力就叫做血压。这个数值是时刻变化的，把这些个数值连起来，就是一个不断跳动的曲线。这个血压波动是和人体对外界的反应息息相关的。其实不止是血压，心跳，呼吸，脑电波这些都是不断变化的。一般说来，在休息状态下，血压是偏低的，在活动时，情绪激动时，血压自然就升高。这是机体为了适应外界变化而采取的措施，是非常正常的反应。 那么在一个正常的机体，血压曲线应该是如何波动的呢，在之前的博文，曾经说过，24小时内，人体有两个血压高峰，一个就是清晨醒来后一段时间，例如7点到9点，一个就是午睡起来后，例如3点到5点，总之，就是从睡眠转换为清醒后一段时间。那么24小时内，还有一个低谷，就是夜间熟睡后，就是后半夜。如果每半小时量一次血压，把这个数值连成一条曲线，那就是一个24小时血压曲线，正常人群中，这条曲线就好像一把勺子。我们把它叫做勺型曲线。上面那个勺型曲线反应的是一个大致的趋势，是在进行日常活动的人群中测量的，它剔除了剧烈的体育活动和极端的情绪波动。所以在进行24小时动态血压监测时，如果正好出现了上述那些情况，可能会出现一些个意外的高峰，导致这些勺型曲线发生了变化。在正常人群中，体育活动后血压可能会急剧升高，甚至达到180/90以上，这可能没有太大意义，对于诊断高血压没有帮助。 有人就说了，既然人群的血压如此波动，那如何诊断高血压呢。这个只能建立在目前的血压监测方法上。目前的定义是在日间休息状态下，避免体育运动和情绪波动下，采用我们目前医生常用的那种在医院诊室中测血压的方法，测定血压高于140/90，在不同日期的时间点测量，达到三次，那么就应该诊断高血压，那么如果血压测定有一次高于140/90，又有一次低于这个数值，那就采用平均值。注意的是，不论高压高于140还是低压高于90，只要符合一个就可以诊断高血压了。 随着动态血压监测的发展，人们发现在医院诊室测量血压一般来说总是比在家中测量血压要高些，同时一次测量血压诊断高血压可能在某些人群并不合适。那么就提出了动态高血压监测时定义高血压的标准：如果24小时平均血压高于130/80，或者白天血压平均值超过135／85 mm Hg，夜间血压平均值超过125／75 mm Hg，也应该诊断高血压。正常情况下夜间血压均值比白昼血压均值低10％～15％。注意的是，这里要剔除了那些有明显误差的测量，例如当时患者在进行体育锻炼或者情绪明显激动，所以在进行24小时动态血压监测时，大家应该就保持平常的日常活动就可以了，不要进行体育锻炼，也不可害怕自己诊断高血压而故意减少日常活动。因为在对这些数值进行分析时，医生因为工作量太大，一般不会手动去剔除这些意外的血压升高，而任由电脑自行计算，那就有可能影响诊断和病情判断了。

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100pnpz.html对于一个风湿性心脏病患者，一般是怎么样被发现的呢，有以下几种，一种是出现症状，最常见就是气促。一种就是常规体检时发现心脏杂音，或者妇女在怀孕期间常规检查发现，又或者是出现房颤，不明原因，行心脏超声检查发现。在心脏瓣膜损害开始到出现症状，每个人经历的时间长短不一，很多病人在早期常常没有发现，出现明显症状时才发现。正常人的二尖瓣口面积是4-6平方厘米，当瓣膜口面积减少一般是即对跨瓣的血流产生了明显狭窄，这时在我们医学上就定义为二尖瓣狭窄。如果在1.5平方厘米以上认为是轻度狭窄，如果1-1.5则为中度，小于1就是中度。随着狭窄程度的加重，左房的压力也越来越大，左房也越来越大，一般来说症状也越来越重。但是症状的轻重还和病人的耐受程度，是否有其他瓣膜损害的严重程度有关。目前对于一个风湿性心脏病二尖瓣狭窄的病人什么时候应该考虑手术干预。一般的看法是如果瓣膜口面积小于1.5平方厘米，也就是中度以上的狭窄合并有症状，或者虽然没有症状，但是严重狭窄，肺动脉压力明显升高，这时就应该及时手术，不要犹豫。很多病人在这个阶段犹豫了，错失了手术治疗的最佳时期。因为这个时候很多病人的症状经过药物处理后可以明显缓解，病人和家属甚至一些医生都大意了，心存侥幸，以为病情到此为止。其实大家可以想想看，这个病就是瓣膜坏了，而且这个损害还在每天进行着，随着年龄的增长，瓣膜每分每秒都在开放关闭，怎么可能自行改善呢？就像你家的门已经坏了，你不去修，它可能自己好吗？所以要修就早点修，除非你不想修。随着瓣膜病变的加重，狭窄越来越严重，瓣膜本来还有点弹性，可以球囊扩张解决问题，此时不做到后来瓣膜越来越硬，钙化了，想扩也扩不开了只能做二尖瓣置换术。同时左房越来越大，出现持续的房颤，肺动脉压力也越来越高，右心室也越来越大。这时想到没办法了，再做手术，效果就差许多了。已经增大的左房无法缩小了，持续性房颤也没有办法转复为正常的窦性了，许多病人埋怨手术效果不好，和手术时间太晚有关系。由于二尖瓣球囊扩张的效果基本上和外科手术中的直视分离差不多，创伤又少，所以直视分离现在做得少了。我们主要谈谈二尖瓣置换和球囊扩张的选择。简单的说，球囊扩张适合瓣膜病变不那么严重的患者，而严重患者就只能选择置换了。具体来说，最理想的，也就是效果最好，并发症最少的球囊扩张的病例（我们把它叫做理想适应症）符合以下条件：瓣膜口面积小于1.5，瓣膜条件好（心脏超声进行评分小于8分，包括瓣膜钙化，弹性，粘连程度等），透视下瓣膜没有明显钙化，窦性心律，没有合并明显二尖瓣关闭不全及其他瓣膜的病变，年龄50岁以下，心功能2-3级。符合以上条件的效果是最好的。可惜在临床上，很难见到这样的病人愿意做手术，因为此时病人症状不严重，甚至没有症状，许多病人甚至还没有发现，及时已经诊断，因为药物缓解症状效果还不错，病人不愿接受手术，错过良好时机，太可惜了。如果不能符合以上条件，退而求其次，符合下面这些条件也可以考虑球囊扩张，我们把这个叫相对适应症。包括二尖瓣瓣膜条件稍差（例如超声积分超过8分，瓣膜交界不有明显增厚，粘连，钙化），合并有轻中度的二尖瓣关闭不全；合并有其他瓣膜病变，但较轻，目前症状主要是二尖瓣狭窄导致的；房颤和高龄病人；因为其他原因不能接受二尖瓣置换。说句实话，我们医生做的病例大部分就是这些相对适应症，尤其是有些应该接受二尖瓣置换而不愿意接受的病人，自然效果就打折扣了。不是我们不想做理想适应症的病人，而是这样的病人不接受手术，根本不让你做。那么哪些情况下，是不适合球囊扩张的呢（我们叫做禁忌征），包括瓣膜病变严重，粘连，钙化，畸形严重，超声评分在12分以上（因为根本扩不开）；左房内有新鲜血栓，尤其是房间隔上面的（因为导丝，球囊可能会碰到血栓，使其脱落，随着血流到脑血管里面，就会导致脑梗塞）；合并有中度以上的二尖瓣关闭不全或者其他瓣膜病变（因为球囊扩张会加重二尖瓣关闭不全，对其他瓣膜没有办法解决）；以上这些情况也正是二尖瓣置换的适应症，这可以说是最后的皇牌，其他手段搞不定的，就只能依赖瓣膜置换了。

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100p883.html 可以说，每个心血管内科医生见到扩张型心肌病患者，尤其是面对年轻的患者，都会感到生命的无常，感到自己是多么的无力，和疾病相比，医学技术还显得相当的幼稚和无奈。前一段时间我们病房才有一个扩张型心肌病患者去世，年仅43岁。这个病人从2006年发现扩张型心肌病知道2010年年底去世，基本上每年都要在我们科室住院好几次，非常痛苦，让我们祈祷她在天国幸福。为什么会有这样的感慨呢？因为就在医学技术如此发达的今天，扩张型心肌病的预后仍然不容乐观，目前的资料统计显示5年的病死率在15%-50%之间，更长久的生存率例如10年更加让人担心了，而且病人会反反复复住院，劳动力丧失，给自己，给家人带来沉重的负担。幸运的是随着科学技术的发展，长期生存率有了一定的提高，目前针对扩张型心肌病的治疗主要集中在改善心功能，预防猝死，血栓事件上。这些治疗和其他的心血管疾病引起的心衰大致相同，但也有其独特的地方，我在这里和大家交代一下。首先就是一定要早期诊断，早期治疗，这样的效果就会事半功倍。在疾病早期，心脏超声显示心脏扩大，收缩功能（左室射血分数）轻度下降，或者正常，但是没有临床表现，没有任何不适。此时就应该开始治疗，第一就是病因治疗，这个对于大多数原发性扩张型心肌病患者来说，没有太大意义，因为他们的病因根本找不到，那么主要就集中在第二点，集中在针对心脏重构，扩大的机制来想办法，主要的药物是两大类，一就是血管紧张素转换酶抑制剂，就是普利类药物，例如培哚普利，福辛普利，雷米普利等，第二类就是β受体阻滞剂，它不但能逆转心脏重构，还能预防猝死。这两类药物要早用，早用够足够剂量，要达到靶剂量或者能够耐受的最大剂量。什么是靶剂量，这个来自于大规模的临床试验，许多试验发现，对于心衰的患者，使用普利类或者β受体阻滞剂药物，大剂量更为有效。那么是不是越大越好，当然不是，各个临床试验发现了对于大多数病人使用某种药物可以达到的获益最大的最大剂量，这个就是靶剂量。例如培哚普利，它的靶剂量就是8mg每天，福辛普利就是40mg每天，雷米普利就是10mg每天。例如各种β受体阻滞剂，比索洛尔的靶剂量就是10mg每天，倍他乐克缓释片的靶剂量就是200mg每天，卡维地洛就是25mg每次，每天两次。这个剂量取得的效果是最好的。但是不是每个病人都能耐受到这样的剂量，例如使用这么的剂量时血压明显下降，心率太慢，同时出现了器官关注不佳的表现，或者肾功能出现损害等等，那么我们就会使用到一个能病人能耐受的最大剂量，一般来说这个剂量稍低于靶剂量。例如比索洛尔的靶剂量是10mg每天，但是某个病人服用到10mg时就出现伴有明显的不能耐受的心动过缓的症状（β受体阻滞剂会引起心动过缓），那我们就给他处方到7.5mg，此时病人没有这样的症状，这个剂量就叫做能耐受的最大剂量。但现实中，多种原因导致许多病人没有用到这个剂量，有医生的原因，有病人的原因，也有经济的原因。例如医生不了解最新的研究进展，或者虽然知道但不愿承担风险，就不痛不痒的用点。病人呢或者担心这么大的剂量是否有副作用，或者使用大剂量时出现刚才讲的血压明显下降，心率下降明显等，这样无法耐受。还有就是经济原因，因为用到靶剂量或者病人能耐受的最大剂量药费会明显增高，承担不起。 这两个原则，早期和足量使用的原则其实在其他慢性心衰中也是一样的，但是呢在扩张型心肌病中表现得更加明显，而且获得的益处更大，可能是因为扩张型心肌病没有针对病因的治疗，更加依赖于针对心衰的发生机制的治疗。 第二点就是关于最新的三腔起搏器的治疗，又叫做心室再同步化治疗，这个其实是心衰中晚期病人的一个器械治疗方法，并不是扩张型心肌病独有的，目前主要用于顽固心衰，但是由于不属于新兴技术，手术难度大，风险高，最主要是费用高，同时可以开展的医院比较少，医生的经验也不够，我就不谈了，说了也是纸上谈兵，重复别人的口水。