泌尿外科/男科

前列腺是一个微不足道的小腺体，可一旦发炎，却会给男人带来深重灾难。 前列腺炎可以由细菌感染引起，也可以是非感染因素惹的祸。无论病因如何，最终让人体产生的各种不适都是前列腺及其周围组织炎症引起的。也就是说，炎症导致人体不适，而不是细菌导致人体不适。这种不适的特点是以前列腺为中心，多个部位、多种性质的局部疼痛不适或功能异常，如下腹部、会阴、睾丸疼痛不适，排尿异常，射精疼痛，肛门周围坠胀、性功能障碍等。 前列腺出现炎症并不一定是细菌感染引起的。实际上，绝大多数（90％以上）的慢性前列腺炎与细菌感染无关。这就如同肝炎不一定由肝炎病毒感染引起的，也可以由多种非感染因素（如酒精、药物）所引起的道理一样。因此，绝大多数前列腺炎患者，长期、大量使用抗生素没有道理，抗生素已经从慢性前列腺炎治疗的“主力阵营”中悄然退缩了，变得不再重要，甚至多数时候没有必要了。即使少数由细菌感染引起的前列腺炎，在经历了一段时间抗生素治疗后，脆弱的细菌也很难有残存的机会。临床实践证明，对细菌性前列腺炎单独使用抗生素难以获得满意疗效。此外，长久使用抗生素不仅给患者造成了巨大的经济支出，甚至可诱发肝肾损伤或二重感染，往往使得病情进一步加重。 没有包治的“灵丹妙药” 许多久治不愈的慢性前列腺炎患者可能都经历过几乎相似的痛苦求治经历。他们不断地寻找病因，寻找新的治疗方法和药物，期望告别前列腺炎。这些人常常容易受到别人意见的左右，轻信虚假的检验结果，以及夸大宣传的细菌、支原体或衣原体的危害而尝试治疗。这种做法于事无补，还可能让你对医生和医疗技术丧失信心，使得以后的治疗变得更加艰难和毫无指望。 实际上，目前临床上诊断的慢性前列腺炎并不是单一的一种疾病，而是一组具有排尿异常、下腹会阴部疼痛不适、前列腺液白细胞增多（也可以正常）、性功能障碍等的疾病组合。另外，每个具体患者的病因、病情、精神心理因素、对治疗的反应性、对前列腺炎的认知程度等都不尽相同，所以不可能有一种包治所有类型前列腺炎的“灵丹妙药”。而控制前列腺的炎症反应，并协调周围组织脏器的功能状态，可以让多数患者获得临床症状的显著改善。 综合疗法可迅速缓解症状 有效的治疗方法是从前列腺炎的众多发病机制中的各个环节入手，针对疾病多因素、多病因的特点，采用多种药物联合治疗。例如，用α受体阻滞剂（可多华、络欣平、哈乐等）降低后尿道压力、解痉药物（黄酮哌酯）改善盆底肌肉的痉挛状态、抗胆碱能药物（舍尼亭）缓解排尿异常、非甾体类抗炎药（可塞风、塞来昔布等）消炎和镇痛、降低尿酸药（别嘌醇）减少尿液返流对前列腺的化学刺激。另外，植物药（舍尼通）、直肠内栓剂（前列安栓）、抗抑郁药物（百忧解、阿米替林等）、镇静和抗焦虑药物（芬那露、安定）、健脑安神药物等，都具有协同改善症状的疗效。医生结合患者的具体情况，个体化选择药物的配伍种类及剂量，一般使用3～5种药物，就可以使多数患者的临床症状迅速缓解。 治愈不能一蹴而就 经历一段时间的综合治疗，当那些不适症状明显改善后，患者会十分欣喜，但这并不意味着疾病已经痊愈。患者必须定期将治疗效果反馈给医生，不断调整治疗药物，并坚持治疗1～2个月，给前列腺争取到宝贵的调养生息的机会，让长期慢性炎症引起的局部组织结构和功能的改变，尤其是免疫功能的异常得以恢复。这是巩固胜利成果的必要举措，千万要避免功亏一篑。此外，建立战胜疾病的自信心、改变不良的生活方式、生活中注意保护前列腺、调整紧张焦虑情绪、积极配合医生的检查和治疗，可以使多数的顽固性慢性前列腺炎患者获得痊愈。

1、简介男性泌尿生殖道感染被认为是男性不育可以纠治的病因之一。本文按照WHO指南将尿道炎、前列腺炎、睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染。可是，目前还缺乏明确的资料证实这些疾病对精子质量有负面影响。2、尿道炎性接触感染的尿道炎病原体有多种，最常见的有衣原体、支原体和淋球菌。非感染性的尿道炎病因有过敏反应、外伤和各种操作刺激。尿道分泌物和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状。诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析，若尿道涂片发现每高倍视野（1000倍）超过4个粒细胞，或3ml初始尿沉渣涂片检查每高倍视野（400倍）超过15个粒细胞即能确诊。尿道炎时，对患者生育力的检查是不准确的，因为前尿道内充满了炎性物质使得精液分析结果受到干扰。由于来自尿道内炎性物质对精液的污染，使得尿道炎对精液质量和生育力的影响还不明确。性传播微生物是否对精子功能有损害还有争论，但它可以引起尿道狭窄或后尿道精阜处病变导致梗阻，引起射精障碍，从而会损害男性生育力。性传播疾病的治疗可按照美国亚特兰大疾病控制和预防中心制定的指南进行。大多数患者在诊断时病原体并不明确，治疗是凭经验性的。可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素，这些治疗对淋球菌和支原体/衣原体均有效。3、前列腺炎前列腺炎是50岁以下男性最常见的泌尿科疾病，以往将前列腺炎分为4大类：－急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿；－慢性细菌性前列腺炎；－非细菌性前列腺炎；－前列腺痛。1）分类为了更好地定义和理解前列腺炎，美国国家糖尿病、消化及肾病研究院（NIDDK）推出了一种新的前列腺炎分类方法（表9）。表9 NIDDK新前列腺炎分类标准类别（新） 描述 急性细菌性前列腺炎 急性前列腺感染Ⅱ慢性细菌性前列腺炎 前列腺的反复感染Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎 无感染证据的盆腔疼痛综合征ⅢA炎性 精液、EPS、按摩后尿液有WBCⅢB非炎性 精液、EPS、按摩后尿液无WBCⅣ无症状前列腺炎 无主观症状，因前列腺活检发现有炎症或在检查其它疾病时发现EPS或精液中有WBC4、睾丸炎睾丸发炎时，曲细精管内外充满着白细胞及其分泌物，导致小管硬化。炎症会引起疼痛和肿胀。慢性的曲细精管炎症会导致精子生成损害，从而使得精子的数量和质量都会下降。一般认为睾丸炎可能是引起生精阻滞的重要原因之一，但它是可逆性的。睾丸炎会导致睾丸萎缩。1）诊断患有附睾睾丸炎的患者通常会有单侧的阴囊疼痛，诊断主要依靠病史和触诊。超声检查会发现睾丸肿胀、增大，它的超声特征可以排除其它疾病。精液分析包括白细胞分析会提示持续的炎症反应，大多数患者，尤其是急性附睾睾丸炎患者，精子计数和精子前向运动力会暂时下降，梗阻性无精子症是较罕见的并发症。腮腺炎并发的睾丸炎可能会引起双侧睾丸萎缩，从而导致睾丸性的无精子症。但发生肉芽肿性睾丸炎时，会出现精子结合自身抗体。2）治疗目前只针对急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎制定了标准化的治疗方案（表10），有几种方案被认为可以改善炎症病变。遗憾的是目前还缺乏对皮质类固醇药物、非甾体止痛药如二氯芬酸、消炎痛和乙酰水杨酸等对男性生殖系统影响的评价。对于应用促性腺激素释放激素（GnRH）预防炎症对精子生成的损害还有待于进一步的临床实验证实。有报道证实，应用干扰素α－2b可以预防腮腺炎并发睾丸炎所导致的睾丸萎缩和无精子症。在治疗特发性的肉芽肿性睾丸炎，可以选择手术切除患侧睾丸。表10附睾睾丸炎的治疗状况 治疗急性细菌性附睾睾丸炎 淋球菌性 四环素类药物沙眼衣原体 四环素类药物大肠杆菌 氟喹诺酮腮腺炎并发睾丸炎 干扰素α－2b非特异性的慢性附睾睾丸炎 甾体和非甾体类止痛药肉芽肿性（特发性）睾丸炎 切除患侧睾丸 特异性的睾丸炎 根据相应疾病治疗5、附睾炎附睾炎通常会引起单侧、起病急剧的疼痛和肿胀，在大多数病例会同时影响到睾丸，称为附睾睾丸炎。在性活动活跃的35岁以下年轻患者，引起附睾炎的最常见病菌为沙眼衣原体或淋球菌。通过性接触传播的附睾炎通常会伴有尿道炎。非性接触传播的附睾炎通常与尿路感染有关，这类附睾炎多发生在35岁以上患者，他们最近有过尿道器械操作或尿道手术，或者有尿道畸形。1)诊断在急性附睾炎，炎症和肿胀通常开始于附睾尾部，然后向附睾其它部位和睾丸扩散。虽然通过性接触传播的附睾炎都会有冶游史，但它距离发病有的可能长达数月。附睾炎的致病菌可以通过尿道涂片和中段尿的革兰氏染色检查确定，淋病患者的尿道涂片会发现细胞内革兰氏阴性双球菌。尿道涂片中只有白细胞通常是非淋球菌尿道炎的表现，这些患者中约三分之二可分离出衣原体。精液分析：精液分析包括白细胞分析可能会提示炎症的持续存在，大多数患者的精子数目和前向运动力会暂时下降，这可能与同侧并发的睾丸炎导致精子质量的损害有关。（表11）表11急性附睾炎对精液参数的影响作者 不良反应密度 活力 形态 注释Ludwig和Haselberger ＋ ＋ ＋ 22例患者中有19例为脓精症 Berger等 ＋Weidner等 ＋ ＋ ＋ 70例患者中有3例为无精症Haidl ＋ 慢性感染；巨噬细胞增多Cooper等 附睾标志物降低：α－糖苷酶，左卡尼丁双侧附睾炎处理不当会产生附睾管狭窄、精子数量减少、甚至无精子症，目前对于附睾炎所导致的无精子症有多少还不明确。2）治疗在培养结果出来之前就可以应用抗生素，附睾炎的治疗可以达到以下结果：－感染微生物的清除；－症状和体征的改善；－预防扩散；－减少不育或慢性疼痛等并发症。明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。6、结论尿道炎和前列腺炎并不总是会导致生育力降低或不育，在大多数患者，一般的精液分析并不反映附属性腺感染和精子质量下降有明确的联系。另外，抗生素治疗通常只能消灭微生物，而对炎症改变并无帮助，也不能逆转功能缺陷和解剖异常。7、推荐方案――急性尿道炎的大多数患者在诊断时病因并不明确，这时可以根据经验用药，可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素。该治疗对淋球菌和支原体或衣原体均有效。――只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有效的，它可以改善症状，消除微生物，降低泌尿生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数。――虽然抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。――明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。

前 言 男性不育是一门有着自身特点的多学科交叉的学科，它主要研究夫妇中因男方因素为主导致的不育不孕。 1、不育定义（WHO）：不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。 2、流行病学和病因学：大约25％的夫妇结婚后1年不能怀孕，这其中有15％会寻求治疗，有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。不育会影响到男女双方，在不育原因中男方因素约占50％。如果只有单一的因素，生育力强的一方可以弥补生育力弱的一方，但是在大多数情况下，夫妇双方都有问题。如果夫妇双方都存在生育力下降，通常就会导致不能生育。 引起男性生育力下降的原因有：先天性和获得性泌尿生殖道畸形，生殖道感染，阴囊温度升高（精索静脉曲张），内分泌紊乱，基因缺陷和免疫因素等。但是高达60－75％的患者找不到原因（特发性男性不育），这些患者无相关病史，体检及内分泌检查均正常，精液分析显示有少精、弱精和畸形精子症。通常，这些异常会同时出现，被称为少弱畸形精子症（OAT）。表1总结了男性不育的主要病因。 表１ 7057例男性不育患者病因统计 性功能障碍 1.7％ 泌尿生殖道感染 6.6％ 先天性畸形 2.1％ 获得性疾病 2.6％ 精索静脉曲张 12.3％ 内分泌紊乱 0.6％ 免疫性因素 3.1％ 其他异常 3.0％ 特发性精液异常(OAT综合征)或不明原因 75.1％ （不明原因的男性不育可能由多种因素造成，如长期应激、环境因素引起内分泌紊乱、活性氧元素和基因缺陷）。 3、预后因素 影响不育的主要预后因素有：不育的持续时间；是原发还是继发不育；精液分析的结果；女方的年龄和生育能力。 当未采取避孕措施而不能生育的时间超过4年，则每月的怀孕率仅约1.5％。当前，许多西方国家的妇女都是直到完成她们的学业开始工作后才考虑生育，可是，女性在35岁时的生育力仅约25岁时的50％，在38岁时下降到25％，而超过40岁时可能进一步下降到5％以下。在辅助生殖中，女性的年龄是影响成功率的最为主要的因素。 4、推荐方案 在对不育分类时，夫妇双方应同时检查； 了解不育的持续时间、以往的生育史和女方的年龄对准确评估不育夫妇是很重要的； 在对男性不育诊治时，必须考虑到女方的生育力，因为它可能会决定最终的结果； 泌尿男科专家应该对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查，明确引起精液质量下降的原因，在开始恰当的治疗前（药物、手术或辅助生殖技术）必须先做出诊断。检 查 1、精液分析 当精液分析提示有异常时（表2），详细的男科检查是必要的。因为精液分析结果仍然是做出适当治疗的前提，尤其是需要完整的标准化的实验室检查。为此，世界卫生组织（WHO）出版了人类精液和精子－宫颈粘液相互作用实验手册（第四版）。 表2 正常精液标准（WHO 1999年制定） 体积 ≥2.0ml PH 7.0-8.0 精子密度 ≥20×106/ml 精子总数 ≥40×106/一次射精 活力 射精60分钟后，A级（快速前向运动精子）≥25% A+B（前向运动精子）≥50% 精子形态 严格标准下正常形态的精子≥14%# 精子活率 ≥50%的精子存活 白细胞 <1×106/ml 免疫珠实验（IBT） <50%精子有凝集 混合抗球蛋白反应（MAR） <50%精子有凝集 #（根据Kruger和menkfeld标准）。 2、精液分析的频率 如果根据WHO标准精液分析是正常的，那么一次就已经足够。若精液分析有两次不正常，则需要作进一步的男科检查。 将少精（<20×106/ml）、弱精（<50%的精子存活）和畸形精子症（严格标准下正常形态的精子<14%）区别开来是十分重要的。但相当多的情况是这三种状态都存在，称为少弱畸形精子综合征（OAT）。在一些极度的OAT综合征（<100万精子/ml），如无精子症患者，很可能患有生殖道梗阻和基因缺陷。 3、进一步的精子检测 本指南不去讨论计算机辅助精液分析（CASA）、顶体反应试验、去透明带仓鼠卵穿透试验和精子透明带结合试验方法。但在诊断需要应用某一特定的标准化试验时，必须客观地评价它。 4、推荐方案 若精液分析至少有两次不正常，则需要作进一步的男科检查。 对男科地位的评价必须考虑到WHO制定的有关男性不育的标准化检查、诊断和治疗的建议，这样做是符合履行生殖医学多学科领域循证医学原则的。 精液分析必须遵照WHO人类精液和精子－宫颈粘液相互作用实验手册（第四版）进行。