风湿免疫科

环磷酰胺（CTX）是广泛应用的抗癌药物之一，目前也作为免疫抑制剂治疗非肿瘤性疾病。环磷酰胺是人工合成的烷化剂，需经肝脏代谢形成有高度活性的磷酰胺氮芥和丙烯醛，这些物质与核酸交联，损伤 DNA而杀伤免疫细胞,人们通过观察其对淋巴系统的影响，发现它有免疫抑制、免疫调节、抗炎作用。它使T及B淋巴细胞绝对数目减少，早期对B淋巴细胞更明显，明显抑制淋巴细胞对特异性抗原刺激后的母细胞转化，抑制对新抗原的抗体反应及皮肤迟缓变态反应，降低升高的免疫球蛋白水平。近年来，环磷酰胺由于其疗效确切、价廉经济，已经成为风湿免疫科广泛应用的免疫抑制剂之一。环磷酰胺在风湿免疫科中主要应用于哪些疾病？除痛风、骨关节炎、骨质疏松以外的几乎所有带有自身免疫紊乱特征的风湿免疫病都可以用环磷酰胺，更多用于有自身免疫性神经系统损害、肺损害、肾脏损害等内脏系统损害的相对严重的疾病，如神经精神性狼疮、自身免疫病相关的脊髓炎、间质性肺炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎的治疗。ANCA相关性血管炎（主要包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎），由于病情进展快，受累脏器多，激素和CTX应尽早联合应用。结节性多动脉炎、大动脉炎、白塞病等有重要脏器受累时也常需合并用药。其它结缔组织病如难治性类风湿关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等，应用CTX亦有效，尤其是全身血管炎较严重时。环磷酰胺的具体用法用量？小剂量累积给药法：一般以小剂量200mg隔日或2mg/(kg.d)，口服或静脉注射；或者每次400mg，每周一次，静脉注射。大剂量冲击治疗法：每次600～1200mg，每2～4周1次。通常需要持续治疗3～6个月方能评估疗效，达到诱导缓解后可减少治疗用量或者延长治疗时间间隔，疗程一般需2～3年；或者更换为其它可替代药物维持巩固。未能缓解者及时调整治疗方案。环磷酰胺的主要副作用和预防措施？环磷酰胺的副作用较大，但做好防治措施，一般患者均能耐受。胃肠反应：常见的有恶心、呕吐、食欲减退，剂量大时相对明显，以注射给药时比较常见，多持续12小时左右即可消失，用药同时配合止吐药物如甲氧氯普胺、托烷司琼等，可显著减少此类反应。骨髓抑制：最为常见，一般在给药后10～14天白细胞最低，多在第20天左右恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见，当白细胞低于3.5X109/L时应暂停用药。用药后发生严重白细胞减少、血小板减少，可用重组人粒细胞刺激因子、重组人白介素-11注射液促进骨髓造血恢复，并预防感染、出血，一般不发生永久性再生障碍性贫血，再次CTX治疗时酌情调整用药量。出血性膀胱炎：由于环磷酰胺的活性代谢产物主要由尿液排出，故对膀胱黏膜有刺激作用，从而导致出血性膀胱炎，严重时可出现血尿、排尿困难，易合并尿路感染。CTX大量给药时需加强水化，可以增加输液量，或者让患者匀速饮水，每小时饮水100-200ml，保持24小时尿量达2000ml，可显著减少出血性膀胱炎的发生；有条件的可使用美司钠预防此类药物的泌尿道毒性。生殖系统毒性：引起月经不调、闭经、精子减少，与患者年龄相关，对30岁以上且有生育要求的患者，推荐首选其他生殖毒性较小的药物如吗替麦考酚酯等。脱发较多见，一般在用药后2～4周出现，严重者头发可全部脱光，一般停药后1～2个月可再生。另外可有黄疽、凝血酶原减低、出血性溃疡性结肠炎、肾小管坏死、远期致癌等问题。接受环磷酰胺治疗的病人，应定期检查血常规、肝功能、肾功能、尿常规等。

自身免疫病是一大类由于体内免疫功能紊乱导致的多器官、多系统受累的疾病，包括类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等。自身抗体的产生是自身免疫病的基本特征之一，因而自身抗体检测就成为自身免疫病诊治的重要工具。然而，目前国内自身抗体的检测在临床应用上存在不统一、不规范的现象。为此，中国免疫学会临床免疫分会于2014年7月在《中华风湿病学杂志》发布了《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》，并于2014年10月19日在济南召开了《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》新闻发布会。这是国内首次就自身抗体检测制定专家建议。自身抗体检测是自身免疫病诊治中的重要工具，随着早期诊断、规范化治疗的开展，自身抗体检测在疾病诊断、监测及预后评估中发挥的作用也日益受到重视。但是，由于目前自身抗体检测缺乏统一的标准化检验方法，加上工作条件、传统诊疗习惯、结果判读以及医疗保险限制等因素的影响，导致自身抗体检测在临床应用上存在着不统一、不规范现象。因此，制定适合我国国情的临床应用建议十分必要，可为广大临床医师和检验医师提供参考。《自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议》（以下简称为《建议》）形成分3步进行。首先由来自全国大型教学医院风湿免疫科医师通过检索国内外文献并结合中国实际情况起草《建议》草案，然后将该草案提交由风湿免疫科、检验科、消化科、血液科、神经内科等组成的专家组讨论，补充和提出修改意见，修改后的草案再次由起草成员讨论，形成初步建议，并对每项建议条目进行解读。最后提交由中国免疫学会临床免疫分会专家进行投票评分（Delphi 评分，分值 0-10 分，0 分表示完全不赞同，10 分表示完全赞同），计算所有专家打分的 x+s 作为每条建议的专家认可度。《建议》包括 13 条，每一条都附有基于 GRADE 法的证据分级、证据质量和专家认可度及其 95% 可信区间 (95%CI)。1 自身免疫病概述自身免疫病是由于免疫功能紊乱，机体产生针对自身抗原的病理性免疫应答反应而引起器官或系统损伤的一类疾病。根据临床表现和病变累及的范围，自身免疫病可以分为系统性和器官特异性，前者以 SLE、SSc、RA、APS 等为代表；后者包括自身免疫性肝炎 (AIH)、PBC、自身免疫性甲状腺炎、胰岛素依赖性糖尿病等。自身免疫病的发病机制尚不完全清楚，目前认为是遗传易感个体在环境因素如感染、紫外线、肿瘤及药物等多种因素共同作用下发生。自身免疫病通常伴随免疫系统功能紊乱、自身反应性 T 细胞、B 细胞的活化和自身抗体、炎性因子的产生。由于自身抗体的产生是自身免疫病的基本特征之一，因而，自身抗体本身就成为大多数自身免疫病的血清学标记物。2 自身抗体的分类、临床意义和检测方法2.1 系统性自身免疫病相关自身抗体2.1.1 ANA:ANA 是一组将自身真核细胞的各种成分脱氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和 RNA 等作为靶抗原的自身抗体的总称，是自身免疫病最重要的诊断指标之一。ANA 的检测方法很多，包括间接免疫荧光法 (IIF)、酶联免疫法（ELISA）等。 ANA 阳性提示体内存在一种或多种自身抗体，应结合其他临床资料判定其意义。2 .1.2 抗 ENA 抗体谱：ANA 的靶抗原众多，采用盐析法从细胞核中提取出来，且不含 DNA 的一类抗原统称为 ENA。临床常用抗 ENA 抗体主要包括抗 Sm、U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70 和核糖体 P 蛋白抗体等。抗 U1-RNP 抗体可在多种风湿性疾病出现，但高滴度抗 U1-RNP 抗体对 MCTD 有诊断意义。抗 Sm 抗体是 SLE 高度特异性的血清学标记物，在一些检测方法中常与抗 U1-RNP 抗体相伴出现，目前由于重组抗原的应用，可以出现单独抗 Sm 抗体阳性。抗 SSA 抗体和（或）抗 SSB 抗体阳性是诊断 SS 的血清学标准。抗 SSA 抗体的靶抗原由相对分子质量为 60 000 和 52 000 的 2 种蛋白质组成，抗 SSA-52 000 可出现在多种自身免疫病中，一般不作为诊断依据；抗 SSA-60 000 抗体与 SS 密切相关。抗 SSB 抗体是 SS 的特异性抗体。抗 Sc1-70 抗体是 SSc 分类标准中的血清学标记物，与预后不良、肺纤维化、心脏病变有关。抗着丝粒蛋白 (CENP) 抗体是局限型 SSc 特异性的血清学标记物，提示预后良好。抗 Jo-1 抗体属于抗氨基酰 tRNA 合成酶抗体群，在 DM 或 PM 患者中的阳性率约为 25%-30%，该自身抗体群还包括抗 PL-7、PL-12、EJ 等。抗 Mi-2 抗体几乎只出现于 DM 患者，阳性率约为 20%。抗 PM-1 抗体是 PM 较特异的自身抗体，在 PM 患者中阳性率约为 13%。目前，这些自身抗体的常用检测方法是 ELISA 和免疫印迹法。2.1.3 抗 dsDNA 抗体：该自身抗体对诊断 SLE 有较高的特异性 (95%)，是 SLE 分类标准之一。其抗体滴度在多数 SLE 患者中与病情活动程度相关，可作为治疗监测和预后评价的指标，并与 SLE 患者的肾损害相关。目前公认的检测方法为 IIF、放射免疫法（Farr 法）和 ELISA 法。2.1.4 抗核小体抗体 (AnuA):AnuA 可出现于 SLE 的早期，并且敏感性、特异性均较高。在 SLE 患者中阳性率为 50%-90%，特异性 >90%。常用的检测方法为 ELISA。2.1.5 抗 Clq 抗体：抗 Clq 抗体除与低补体血症荨麻疹性血管炎、RA 等相关外，与 SLE 患者并发 LN 及其活动性也密切相关。常用的检测方法是 ELISA。2.1.6 抗磷脂抗体谱：抗磷脂抗体谱主要包括狼疮抗凝物 (LA)、抗心磷脂(CL) 抗体、抗β2 糖蛋白 I(β2GP I)抗体、抗凝血酶原（PT）抗体和抗磷脂酰丝氨酸 (PS) 抗体等，在我国 SLE 患者中检出率约为 20%-30%，是 SLE 预后不良的重要标志。检测 LA 或抗 CL-IgG/lgM 或抗β2GP I-IgG/lgM 是诊断 APS 的血清学标准。LA 通过体外凝血时间来定性测定，其他抗体常通过 ELISA 的方法进行定量检测。2.1.7 ANCA:ANCA 的靶抗原有十余种，与临床最相关的是蛋白酶 3(PR3) 和髓过氧化物酶 (MPO)，两者与 ANCA 相关血管炎，即肉芽肿性多血管炎 (GPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (EGPA)、显微镜下多血管炎 (MPA)，以及这些疾病的肾脏表现密切相关。2.1.8 抗内皮细胞抗体 (AECA):AECA 与血管炎和多种风湿病中的血管内皮损伤有关，如白塞病、肉芽肿性多血管炎、SLE、SSc、过敏性紫癜肾炎(HSPN) 等。抗体滴度与病情活动性具有相关性。目前检测 AECA 常用的方法是 ELISA 和 IIF。2.1.9 RF:lgM-RF 是 RF 主要类型，在 RA 患者中的阳性率为 70%-90%，是 2010 年 ACR/EULAR 颁布的 RA 分类标准中的血清学检测项目之一。另外，IgA-RF 和 IgG-RF 对 RA 的诊断也可能有一定提示意义。免疫比浊法、ELISA 和化学发光法是目前常用的 RF 定量检测方法。除 RA 外，RF 也可见于其他自身免疫病、多种感染以及肿瘤性疾病等。2.1.10 抗瓜氨酸化蛋白／肽抗体 (ACPA):ACPA 是一组对 RA 高度特异的自身抗体。AKA/APF 属于抗丝聚蛋白抗体(AFA) 群，可出现在 RA 早期，同时与 RA 病情活动性指标呈正相关，目前常用检测方法为 IIF。抗 CCP 抗体是 RA 最新的分类标准中的血清学检测项目之一，敏感性、特异性均较好。抗瓜氨酸化波形蛋白抗体对 RA 也有一定的诊断价值。目前，抗 CCP 抗体和抗瓜氨酸化波形蛋白抗体检测的最常用方法是 ELISA。2.2 自身免疫性肝病相关自身抗体2.2.1 AIH 和 PBC 相关 ANA 谱：ANA 在 AIH 患者中阳性率可高达 70%-80%，是疾病诊断评分的指标之一，但是缺乏疾病特异性。PBC 患者 ANA 阳性率为 50% 左右，在抗线粒体抗体 (AMA) 阴性 PBC 患者中的阳性率可达 85%。抗 Spl00 抗体和抗 PML 抗体在 PBC 患者中的阳性率分别可达 30% 和 20%。抗 gp210 抗体和抗 p62 抗体在 PBC 患者中的阳性率分别是 17%-35% 和 20%-30%，是 PBC 高度特异性的标记物（特异性>95%）。2.2.2 AIH-1型和AIH-2型相关的自身抗体：抗平滑肌抗体 (ASMA) 和 ANA 与 AIH-1 型相对应。IIF 是检测 ASMA 获得最佳特异性和敏感度的方法。抗肝肾微粒体 -1(LKM-1)抗体、抗肝细胞溶质 -1(LC-1)抗体用来定义 AIH-2 型，通常用 ELISA 或免疫印迹法来检测。抗可溶性肝抗原／肝 - 胰腺 (SLAILP) 抗体是 AIH 的特异性抗体，一般不作为 AIH 分型依据，可通过 ELISA 或免疫印迹法来检测。2.2.3 抗线粒体抗体 (AMA):AMA 是 PBC 的标志性抗体，阳性率 90%-95%。根据靶抗原不同分为 9 个亚类，即 M1-M9，与 PBC 紧密相关的是 M2、M4、M8 和 M9。AMA-M2 是 PBC 特异性和敏感性最强的诊断指标，M4 常与 M2 并存，而 M9 阳性常提示患者处于 PBC 的早期。IIF 法用于 AMA 筛查，区分亚型常用 ELISA 和免疫印迹法。2.3 中枢神经系统自身免疫病相关抗体2.3.1 抗 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体 (NMDAR) 抗体：是用来定义“抗 NMDAR 抗体脑炎”的标志性抗体。此外，抗 NMDAR 抗体可能与 SLE 患者神经精神的异常状况相关。2.3.2 抗水通道蛋白 4(AQP4)抗体：是视神经脊髓炎 (NMO) 的标志性抗体。可用于 NMO 与多发性硬化的鉴别，在 NMO 患者中的敏感性约为 58%—76%，特异性可达 85%-99%。IIF 或基于靶抗原转染细胞的检测 (CBA) 是首选检测方法。2.3.3 其他中枢神经系统疾病相关的自身抗体：抗神经节苷脂抗体与吉兰．巴雷综合征 (Guillain Barre syndrome)、多灶性运动神经病、感觉神经病、米．费综合征(Miller-Fisher syndrome) 等脱髓鞘外周神经系统病变有关；神经肿瘤抗体如抗 Hu 抗体、抗 Yo 抗体、抗 Ri 抗体、抗 CV2 抗体等与神经系统副肿瘤综合征密切相关；抗乙酰胆碱受体抗体是重症肌无力确诊的重要参考依据；抗电压门控性钾离子通道 (VGKC) 复合物抗体、抗电压门控性钙离子通道受体、抗 a- 氨基 -3- 羟基 -5- 甲基异噁唑 -4- 丙酸 (AMPA) 受体抗体、抗γ氨基丁酸 -B(GABAB)受体抗体、抗甘氨酸受体抗体等与边缘性脑炎、脑脊髓炎、小脑性共济失调等中枢神经系统疾病相关。抗髓磷脂碱性蛋白 (MBP) 抗体、抗髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白 (MOG) 抗体等可能与多发性硬化的致病机制有关。2.4 其他自身抗体2.4.1 甲状腺相关自身抗体：抗甲状腺球蛋白 (TG) 和抗甲状腺过氧化物酶 (TPO) 抗体是桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，也可作为产后甲状腺炎、无痛性格雷夫斯病等甲状腺疾病诊断的参考指标。抗促甲状腺素 (TSH) 受体抗体是诊断格雷夫斯病的重要依据，敏感性约为 95%，特异性可达 99%。化学发光免疫测定(CUA)、Farr 法和 ELISA 是目前检测这些自身抗体的常用方法。2.4.2 胰腺相关自身抗体：胰岛细胞自身抗体 (ICA)、抗胰岛素自身抗体(IAA)、抗谷氨酸脱羧酶 65(GAD65) 抗体和抗胰岛瘤抗原 -2(IA-2)抗体是诊断 1 型糖尿病、成人隐匿性自身免疫性糖尿病 (LADA) 的重要参考指标。灵长类胰腺冰冻组织切片为基质的 IIF 是检测 ICA 的标准方法，其他 3 种抗体的检测常用 ELISA 和放射性免疫分析。2.4.3 乳糜泻 (CD) 相关抗体：抗肌内膜抗体 (EMA)、抗组织谷氨酰胺转移酶(tTG) 抗体是诊断麸质敏感性肠病或乳糜泻的首选检测项目。抗去酰胺基麦胶蛋白肽 (DGP) 抗体检测是乳糜泻相关自身抗体谱的重要补充，尤其适用于 2 岁以下婴幼儿乳糜泻患者。EMA 采用 IIF 检测，抗 tTG 抗体和抗 DGP 抗体的检测方法为 ELISA。2.4.4 生殖相关自身抗体：抗卵巢抗体与女性的卵巢功能早衰 (POF) 和自身免疫性不孕症有关，检测方法有 ELISA 和 IIF。抗精子抗体与男性及女性的不育不孕症有关，这类抗体主要影响配子发育和受精，检测方法有 ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反应等。3 自身抗体检测在自身免疫病中的临床应用专家建议本《建议》可为广大临床医生和检验医师在日常诊疗实践中拟定检测项目及检测流程时提供参考。自身抗体检测的合理应用有赖于检验医生和临床医生的共同合作。3.1《建议》十三条见表 1。3.2《建议》解读3.2.1 对临床怀疑有自身免疫病的患者建议进行自身抗体的检测：疾病分类或诊断标准中列出的自身抗体应在检测之列。需要结合患者病史、症状、体征及自身抗体水平等对自身免疫病进行诊断及鉴别诊断。由于自身抗体在自身免疫病的诊断及病情评估中有重要意义，因此建议在临床怀疑有自身免疫病的患者中进行检测，并且在患者治疗过程中，也建议选择性复查自身抗体，用于评估疗效及指导治疗。非自身免疫病患者或少数健康人群在没有自身免疫病临床特征时也可以出现低滴度的自身抗体。因此，这些自身抗体的阳性结果不一定与自身免疫病相关。实验室检测应以临床表现为依据，对没有特异性自身免疫病临床表现的个体不建议进行自身抗体的筛查。生理性自身抗体和自身抗体在疾病前期出现的现象常干扰临床医生对自身抗体临床意义的正确解读。部分疾病在分类或诊断标准中包括的自身抗体对诊断有重要意义，如 SLE 诊断标准中包括的 ANA、抗 dsDNA 抗体，SS 诊断标准中的 ANA、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体，MCTD 诊断标准中的抗 Ul-RNP 抗体，APS 诊断标准中的抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 等。因此，在进行诊断及鉴别诊断时，应对相应的这些自身抗体进行检测。由于不同的自身抗体在不同疾病中的敏感性及特异性有所不同，临床医生应在充分了解各种自身抗体临床参考意义的前提下，根据疑诊疾病类型进行选择，并将结果与患者临床特点、其他检查结果相结合，作出合理解释。3.2.2 自身抗体的检测建议选用国际推荐（或公认）的检测方法：自身抗体检测方法的选择取决于实验室具体条件、试剂价格以及操作者的经验等。自身抗体常用的检测方法包括 IIF、免疫印迹法、ELISA 法、免疫散射比浊法、CLIA 法、免疫胶体金法、乳胶凝集法、放射免疫法、免疫斑点法等。目前，国内采用的定性检测方法较多，而国外较多采用定量检测方法。其中部分方法未来可能采用标准化自动化仪器检测，可能可以减少部分人为操作对结果的影响。检测方法的敏感性和特异性相互依存的关系，决定了检测的效能和检测结果的可靠性。当敏感性增高时，特异性相应降低，反之亦然。在实际工作中，应该根据设定的临界值 (cut-off) 和检测方法本身固有的特性，合理选择合适的检测方法。如果作为一种筛查试验，敏感性高的检测方法应作为首选，并对假阳性的情况加以甄别；在确认试验中，应该选取特异性高的检测方法。当同一种抗体用不同方法检测的结果不同时，应通过更特异的检测方法进行确定。3.2.3 自身抗体的检测结果建议以定量或半定量方式表达：自身抗体检测结果应尽可能以定量方式表达，如无法进行定量检测，建议选用半定量方式，对临床有更好的参考意义。通常定量检测结果越高，临床意义越大，诊断的特异性程度越高。部分自身抗体超过正常值上限 3 倍以上可视为高滴度阳性。定量或半定量显示结果还有利于疾病前后或治疗前后进行比较，对疾病的监测或疗效的评估有重要价值。3.2.4 当自身抗体检验结果与临床情况不符时，建议结合患者性别、年龄、病史及其他实验室指标等特点，对检验结果作出适当解释及下一步建议：对临床高度疑似自身免疫病的患者，如果某一种方法检测自身抗体结果为阴性或弱阳性，或当阳性的检测结果与临床特点不符时，建议使用另一种检测方法对结果加以确认。若偶然发现某种抗体存在，而无临床表现，应评估该抗体对该个体预后的影响，并结合患者年龄、性别、临床其他相关疾病及其他实验室指标综合评价。由于自身抗体可出现在临床表现之前，因此必要时可进行定期复诊及实验室指标监测。不可忽视很多自身抗体可早于临床表现前多年出现，并具有一定的预测价值，如抗 CCP 抗体、AMA-M2 等。临床医师和检验科医师应在必要时针对患者的临床及实验室结果特点进行沟通，共同商议决定下一步检测项目或给予患者何种建议。3.2.5 诊断系统性自身免疫病时，ANA 应作为初筛项目之一：当 IIF-ANA 阳性时，需要对 ANA 特异性自身抗体进行进一步检测。ANA 对风湿性疾病有很高的诊断敏感性，所以被认为是此类疾病的首选筛查项目。如 ANA 是 SLE、SSc、SS 等患者的实验室共同特征之一，同时也是 MCTD 诊断的必需条件之一。因此，在疑诊或需要除外此类疾病时，建议进行 ANA 的检测。但由于 ANA 滴度值与病情严重性没有必然联系，因此，不推荐使用 ANA 滴度值的变化来反映风湿性疾病的活动性和疗效反应性。ANA 检测覆盖的自身抗体范围十分广泛，常见的自身抗体包括但不限于抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体、抗 U1-RNP 抗体、抗 Scl-70 抗体、抗 Jo-1 抗体、抗核糖体 P 蛋白抗体、抗 CENP 抗体、抗核小体抗体、抗着丝点抗体等。当 ANA 结果阳性时，需要对 ANA 特异性自身抗体进行进一步检测，为疾病确诊提供依据。系统性自身免疫病患者以 IIF 法检测 ANA 结果如为阴性，可能原因有：①ANA 相关抗体的缺失；②存在的是针对高度可溶性抗原的自身抗体，如抗 SSA 抗体；③抗体针对的是含量极少的胞质靶抗原，如 Jo-1、抗 SSA 抗体等。因此，当患者临床表现高度怀疑罹患某种风湿性疾病（尤其是 SS 和 DM/PM）的患者，即使 IIF-ANA 阴性，也应该考虑进行 ANA 特异性自身抗体的检测。由于检测方法敏感性差异及靶抗原特点，IIF 检测 ANA 阴性而特异性抗体阳性现象的发生率在临床上约为 5%-10%。3.2.6 ANA 检测建议以 Hep-2 细胞为底物的 IIF 法为首选：IIF-ANA 检测报告中建议注明检测方法、特异性荧光核型和抗体滴度值，同时指出正常参考区间和临界值。ANA 检测方法中，IIF 操作简单，敏感性高，费用低廉，是目前国际上广泛推荐使用的方法。IIF-ANA 在 Hep-2 细胞上的典型荧光模式有以下几类，每类中又包括可以辨识的几种荧光模式：①细胞核型：核均质、核颗粒、核仁、着丝粒、核点、核膜、弥散细颗粒、增殖性细胞核抗原等；②胞质型：胞质颗粒、线粒体、核糖体、高尔基体、溶酶体、细胞骨架等；③有丝分裂型：纺锤体、中心体、细胞核基质蛋白、中间体等。ANA 核型结果对下一步特异性抗体的检测有一定的指导意义。ANA 检测结果推荐以滴度值表示，即阳性血清恰好呈阳性反应的最大稀释倍数的倒数。目前主要有 2 种稀释体系：一种是 1:40、1:80、1:160、1:320……稀释体系，另一种是 1：100、1:320、1:1 000、1:3 200……稀释体系。ANA 为弱阳性结果可见于健康人群（包括孕妇、老年人等）或感染性疾病、肝脏疾病、肿瘤性疾病等多种疾病患者。ANA 结果为阴性或弱阳性时，应根据临床情况作出判断是否需要进一步对特异性抗体进行检测或密切监测。ANA 滴度越高，与自身免疫病的相关性越大。检验报告单上除检验结果外，还应注明参考值、检测方法。每个实验室都需要通过试验来确定适用于本实验室的 ANA 正常参考值范围和临界值。ANA 滴度值本身是一种不严格的定量，与疾病活动度的相关性很低，因此没有必要对 ANA 作连续的跟踪检测。3.2.7 抗 dsDNA 抗体检测建议以短膜虫 IIF 或放射免疫法（Farr 法）或 ELISA 检测，结合临床需要，可进行 2 种方法平行检测：抗 dsDNA 抗体检测的常用方法是 IIF 法或放射免疫法或 ELISA 方法。其中放射免疫法（Farr 法）检测高亲和力抗 dsDNA 抗体，在诊断 SLE 方面特异性高，但出于环境保护方面的考虑，这种方法的使用受到很大限制。IIF 法简单实用，是目前广泛使用的用于检测高亲和力和中等亲和力抗 dsDNA 抗体的方法，但是不能提供抗体准确的定量信息。ELISA 的检测敏感度高于 Farr 法和 IIF，也能够定量检测抗体，但有可能检测到没有临床意义的低亲和力抗体。有条件时，实验室可以用 2 种方法对抗 dsDNA 抗体进行检测，以相互印证。3.2.8 抗 dsDNA 抗体作为 SLE 疾病活动性的监测指标之一，应定期进行检测：由于抗 dsDNA 抗体水平与 SLE 疾病活动度，尤其是 LN 密切相关，且抗体水平的升高可以出现在疾病复发之前，因此定量监测抗 dsDNA 抗体有助于 SLE 患者的临床病情评估。对于处于疾病活动期的患者，以每隔 6-12 周检测 1 次抗 dsDNA 抗体为宜，而对于病情较为稳定的患者，每隔 6-12 个月检测 1 次即可。Farr 法和 ELISA 都可以对抗体水平给出准确的定量结果，但两者相比，ELISA 更为经济。3.2.9 对疑诊为 RA 的患者，应进行包括 RF、抗 CCP 抗体在内的相关自身抗体的联合检测，以提高 RA 的早期诊断率：对疑诊为 RA 的患者，建议联合检测相关自身抗体，如 RF、抗 CCP 抗体、AKA、APF 等，以弥补单一抗体敏感性不足的缺点。由于 RF 阳性可见于其他多种自身免疫病（如 SS、SLE、SSc 等）、多种非自身免疫病（如感染及肿瘤等）以及少数健康人群，因此，不可单纯将 RF 阳性作为确诊依据，而应结合患者关节炎的临床特点、影像学依据及联合抗体检测结果等进行诊断。3.2.10 诊断 APS 及评估血栓风险时，建议进行抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 等抗磷脂抗体的联合检测：与 APS 相关的抗磷脂抗体有多种，包括抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA、抗凝血酶原抗体、抗磷脂酰丝氨酸抗体、抗磷脂酸抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体等。其中诊断标准中提及的抗 CL 抗体、抗β2GP I 抗体、LA 任一种阳性均可以提示 APS 的诊断。在这 3 种抗体中，LA 是血栓病变的最强风险因子；抗 CL 抗体诊断 APS 的敏感性较高，但特异性较低；抗β2GPI 抗体是致病性抗体，特异性较高。建议对疑诊患者联合检测这些自身抗体，不仅可以避免漏诊，还能够更全面地评价血栓性疾病和病态妊娠的发病风险。阳性结果需要在 12 周后复查确认。3.2.11 对临床疑诊为 ANCA 相关性血管炎的患者建议进行 ANCA 测定，并针对抗 PR3 及抗 MPO 特异性抗体进行检测：作为疾病活动性的监测指标之一，建议对抗 PR3 及 MPO 抗体定期进行定量检测。ANCA 阳性对 ANCA 相关性血管炎的诊断有重要意义。因此，对于疑诊患者建议行 ANCA 检测。ANCA 在中性粒细胞胞质中有多种靶抗原，包括 PR3、MPO、组织蛋白酶 G(CG)、乳铁蛋白等。其中 PR3（属胞质型 ANCA 即 cANCA）和 MPO(属核周型 ANCA 即 pANCA) 与 ANCA 相关性血管炎有关。ANCA 阳性除见于 ANCA 相关性血管炎外，还可出现在炎性肠病、自身免疫性肝病、其他自身免疫病、淋巴瘤以及药物性或感染性疾病等，但靶抗原并非 PR3 或 MPO。ANCA 的检测方法以 IIF 法及 ELISA 法为主。IIF 法敏感性较高，是区分 cANCA 和 pANCA 的基础。但 IIF 法测定的是总 ANCA，不能区分靶抗原。因此，当 IIF 法检测 ANCA 荧光核型为阳性（cANCA 或 pANCA 阳性）或临床疑诊为 ANCA 相关性血管炎时，应进一步用 ELISA 法对抗 PR3 或抗 MPO 特异性抗体进行检测，以增加对 ANCA 相关性血管炎诊断的特异性。在临床实践中，联合 IIF 和 ELISA 是检测 ANCA 的最佳方法。由于抗 PR3 及 MPO 抗体滴度与病情活动性一致，因此，可用做判断疗效及评估复发的指标，定期进行监测有助于指导临床治疗。3.2.12 器官特异性自身免疫病如肝脏、中枢神经系统、血液系统、甲状腺等疾病，进行自身抗体检测有助于与非自身免疫病或非抗体介导的自身免疫病等进行鉴别：特定器官受累的自身免疫病如自身免疫性肝病、甲状腺疾病、中枢神经系统疾病等，在与非免疫相关性疾病进行鉴别时，相关自身抗体的检测有重要意义。如 AMA-M2 在 PBC 诊断中的高度特异性，有助于与药物性肝损害、病毒性肝炎等疾病进行鉴别；又如抗 TG 抗体和抗 TPO 抗体可为自身免疫性甲状腺炎的诊断提供有力证据。因此，自身抗体的检测有助于器官特异性自身免疫病的诊断。3.2.13 新自身抗体在自身免疫病诊断及疾病监测中的作用还需要临床验证和探讨，临床工作中医生应根据患者具体情况合理选用：近年来，越来越多的新抗体被证实在自身免疫病的诊断和监测中有潜在的临床意义，有的已经被列入最新的疾病诊断标准，如抗 CCP 抗体在 RA 的诊断中有重要价值，已被列入 2010 年最新分类标准。随着科学的发展，会有更多的自身抗体被发现，更多的自身抗体应用于临床。其中不乏部分抗体由于其更为优越的敏感性及特异性被逐渐认可、广泛应用，甚至代替原有指标用于临床。临床医师和检验医师既是医学知识的实践者也是循证医学研究的参与者，在诊疗过程中，应该对每例患者进行客观、具体、全面的分析，选择适当的新自身抗体检测项目，为自身免疫病的诊断和管理提供依据。

西医认为，风湿病不是一个病，而是一大组包含有风湿症的疾病。凡侵犯肌肉骨骼系统，例如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等、以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均属风湿症的范畴。以自身免疫紊乱、产生致病性自身抗体导致躯体不适、脏器损害的一组疾病称为自身免疫性风湿病，可以侵犯几乎全身的各个脏器系统，包括脑神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等。据此我们不难看出，风湿病的范围是很广的。当人们出现关节疼痛、麻木、僵硬、屈伸不利时多能想到是否会得“风湿病”，但风湿免疫病不只会有这些症状，其表现多种多样。当出现关节肿胀、肌肉疼痛无力、雷诺现象（肢端变色）、口干、眼干、腰背痛、交替性臀部疼痛、足跟痛、复发性口腔溃疡、各种皮疹、红斑、光过敏、耳廓肿痛、局部或全身皮肤肿胀变紧变硬、全身性疼痛伴失眠、不明原因的发热等，均有可能为某种风湿免疫病的表现。有些患者可能没有上述任何症状，而是以脏器系统损害为主要表现，如：血常规示白细胞减少、血小板减少、贫血；小便检查有尿蛋白、尿潜血阳性或是有病理管型；非感染性肺炎或肺间质病变；多浆膜腔积液（心包积液、胸腔积液、腹腔积液）；不明原因的肝功能异常；不明原因的癫痫发作、脱髓鞘病变或是脑血管疾病（尤其是年轻患者）；复发性眼炎（角结膜炎、巩膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎等）；复发性流产或不明原因的胎死宫内；复发性血栓形成等。总之，风湿免疫病常为医院里的疑难杂症是有原因的。那么，疑诊风湿免疫病需做哪些检查呢？1、抽血化验的普通检查项目包括：血常规、血沉、肝功能、肾功能、血糖、C反应蛋白、电解质为常规鉴别诊断和治疗监测项目；怀疑有肌炎者查心肌酶谱；常规筛查乙肝三对、丙肝抗体、梅毒、HIV以排除感染并评估用药风险指导用药；有发热者血培养；怀疑病毒感染者需TORCH病毒、巨细胞病毒、EB病毒等相关检查；凝血功能可评估患者凝血状态并监测抗凝治疗；降钙素原、IL-6、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、结核分枝杆菌抗体、肿瘤标志物、甲功、钙磷代谢、25OH维生素D测定等常有助于鉴别诊断。2、风湿免疫病相对特殊的抽血检查项目包括：抗核抗体谱18项（包括抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体谱，也可单独检查，怀疑弥漫性系统性风湿免疫病时或是需要鉴别排除时需查全套），抗中性粒细胞胞浆抗体即血管炎8项（怀疑有血管炎需鉴别诊断时推荐查，尤其是有不明原因的肺、肾、血管等系统损害时）、类风湿性标志物（包括类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体、抗O）、体液免疫（包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、CH50，绝大多数风湿免疫病都可能存在异常，对狼疮来说是鉴别诊断和治疗监测的重要项目），自身免疫性肝病相关抗体11项（有不明原因肝功能异常时推荐检查），淋巴细胞免疫分析、抗心磷脂抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体、人类白细胞抗原HLA-B27等。3、影像学检查：胸部X片为常规检查非常重要，有助于鉴别诊断、评估脏器受累和指导用药，当肺部病变难以明确或怀疑有间质性肺病或有纵膈病变时需行胸部CT检查；受累关节X片，尤其是双手X片对诊断和鉴别诊断意义较大，骶髂关节CT在鉴别诊断脊柱关节病中意义很大，必要时需行关节核磁共振MRI检查；头部CT检查常是评估神经系统受累与否的选择，但风湿免疫病患者的神经系统病变常需磁共振MRI检查方能发现；腹部超声可以初步评估腹部实体器官情况，必要时也需CT或是MRI鉴别；心脏和血管超声对心血管系统受累评估很重要，心脏彩超还是肺动脉高压患者的无创监测手段；其它的检查项目，如关节超声、血管造影、骨扫描、双能CT、PET/CT等检查在风湿病中的应用也非常重要。4、风湿免疫病相关病理检查：皮肤肌肉活检，肾活检(免疫组织化学)、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检、关节滑膜活检、肝穿刺活检等都非常重要，组织检查所见的病理改变如狼疮带对系统性红斑狼疮、类风湿结节对类风湿关节炎、唇腺炎对干燥综症、关节滑膜病变对不同病因所致的关节炎都有着重要的意义。5、其他相关检查：尿常规几乎是必须的，怀疑有肾损害的早期灵敏肾功能尿三项（尿β2微球蛋白、尿免疫球蛋白、尿微量白蛋白）和尿蛋白定量也是非常重要的。当有血常规异常时可能需要骨髓穿刺检查，以助鉴别诊断和评估骨髓造血功能，指导免疫抑制剂应用。大便常规+潜血检查也是有必要的，特别是有胃肠道症状或使用激素和消炎止痛药物者，必要时需行胃肠镜检查。有雷诺现象或怀疑有呼吸系统受累者肺功能检查也是评估病情必须的，必要时行支气管镜检查等。此外，骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试验、Schirmer’s试验、唾液流量、关节液检查、关节镜检查等在风湿免疫病患者的诊治中也很重要。总之，风湿免疫病是一组十分复杂的疾病，共分为10大类260多种，就诊后医生根据初步印象安排相应的检查项目。风湿免疫病的诊断也不是单凭哪一项异常就定，正常就排除的，需要风湿免疫专科医师根据患者的临床症状和体征，结合相应的检查综合分析而定的，即使这样，有时也是难以明确诊断的，需要定期的随访和治疗观察。为了治疗安全有效和早日康复，请到正规医院的风湿免疫科就诊。本文系朱桂华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。