耳鼻咽喉头颈外科

转发：301医院耳鼻喉科刘军主任耳科在线资讯 如果不幸得了慢性中耳炎，到医院就诊，可能需要做以下检查： 1、 门诊: 中耳炎需要进行以下检查： （1）实验室辅助检查。如有耳部感染发热症状，考虑血液检查：血常规检查白细胞总数和分类的变化等；如果有脓性分泌物，就需要做中耳分泌物的细菌培养和药敏，结果有利于指导合理使用有效的抗生素控制感染。 （2）听力学测定： 纯音测听和声导抗检查，了解是否有听力损失，耳聋的性质和程度等。耳聋性质判定：音叉检查的Weber试验，骨导ABR---进一步判断传导性、混合性和感音神经性聋。声导抗和咽鼓管测压。 （3）外耳道和鼓膜局部检查--耳镜检查检查： 了解鼓膜是否充血、是否穿孔、穿孔大小和部位，是否有分泌物，量和颜色等。 （4）头颅影像学检查（颞骨CT）： 鼓膜内的情况肉眼常无法看见，需要影像学检查，对判断中耳炎的类型和病变范围的判断有帮助。 （5）咽鼓管功能： 咽鼓管功能是否通畅是中耳手术的关键问题，可以做捏鼻鼓气、滴药法、咽鼓管测压等。 2、入院后: 如果确诊为中耳胆脂瘤、中耳炎合并鼓膜穿孔（半年以上未愈合）、难治性和复发性中耳炎等可能需要手术处理。 上述列的检查项目在门诊未做的话，入院后需要补充。另外会有抽血（血尿便常规、血型、血清学八项、血生化、凝血4项）、心电图和胸片等检查。 3、手术后: 术后复查时需要复查听力、耳内镜，胆脂瘤术后1年需复查颞骨CT判断胆脂瘤是否复发。

一、什么是狂犬病? 狂犬病是由狂犬病毒引起的一种急性传染病，人兽都可以感染，又称恐水病、疯狗病等。狂犬病毒主要在动物间传播。该病主要是通过动物咬人时牙齿上带的唾液中的狂犬病病毒侵入人体而受到感染。狂犬病一旦发病，其进展速度很快，多数在3-5天，很少有超过10天的，病死率为100%。 二、被狂犬咬伤，就肯定要得狂犬病吗？ 答：不一定，有学者统计发现就是被真正的狂犬或其它疯动物咬伤，且没有采取任何预防措施，结果也只有30%－70%的人发病。 被狂犬咬伤后是否发病有很多影响因素： 1.要看进入人体的狂犬病毒的数量多少，如果疯狗咬人时处于发病的早期阶段，它的唾液中所带的狂犬病毒就比处于发病后期时少； 2.咬伤是否严重也影响被咬的人是否发病。大面积深度咬伤就比伤口很小的浅表伤容易发病； 3.多部位咬伤也比单一部分咬伤容易发病，且潜伏期较短。 4.被咬伤后正确及时的处理伤口，是防治狂犬病的第一道防线，如果及时对伤口进行了正确处理，和抗狂犬病暴露后治疗，则可大大减少发病的危险。 5.通过粘膜感染发病较咬伤皮肤感染发病难，而且病例较多呈抑郁型狂犬病。 6.疯动物咬伤头、面和颈部等那些靠近中枢神经系统的部位或周围神经丰富的部位，较咬伤四肢者的发病率和病死率要高。 7.抵抗力低下的人较抵抗力强的人更易发病。 三、被犬咬伤后，伤口如何处理？ 1.被咬后立即挤压伤口排去带毒液的污血或用火罐拨毒，但绝不能用嘴去吸伤口处的污血。 2.用20%的肥皂水或1%的新洁尔灭彻底清洗，再用清水洗净，继用2%－3%碘酒或75%酒精局部消毒。 3.局部伤口原则上不缝合、不包扎、不涂软膏、不用粉剂以利伤口排毒，如伤及头面部，或伤口大且深，伤及大血管需要缝合包扎时，应以不妨碍引流，保证充分冲洗和消毒为前提，做抗血清处理后即可缝合。 4.可同时使用破伤风抗毒素和其他抗感染处理以控制狂犬病以外的其他感染，但注射部位应与抗狂犬病毒血清和狂犬疫苗的注射部位错开。 四、人发生狂犬病后都有哪些症状？ 人被狂犬病毒感染的动物咬伤后，潜伏期无任何症状，缓慢渐进，临床症状很少在20天内发生，多数病例在30天后甚至4-6个月后才发病。 在狂犬病的早期，病人多有低热、头痛、全身发懒、恶心、烦躁、恐惧不安等症状。接着，病人对声音、光线或风之类的刺激变得异常敏感，稍受刺激立即感觉咽喉部发紧。被病兽咬伤的伤口周围，也有麻木、痒痛的异常感觉，手脚四肢仿佛有蚂蚁在爬。 两三天以后，病情进入兴奋期。病人处于高度兴奋的状态。突出表现为极度恐怖，恐水、怕风，遇到声音、光线、风等，都会出现咽喉部的肌肉严重痉挛。病人虽然非常渴却不敢喝水，喝了水也无法下咽，甚至听到流水的声音或者别人说到水，也会出现咽喉痉挛。严重的时候，病人还有全身疼痛性抽搐，导致呼吸困难。狂犬病的病人，神志大多数 清醒；但是，也有部分病人出现精神失常，说胡话。 兴奋期约有两三天后，病人变得安静下来，但是，随之出现全身瘫痪，呼吸和血液循环系统功能都会出现衰竭，迅速陷入昏迷，十几个小时以后，就会死亡。狂犬病的病程，一般不超过6天。 恐水是多数狂躁型狂犬病特有的症状之一，恐水表现未在其他疾病中见到过，所以很具有证病性。 五、人被狂犬咬伤是不是几十年后还会发生狂犬病？ 一个人被狂犬咬伤后如果不及时采取预防措施，有些人会在十几年以后发病，但是几十年以后发病的报道尚缺乏科学依据。 六、狂犬病毒通过哪些途径进入人体并繁殖？ 最主要的途径就是感染了狂犬病的动物在咬伤人时，通过唾液使狂犬病毒进入人体，狂犬病毒还可以通过无损伤的正常粘膜进入人体，或带有狂犬病毒的液体溅入眼睛，通过眼结膜进入人体，但以这种方式进入人体的例子要少得多，另外，通过吸入空气中带有狂犬病毒飞沫而感染的例子也很少见，只有空气中狂犬病毒的浓度达到极高程度时，才可能发生。 病毒在咬伤部位侵入，在局部组织中短时间停留，可到1-2周。病毒可从神经肌肉交界处的神经感受器或其他神经组织细胞的神经感受器，或暴露于粘膜浅表处的神经感受器侵入邻近的末梢神经。 七、人与人接触能传播狂犬病吗？ 人与人的一般接触不会传染狂犬病，理论上只有发了病的狂犬病人咬了健康人，才有使被他咬伤的人得狂犬病的可能，发了病的狂犬病人或发病前几天的人也有可能通过性途径把狂犬病毒传染给对方，狂犬病人污染了用具，他人再通过被污染的用具受到感染的可能性很小，狂犬病人的器官、组织、如角膜移植给健康人则有极高的危险性。 八、狂犬疫苗必须在被狂犬或可疑狂犬咬伤24小时以内接种才有效吗？ 狂犬疫苗注射原则上是接种越早效果越好。但是，超过24小时注射疫苗，只要在疫苗生效前，也就是疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前人还没有发病，疫苗就可以发挥效用，对暴露已数日数月而因种种原因一直未接种狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也应与刚遭暴露者一样尽快给予补注射，争取抢在发病之前让疫苗起作用，这时，前一针或前两针的接种剂量应当加倍。 九、如何才能知道自己接种的疫苗是否有效？ 要想知道接种的疫苗是否生效，可在全程疫苗接种完后半个月左右检查血清抗狂犬病毒抗体水平。如果血清抗狂犬病毒抗体是阴性，可再加强2-3注射针，可使抗体阳转。再不阳转时最好测定一下细胞免疫指标，一般而言，全程(5针)接种了合格的狂犬疫苗，尤其是并用血清后半个月以上仍未发生狂犬病，则狂犬疫苗免疫失败的几率极小，也就是说一般不会再发生狂犬病。 十、年轻夫妇在接种狂犬病疫苗期间能否要孩子？ 狂犬疫苗中没有任何一种成分会影响人类生殖细胞的染色体，在基因水平上危害人类，也不会对胚胎或胎儿的智力发育和身体发育造成影响。因此年轻夫妇在接种狂犬疫苗期间可以不必顾虑，随时都可以要小孩。 十一、狂犬疫苗有禁忌症吗？ 考虑到狂犬病是致死性疾病，对高度危险的暴露者在权衡利弊的情况下，不存在禁忌症，应立即接种疫苗。在发生狂犬病危险性较小的情况下，如果正在感冒而有发烧者，可等体温下来后立即接种。有严重变态反应病史的人，在接种疫苗时应备有肾上腺素等应急药物 用了类固醇、抗疟疾药物的病人应增加疫苗剂量并在疫苗最后一针注射完以后半月，测定中和抗体效价，然后再视情况采取进一步措施，同样为治疗其他疾病而注射过免疫抑制药物的病人也应检查中和抗体，以便证明疫苗是否疾病产生了足够的免疫效力。正在接种预防另一种疾病的疫苗，仍可注射狂犬病疫苗，但需要把接种部位错开。 十二、曾经注射过狂犬疫苗的人又被犬咬伤还用再打针吗？ 对接受过暴露前或暴露后有效疫苗的全程接种者，如果一年内再发生较轻的可疑接触感染，可立即用肥皂水清洗伤口，同时密切观察咬人的犬在10日内是否发病而不必注射疫苗。一咬人犬发病，立即给被咬的人注射人用狂犬疫苗；如果是一年以后再被咬伤，可于当天、第3天各注射一针疫苗即可。对严重咬伤、以前接受过疫苗接种但时间较久，对疫苗的有效性有所怀疑者，则应重新进行全程即5针疫苗的暴露后预防免疫，必要时应包括使用狂犬病免疫球蛋白。 十三、宠物已注射过兽用狂犬病疫苗后咬了人，人还用打狂犬疫苗吗？ 宠物犬、猫已经按规定足量接种了符合要求的兽用狂犬疫苗后，在疫苗的免疫期内，人被这样的犬轻微咬伤，可以只进行伤口局部的清洗消毒，不用注射人用狂犬疫苗。但是若咬伤严重的，或者成年犬没有打够针数，或者疫苗接种早已过了免疫期、疫苗不合格或者失效，人就最好进行人用狂犬疫苗的接种才比较安全。 十四、小猫、小狗要打狂犬病预防针吗？怎样打针？ 三个月内的小猫、小狗不用打狂犬病预防针，待到了三个月大时，可按规定的注射程序进行免疫。 十五、狂犬病的潜伏期是多长？ 一个人从遭到某种病原体的感染开始到表现出该种疾病的症状，这段时间叫作该种疾病的潜伏期。狂犬病的潜伏期一般是半个月到三个月，多数病例的潜伏期集中在30-90天，超过1年者不足1%，个别可以达到14年、19年。短于15天，超过1年以上者均为罕见，潜伏期在一年以内的可占到总病例的99%以上。 十六、人以及不同动物预防狂犬病时使用的狂犬病疫苗能交叉使用吗？ 不能交叉使用，因为人用的是病毒已经被杀死了的疫苗，而动物用的狂犬病疫苗大多是毒力减弱的活毒疫苗，而且其毒力对某一种动物是否适宜是经过多次实验后确定的，适用于牛的狂犬疫苗不一定能用于羊和猫，我们只能根据疫苗所附的使用说明书来使用。 十七、哪些动物会感染狂犬病？ 各种家畜、家禽及小哺乳动物均对狂犬病有易感性，各种野生动物也能感染，总之，几乎所有的温血动物，包括禽类都可感染狂犬病。一种动物对同种动物传染的狂犬病更易感。 动物对狂犬病病毒的敏感性如下： 最敏感：狐狸、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉鼠。 敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、猫鼬、蝙蝠、猫鼬、豚鼠、兔和其他啮齿类。 中度敏感：狗、牛、马、绵羊和灵长类。 低度敏感：负鼠。 十八、狂犬病毒的抵抗力强吗？ 狂犬病毒对外界环境条件的抵抗力并不强，一般的消毒药、加热和日光照射都可以使它失去活力，狂犬病毒对肥皂水等脂溶剂、酸、碱、45%-70%的酒精、福尔马林、碘制剂、新洁尔灭等敏感，但不易被来苏水灭活，磺胺药和抗生素对狂犬病毒无效，冬天野外病死的狗脑组织中的病毒在4℃下可保存几个月，对干燥、反复冻融有一定的抵抗力。 十九、不同厂家，不同批号的狂犬疫苗能交叉使用吗？ 一般来说不主张在一个疗程中用两个类型、两个厂家、甚至两个批号的狂犬疫苗。特别是生产厂家怕注射中万一出现问题，不好判断是哪一个厂家生产的产品出现的问题，以便分清责任。但是经过许多观察，证实在迫不得已时可以替用。 二十、疯动物以及被疯动物咬伤的家畜肉、奶能食用吗？ 确认为狂犬病的动物的肉不能吃，而应当焚烧或深埋，因为该动物的体内已经广泛存在有狂犬病毒，有可能在宰杀过程中通过手上的微小伤口感染人。 被患有狂犬病的疯动物咬伤的其他家畜，如在7天内把咬伤处的肉剔除之后(范围应尽量大一些)，其余的肉还是可以吃的。但手上有伤口的人不要操刀，剔下的肉要烧毁或深埋。 疯动物和被其咬伤的家畜的奶，处理原则与肉是一样的。

喉结核 一、概述 喉结核为耳鼻咽喉结核中最多见者，该病多由开放性肺结核经气道播散而来，原发性的极少。它分浸润型、溃疡型与肿块型三型，好发于喉的后部以及声带、室带、会厌等处，是由结核杆菌感染引起的。患病后应及时治疗并进行隔离。 1.病因：系结核杆菌感染。原发性甚少，多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核，通过接触，血行或淋巴途径传播而来，喉部的接触性传染是因带菌痰液附着于喉部黏膜或黏膜皱褶处，细菌经微小创口或腺管开口侵入黏膜深部而引起的。 2.病理分型：喉结核的病理变化主要为渗出、变质和增生3种病变性质。一般可分为3种类型。①浸润型：黏膜局限性充血、水肿，黏膜下有淋巴细胞浸润，形成结节；②溃疡型：结核结节中央发生干酪样坏死，形成结核性溃疡，常伴有继发性感染。其特点是溃疡周围有不整齐的潜行边缘。病变发展可侵及喉软骨膜，发生软骨膜炎；③增生型：晚期浸润病灶纤维组织增生，病情好转时，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成结核瘤。 二、临床表现 1.症状：早期喉结核可无自觉症状，仅于常规喉部检查发现之。喉结核早期症状可有喉部不适，刺激、灼热及干燥感等。声嘶变化为进行性，但亦视病变之部位及范围而定，早期发音易感疲竭，渐呈嘶哑无力，晚期可至完全失音。如会厌、杓状软骨、杓会厌皱襞等处发生病变，溃疡，则有吞咽疼痛及吞咽困难等症。病变发生两侧者，喉痛尤剧，常放射至耳部，以致影响进食。病变侵及软骨者，以上各症更剧，因水肿及结核瘤之发生，可阻塞喉部，而致呼吸困难。此外，尚有肺结核各症状，如咳嗽、痰血、发热、消瘦和贫血等症状。 2.体征：喉镜检查可发现以下之变化：①一侧声带或杓区及杓状软骨处明显充血、黏膜粗糙。②声带边缘或会厌呈鼠咬或锯齿样不整齐的浅溃疡。③披裂声带突或披裂间肉芽组织增生。④喉室黏膜或披裂软骨处重度苍白水肿、增厚。⑤声带活动受限或固定。⑥似肿瘤样的结核瘤发生于会厌根部或其他部位。⑦软骨膜炎与软骨坏死可导致环杓关节炎性粘连或喉狭窄。⑧喉瘢痕收缩引起喉狭窄。⑨急性粟粒性喉结核，咽及喉部黏膜肿胀，有散在性小结节，或淡灰色溃疡。以会厌及披裂处明显，并有涎液潴留。 3.并发症：可并发声音嘶哑、咽痛、吞咽疼痛、咳嗽、痰中带血、涕血、发热、盗汗、消瘦（营养不良）等全身中毒症状，或有淋巴肿块等。 三、医技检查 1.痰结核菌检查：痰液检出结核菌是诊断结核病最可靠的依据。目前使用痰菌检查法有：痰液涂片或集菌找耐酸杆菌，或痰液培养结核菌。 2.结核菌素试验：此试验阳性反应对结核感染有肯定的价值。一般用于青少年和儿童结核病病人。对成人引起的阳性反应，一般只认为是有过结核感染，并无临床诊断意义。 3.血清学检查：酶联免疫吸附测定（ELISA）检测结核抗体，阳性结果对结核病诊断有一定价值。 四、诊断依据 ⒈有肺结核史。 ⒉发音嘶哑、无力，喉部疼痛，严重者可放射至耳部，影响进食。如出现结核瘤或水肿可引起呼吸困难。 ⒊喉黏膜苍白，潜行性鼠啮状浅溃疡，边缘不整齐。多发于喉后部，如杓隆突，杓间隙区。 五、容易误诊的疾病 应与喉癌、喉结核合并鳞癌及喉结核伴有假上皮瘤样增生等疾病鉴别。 六、治疗原则 1.全身抗结核治疗：喉结核常继肺结核而发生，故应依照肺结核之全身疗法，进行治疗。化疗是降低发病率、减少和消除传染源的主要手段。近年来，对结核病的研究有了突飞猛进的发展，随着结核基础学的研究、细菌学、药理学研究的进展，新抗结核药物的发现，结核病的现代治疗有了一些新的方法和观点。目前对结核病的治疗，多采用两种或两种以上药物联合应用，这样可以保证即使对有一种药原发耐药，仍有两个敏感药物联合，保证治疗成功，减少治疗失败。 ⑴标准治疗方案：原则上所有进行化疗的病人都需要在医务人员的督促和指导下规则地进行治疗。可分为两个阶段：①引化阶段：即在短期内消灭极大部分的结核菌。用药方案：.链霉素、异烟肼，对氨基水杨酸钠（或乙胺丁醇）三药并用，每日一次，持续2个月。一般采用门诊治疗，病情重者可住院治疗。②继续治疗阶段：在完成强化治疗阶段后，为使结核菌不出现延缓生长期，可继续应用链霉素、对氨基水杨酸钠（或乙胺丁醇），每周给药2次，10～22个月的家庭治疗。 ⑵短程治疗方案：即在短的疗程内，快速杀灭机体内的结核菌。其方案是：链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四药并用，2个月后继以用异烟肼、利福平4个月；或用乙胺丁醇、异烟肼、利福平三药并，用4个月，或异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药并，用4个月，或用异烟肼6个月。 2.免疫疗法：当患者免疫功能低下时，吞噬细胞不能有效地全部消灭细胞内结核菌，形成肉芽肿性病变，出现类上皮细胞，这不仅不能清除感染菌，而且感染菌反而能在其中生长繁殖。所以如果经免疫学检查测定指标降低者可考虑进行免疫治疗。 七、预防 1.预后：喉结核之预后，由下列各种因素而决定。①肺部病变。肺结核与喉结核互相影响，发生于慢性纤维性肺结核病人，预后较佳。喉结核发生后，亦减低肺结核的痊愈率。②病人的全身情况与抵抗力。③局部病变的位置、范围。结核病变局限于喉的一小部分，浸润进行甚缓，表面平整而无溃烂者，预后甚佳。杓间隙发生浸润，声带显现溃疡者，患者多无痛苦，不致妨碍飮食，预后亦佳。病变仅局限于会厌者可有治愈之望。凡杓状软骨及会厌处发生浸润、肿胀等病变，侵及软骨膜、软骨者，预后不佳。④喉结核病人如兼有梅毒、糖尿病等，预后不佳。⑤妊娠常使肺结核及喉结核转重，预后恶劣。 2.预防：①控制传染源：浸润性和慢性纤维空洞性肺结核病人的排菌是结核病的主要传染源。对痰结核菌阳性的病人应予适当隔离，早期治疗，以防继发喉结核。患结核病的乳牛，排出的结核菌若污染牛乳，如消毒不彻底可引起人发病。因此，对乳牛及牛奶应加强严格管理和消毒，淘汰病牛，牛奶应低温消毒灭菌。②切断传播途径：结核菌侵入人体主要通过呼吸道传播。经空气飞沫、飞沫核、尘埃传播等。能否切断此传染途径，与社会环境卫生及个人卫生知识有密切关系。应教育病人在咳嗽、打喷嚏时用手帕掩口鼻，防止喷出感染性飞沫。养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，对病人咳出的痰要正确处理和消毒。烧毁、深埋、75%乙醇、35%～40%丙醇或2%来苏水消毒以及煮沸20min，可杀灭病人痰液中之结核菌。此外，与病人同桌用餐时提倡公筷制、分食制，病人用后的食具应煮沸消毒；100℃时可立即杀死病源，70℃时10min，60℃时1h可死亡。可减少结核菌的传播机会。