云南省第三人民医院

近年来，随着超声检查的广泛应用，甲状腺乳头状癌的患病率逐年增加，而其中甲状腺微小乳头状癌（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT）所占比重越来越高，目前对PMCT的治疗方式仍有争议。微小癌的意思就是直径＜1cm所谓甲状腺微小癌，全名“甲状腺微小乳头状癌”（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT），世界卫生组织（WHO）对它有一个定义，即直径小于1cm的甲状腺乳头状癌，这个定义仅仅是肿瘤大小的描述，并没有肿瘤的侵袭性、多灶性以及转移等描述。所以微小癌不等于“低危”癌，微小癌的预后未必就比非微小甲状腺癌好，必须要结合其他危险因素进行判断。微小癌可以“等等”再治？根据2018年WHO公布的全球癌症数据显示，近年来，微小癌的检出率明显上升。在甲状腺癌的新发病例中，50%以上都是微小癌。各国对于微小癌的处理态度，略有不同。日本2010年版的《甲状腺癌临床指南》提出，对于肿瘤危险分层处于低危水平的微小癌患者不推荐手术，而是建议密切观察。这一说法在中国也获得了大批拥蹙，其中有患者，也有医护人员。“这两年，关于微小癌是否可以等一等再治疗，学界存在一些争论。日本指南是基于一项长期临床研究的支持。”王朝晖主任介绍，这项研究始于1993年。当时，日本历史最悠久的甲状腺专科医院Kuma医院提出一个假设：甲状腺乳头状微小癌在确诊后不立即手术，而是观察一段时间，疗效是否有影响？这一假设基于两个发现。第一，日本有资料表明，在30岁以上女性，体检时用B超来检查乳腺和甲状腺，结果3.5%的人被诊断为甲状腺癌，其中75%的肿块＜1.5cm。第二，还是在日本，有尸检研究发现，在因其他疾病去世的老年人中，尸检发现生前未被诊断出的甲状腺癌的几率在3-5%左右。这比经过手术证实的甲状腺癌发病率，高几百至一千倍。Kuma医院的宫本教授等人认为，这说明，多数甲状腺癌生长很慢，若没有B超发现，也没有手术，部分人可能直至去世，都不知道自己患有甲状腺癌。于是，他们针对甲状腺乳头状微小癌患者展开了研究。这些患者经B超，发现有0.3cm-0.9cm的甲状腺肿物，并经细针穿刺证实为甲状腺乳头状癌。截至2004年，共有1395名甲状腺乳头状微小癌患者入组。其结果提示，如果微小癌不具备4个“排除标准”，可以不立即手术，进行观察。而且在观察过程中，病情变化再做手术，效果也不受影响。这4个“排除标准”分别是：1、肿块紧贴气管；2、肿块位于甲状腺背侧，可能侵犯喉返神经；3、细针穿刺发现癌细胞的恶性程度高；4、局部淋巴结有转移现象。“应该注意到，他们观察的就是低危组甲状腺癌患者，排除的恰恰是高危组患者。”随机查了我科近期数十多个手术治疗的微小癌患者资料，肿瘤最大径在0.4-0.9cm不等。虽然样本量很少，但惊讶地发现，近半数的患者都发生了中央区淋巴结转移，甚至有侧颈淋巴结转移的患者。“我一直在思考，哪些微小癌可以等一等、观察一下，哪些不能，判断难度比较大。”“等不等”，谁说了算？但迄今为止，还没有好的手段能够在术前区分出这部分低危的微小癌。首先，中央区淋巴结转移术前“难发现”。①、虽然医学影像技术发展迅猛，但目前掌握的影像技术都不能较好地发现中央区淋巴结转移。有没有转移，是高危因素之一。影像学技术有局限性。中央区淋巴结在气管周围。所有彩超医生都知道，气会影响彩超结果，导致诊断困难，很难100%的准确判断。这属于技术上的“先天问题”，解决不了。中央区淋巴结可能很小即有转移，CT和MRI等也不能达到100%的准确判断。备选方案=0。②、非病理学高危亚型，很难通过术前的细针穿刺细胞学做出准确判断。其次，患者的心理因素。中国患者大多“等不了”。“如果观察数年、数十年，肿块没长大，淋巴结没转移，患者不用手术，是个获益者。但在临床上，我们确实看到一些患者，观察了一段时间，最后病情进展，需要手术。按照甲状腺癌的分期标准，45岁以上患者没有淋巴结转移，属于Ⅰ期；一旦出现淋巴结转移，就是Ⅲ期。患者会不会说，我2年前手术，是个早期癌，现在手术没躲过，病情还恶化了。患者心里是否能接受，甚至可能导致医疗纠纷。基因检测未来，随着分子生物学的进展，我们找到了更精准的甲状腺癌分子标志物，那鉴别‘惰性癌 ’就不再是难点。医生在建议这类患者观察时，也就有了底气。多数微小癌仍需手术治疗“恶性肿瘤治疗有三早原则，早发现、早诊断、早治疗，患者有较好的预后。微小癌仍属于恶性肿瘤范畴，同样适用三早原则。”对于微小癌患者主张手术治疗观点，出于几点原因。1微小癌不等于“低危癌”，微小癌（PTMC）与甲状腺乳头状癌（PTC）仅是根据肿瘤大小而被人为划分的同类肿瘤，两者并无生物学特征及属性的不同，即具相同的BRAFV600E突变频率、肿瘤侵袭性，且在患者年龄、性别、多病灶发生率、甲状腺外侵犯及颈部淋巴结转移发生率上两者也无差别。2中国患者的心理感受，对于诊断了甲状腺癌的患者建议观察，患者不一定接受。“临床上就有一些在他院观察的患者跑来问我，到底有没有转移、会不会转移？介于现在的影像学等诊断技术，很难准确回答。往往只能告诉他，目前没有发现进展的表现，多数患者听了，觉得答案不满意、心很慌、接受不了。”3从卫生经济学角度，微小癌一经发现就手术，和观察待病情进展时再做手术，费用会有差异。比如，有的患者年龄超过45岁，观察期间发生淋巴结转移，术后要接受碘131治疗，治疗费用将明显增加。还有的患者在观察期间发生侧颈转移，手术切口扩大，手术和后期护理费用也会上升。4国内医院的水平参差不齐，不是所有医院和地区都有观察的条件。《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》有一条：临床观察的微小癌应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查。“高分辨率超声影像设备不是所有医院都有，也不是所有医院的彩超医生对甲状腺结节能做出准确的判断。”什么样的患者可以接受观察？当然不是所有的微小癌都要手术，临床上有部分微小癌生长非常缓慢，无需立即手术，可以严密、动态观察。比如对于一些2、3mm的微小癌、没有甲状腺外侵及淋巴结转移者，也没有必要积极手术，是可以密切随访。根据 《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》对于可以观察的微小癌，有明确的适应证，大致总结下：1.非病理学高危亚型；2.肿瘤直径≤5mm；3.肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯；4.无淋巴结或远处转移；5.无甲状腺癌家族史；6.无青少年或童年时期颈部放射暴露史；7.患者心理压力不大、能积极配合。指南强调，满足以上“全部条件”的患者，可以观察。首先，患者的选择权很重要，有的微小癌患者因为各种原因不愿意手术要求观察，在给患者讲清利弊的情况下，且患者依从性较好，这类患者可以进行观察；一些老年患者有其他合并症，手术风险较大者也可以选择观察。其次，要有一个正规专业的随访团队，能做出正确的判断。出现病灶增长、淋巴结转移一定选择手术治疗。总之，应该正确的认识微小癌，依据现有的检查手段进行正确评估，同时根据手术风险、患者的意愿、医疗资源等综合考虑，做出合理的诊疗方案。

1、心衰患者经住院治疗好转后，出院时医生肯定会开具出院带药，一定要规范吃，按大夫的意见定期复诊，长期的规律吃药。 2、心衰发作大部分原因是因为水钠潴留，体内的水分过多引起的。所以，心衰的病人出院以后体重的控制非常重要。建议心衰的病人，回家以后要买一个体重秤，每天早晨起来第一件事情就是称体重。如果发现体重在几天以内，突然又增加了2kg以上，有可能体内的水分过多了，就需要及时地调整利尿剂的药量，避免心衰的发作。 3、心衰的病人回去以后，饮食起居方面要特别的注意，要控制饮水量，稳定期的时候，每天的饮水量不要超过1000ml-1500ml。 4、饮食上要清淡饮食，不要吃很咸的菜，比如卤菜、腌菜类食品。 5、还在从事工作的患者，在工作上不要过于劳累、过于逞强，劳累、逞强、性格急躁、发脾气，都会引起血压、心跳的剧烈波动，这都是心衰常见的诱因。

对于家庭里有心衰的病人时首先要注意患者的心理护理，慢性心衰病人常年卧床，易产生“累赘”感，对生活信心不足，同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使病人保持良好的情绪。病人自己也应保持平和的心态，不自寻烦恼。各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。其次要注意合理休息，休息是减轻心脏负担的重要方法，可使机体耗氧明显减少，使肾供血增加，有利于水肿的减退。除午睡外，下午宜增加数小时卧床休息。急性期和重症心衰时应卧床休息，待心功能好转后应下床做一些散步、气功、太极拳等活动，但要掌握活动量，当出现脉搏大于110次/分，或比休息时加快20次/分，有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息。再次之前提过的要注意饮食，在心功能不全的康复中占重要地位，其原则为低钠、低热量、清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪，禁烟、酒。还应少食多餐，因饱餐可诱发或加重心衰。最后应严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物，以免发生严重后果。并应熟悉常用药的毒副作用，这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。