神经外科

内窥镜应用于神经外科并不是新技术，早在1922年Dandy就用膀胱镜行侧脑室脉络丛烧灼治疗婴儿脑积水，1923年Mixter行第三脑室造瘘手术，因当时光学技术和生产工艺等因素的影响和限制，内镜的直径过大，光照度差等导致治疗效果不良，长时期都难以被神经外科医师广泛接受。1952年开始采用脑室分流术治疗脑积水后内镜手术被冷落，70年代以后，随着内镜设备的改进，多用途、灵活方便的神经内镜问世，其有效性和安全性显著提高，使其应用得到认可，德国学者Bauer和Hellwing教授l992年提出微侵袭内镜神经外科(minimally invasive endoscopie neurosurgery，MIEN)的新概念。神经内镜技术诊治神经外科疾病，避名了较大的开颅手术，具有定位准、创伤小、功能多的特点，使手术的质量不断提高，治疗疾病的范围逐渐扩大，日益显示出其微创手术的作用。内镜原理是通过光导纤维传导，大大缩小了从操作者眼睛到靶目标光路所需要的窗口，又因为物镜的大视角，而可以达到病变周围的大视野，从而实现采用较小的手术切口和入路，完成精细的手术操作。设备构成： 1．神经内镜的结构特征神经内镜可以分为软性内镜和硬性神经内镜两种类型，各厂家的内镜结构各具特色。硬质内镜有多种型号，外径一般在2～8mm之间，其内可有多个不同的腔道，如照明、冲洗、吸引、工作等腔道。物镜可有不同的视觉，如0°、15°、30°、60°、70°90°及l20°等。多数内镜焦距较短，视角也有80°、110°等不同型号。硬质内镜的优点在于有良好的光照质量，软性内镜前端可向各方向偏转，易于操作，可达到硬质内镜难以达到的部位。两者配合使用，可开展多种手术治疗。还可用于显微镜下手术时对视野盲区的探查和处理，使手术更加完善。还有一种软式的纤维内镜，可置于管腔内，如脑室分流管的管芯，把分流管导入需要的精确部位。 2．配套手术器械：基本器械包括长柄的显微钳和剪、夹钳、取瘤钳、球囊导管及单、双极电凝系统等。 3．辅助装置一般还配套有照明系统(氙和卤光照明)、录像监视系统、激光系统(Nd：YAG激光、氩激光、KTP激光)等。立体定向仪、导航设备和超声等仪器的配合使用，可为神经内镜的操作提供更高的精确性和开展更多的手术方式。 l神经内镜手术范围及适应证 目前神经内镜的治疗范围已从以前较单一的三脑室造瘘、囊性病变的治疗扩展到到脑池、脑实质、颅底病变等部位。 一、手术范围 应用神经内镜的手术范围有四方面： 1）内镜内神经外科手术：所有操作都通过内镜的操作腔进行，主要应用手术有：第三脑室底造瘘术、透明隔造口术、脉络丛烧灼术、内镜引导下侧脑室腹腔分流术、蛛网膜囊肿透明隔囊肿内引流术，还有胶胶样囊肿、脑室蛛网膜囊肿、脉络丛乳头状瘤、第四脑室肿瘤、脑室周围肿瘤、囊性颅咽管瘤、松果体区肿瘤、颅内血肿（脑内血肿、脑室内血肿、慢性硬脑膜下血肿）、脑猪囊尾蚴病、脑脓肿、脊髓空洞症、硬脊膜外囊肿等多种病变也可通过内镜内手术治疗。 2）内镜外显微神经外科手术：内镜作为照明视野系统，操作在镜体外进行，手术全程在内镜直视下处理病变。鞍区肿瘤（鞍结节脑膜瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤）、桥小脑角区肿瘤、颅内动脉瘤、三叉神经和面神经的微血管减压术、一部分椎管内病变都可在内镜下完成手术。 3）内镜辅助的显微神经外科手术：显微手术时利用神经内镜增大的视觉，观察手术显微镜下直视不到的死角，对进一步处理残留病变，提高操作的精度和安全性。在颅内胆脂瘤、经蝶垂体瘤切除及神经外科锁孔手术等手术操作中，有良好的辅助作用，有效保证了肿瘤的全切，减少了对脑组织的牵拉，防止了损伤重要神经血管结构。如巨大动脉瘤、桥小脑角显微手术中盲区的观察。 4）内镜技术与其它技术（立体定向、导航等）相结合的手术，采用导航定向技术，使内镜更精确达到靶部位，手术方式仍是上述三种。立体定向和导航技术可更精确地将内镜导到靶部位，避免了盲目穿刺的误差。立体定向内镜下活检术，既可准确到达小病灶部位，又能保证取到标本的可靠性，还能及时发现出血及止血，提高病理诊断准确性。立体定向内镜下行脑出血血肿、脑脓肿的腔内处理，可达到脑皮层切开创伤小、血肿清除率高、止血冲洗彻底、创伤小的目的。 二、神经内镜手术的优越性： 神经内窥镜手术技术的主要优势在于，采用创伤微小的小切口能处理颅内深在部位的病变，与立体定向技术结合时，不仅有立体定向精确定位的优点，还把立体定向导向过程的不可视变为直视下操作，对显微镜下难以直视的病灶死角，进行观察和处理，进一步提高了手术质量，降低手术并发症。 1）对组织损伤小，符合微侵袭神经外科的原则 2）很多病变仅需通过颅骨钻一孔或开一小骨瓣把内镜导入颅内，不需要大骨瓣开颅，通过影像暴露颅腔的特定部位，减少了开颅手术的损伤。患者术后康复快。 3）内窥镜与功能磁共振影像技术、超声导引技术、立体定向技术，可准确定位病变的范围、大小、形态、性质，设计避开功能区的手术入路，引导脑内窥镜准确到达病变部位，进行操作，避免了颅内脑组织、神经和血管的切开、牵拉和暴露时的损伤。 4）直视观察手术野和病变，避免颅内或脑内操作的盲目性 5）简化手术操作过程，缩短手术时间，减少患者住院周期。 三、神经内镜手术的局限性 内镜手术存在着一定的局限性和缺陷，限制它的应用范围和适应症，无法取代显微神经外科手术。 1）视野为单眼视野，立体感差，景深浅，视野范围有限，难以观察手术部位全貌，对周围组织的毗邻关系了解有限，增加了对病变位置、深度和大小判断上的误差，可能导致误判或操作上的失误。 2）受内镜管体管腔所限，手术操作空间小，可用的手术器械有限，手术器械活动范围和转换方向困难，给手术操作带来困难，切除较大的实体性肿瘤仍有困难。 3）内镜镜头易受接触物体、血液等污染致视野模糊，造成可见度差而无法手术。 4）在深部操作中遇到出血较多时，因无法完成快速的术野冲洗暴露和较大器械的快速进出操作而使有较大出血可能的手术无法在内镜下完成，故对血运丰富、邻近血管的很多病变尚不能采用此技术手术。 5）内镜下很难完成严密缝合等操作过程，对需要严密重建的部位术后易并发脑脊液漏。 6）内镜装置准备装配复杂，操作过程中必需严格保持无菌，否则易致术后感染。 7）内镜在脑内、椎管内的位置改变有限，过多的改变位置则增加损伤，限制了其应用范围。 四、神经内镜手术可能的并发症 手术本身造成的并发症很少，主要有出血、感染及脑脊液漏。 五、神经内镜常用手术方法 内镜内神经外科手术：侧脑室、三脑室病变 1．麻醉与体位：全麻，多采取平卧位。 2．钻孔部位根据手术靶部位选择穿刺点，小切口，钻孔直径l～1．5cm，穿刺脑室，导人内镜。 (1)进入脑室的穿刺点有4个：额角、枕角、三角区、颞角穿刺点。 （2)经额角人路：暴露范围最大，前至额角，后至枕角，下至三脑室及导水管，大多数病变可采用此人路。 (3)脑室系统周围均为重要的神经核团，在室间孔处室间隔静脉、丘纹静脉、脉络丛三者呈“Y”形，透明隔多为半透明结构，其前部可见三角形无血管区，该处最薄，造瘘容易。 (4)三脑室底前方者为漏斗隐窝，其后为灰结节、乳头体，在较重脑积水中会变薄，多呈半透明状。 3．手术操作若应用软性内镜可显示中脑导水管、后连合、松果体隐窝等结构。脑室壁、透明隔的血管以静脉小血管居多，微小静脉出血时，可经压迫、冲洗止血，动脉血管出血时则尽可能用电凝、激光凝固止血。神经内镜手术术野小，应付手术意外的能力较差，要求手术细致、精准，尽量避免意外情况发生。 2脑积水的治疗方式 良性中脑导水管引起的脑积水，可行导水管扩张术，去除其病因，也可行第三脑室底部造口术，进行内分流。交通性脑积水可行脉络丛烧灼术，以减少脑脊液的分泌。颅外分流时，通过脑内窥镜直视下放置分流管的脑室段，位置准确，并可避免脉络丛包裹、堵塞分流管脑室段的管口。多房性脑积水，可通过脑内窥镜打开各房之间的间隔，使多房变为单房，以利于分流。 1．三脑室造瘘术在第三脑室底与脚间池之间造一瘘口，使梗阻的脑脊液进人生理性循环吸收过程，即所谓的内分流技术。 (1)适应证及禁忌证：手术病例宜选择①非交通性脑积水；②室间孔和三脑室够宽，大于7mm，且无巨大中间块或脑底池闭塞。有放疗病史或交通性脑积水可视为禁忌证。 (2)钻孔：一般采用右额钻颅，侧脑室-室间孔入路，在第三脑室底部仔细辨认乳头体，在乳头体前面为三脑室底最薄的部分，选择此部分造瘘。 (3)手术操作：用不同的内镜技术对第三脑室底部造瘘，可使用双极射频、激光、球囊导管打开第三脑室的底，拓宽瘘孔至5mm以上，使第三脑室与脚间池充分相通。造瘘后可看见基底动脉及其分支。术后CT和MRl检查对确定造瘘成功与否很有价值，约60％～90．9％有效，有部分病人表现为造瘘后神经系统症状或体征改善，但无脑室大小的变化。部分导水管狭窄病例可将特制的扩张球囊导人导水管，进行扩张术，也有置入支架的，以防粘连而再次狭窄。 2．脉络丛凝固术在内镜下用双极电凝或激光对脉络丛绒毛进行大部分或全部凝固，以减少脑脊液的分泌，使脑脊液的分泌和吸收达到平衡，而达到控制脑积水的目的。病例宜选择进展缓慢的交通性脑积水，不适用于梗阻性脑积水及进展迅速的交通性脑积水。术中只需对脉络丛的绒毛凝固，尽量避免直接凝固脉络丛的血管，以免粘连造成不可控制的出血。约2／3的病人可得到长期控制而不需再行分流术。 3．分隔脑积水穿通术分隔型脑积水有单房型和多房型；由脑室内隔膜造成，如临床上常见的室问孔粘连引起的一侧脑室扩大。可在内镜下将隔膜穿通及行透明隔造瘘，使与健侧侧脑室相通。 4．内镜引导放置分流管应用内镜导向将脑室端分流管准确放在脑室额角，可使因脉络丛的包裹而阻塞导管开口的并发症大大减少。 2颅内囊性病变手术 颅内囊性病变包括蛛网膜囊肿、透明隔囊肿、脑室内囊性病变、脑实质内囊性肿瘤等。 脑室内囊性肿瘤，穿刺囊壁放出囊液后再切除囊壁或肿瘤结节。脑室内实体性肿瘤也可采用逐步蚕食法，尽可能切除肿瘤，或用激光汽化肿瘤，必要时，可根据肿瘤性质不同，脑内窥镜手术台后分别给予放射治疗、化学治疗、热疗或光化学治疗等。 1．蛛网膜囊肿对有占位效应的蛛网膜囊肿，应用内镜在囊肿壁上开窗，行囊肿脑室、囊肿脑池或囊肿脑室脑池造瘘术。 2．透明隔囊肿透明隔囊肿可在其囊壁上选一无血管区与双侧侧脑室造瘘，瘘口直径lcm左右。 3．脑室内囊性病变囊性脑室内病变一般行囊腔脑室造瘘。脑室内囊虫内镜治疗较开颅手术有明显优势，利用内镜冲洗系统冲洗，脑囊虫大多数能自行流出，少数经吸引器辅助吸出，术中能证实囊虫是否摘取干净，且能达到冲洗脑室，置换脑脊液的效果，减少术后脑膜炎的发生。 4．脑实质内囊性肿瘤内镜治疗脑实质内囊性肿瘤，主要是吸除肿瘤的囊液部分，打通分隔，电凝或激光烧灼囊壁某些病例中，可放置Omaya管以反复吸除囊内容物或行内放疗。分隔的慢性硬膜下血肿，在血肿腔内，通过软性内镜用显微剪直视下剪除新生的血肿包膜，使各腔相通，再行彻底冲洗、引流，可获得良好疗效。 2脑内实质性肿瘤手术 近几年来已开展对脑深部实质性肿瘤进行脑内窥镜手术切除。有报道直径在3cm以下的肿瘤，已可在脑内窥镜下全部或部分切除。脑实质内的囊性病变切除，也是其适应症。其它如脊髓空洞症切开分流、椎管内探查、颅内异物取出、脑池探查、三叉神经痛微血管减压、面肌痉挛神经减压等，均已从不同角度扩大了脑内窥镜在神经外科领域中的应用范围。 2颅内血肿 脑出血血肿腔可在直视下清除血肿液和（或）血凝块，并可放置引流管进行血肿腔引流，保证引流彻底，也可及时发现和处理出血，术后复发率低。

随着医学的发展，不但我们的操作技术在发展，协助我们提高手术效果的仪器也在进步，神经内镜是目前在神经外科应用比较先进的仪器，神经内镜如腹腔镜在腹部外科的作用一样，越来越广泛地应用于神经外科手术。而内镜下经鼻垂体瘤切除是目前应用最多的神经内镜下切除肿瘤手术，在国内外一些神经外科中心已成侮准术式。过去20年来内镜神经外科的快速发展使经鼻内镜的操作范围扩大到从前颅底到上颈椎，从中央颅底到侧颅底。神经内镜直径为3-4mm, 可以在较窄的间隙完成操作，常用的有0°，30°，70°内镜。作为观察的工具，神经内镜有哪些优势呢? 首先，传统显微镜下的视野为柱状视野，光源距离操作区域较远。内镜下光源可以直接置于操作区域，使视野扩大为全景视野，换用不同角度的内镜使操作视野死角更少。 其次，由于照明的提高，提供了更高的放大倍数和更清晰的解剖细节观察，为手术操作提供便利。 由此给患者带来的好处是： 1. 创伤较传统经鼻手术小，术后鼻腔渗血渗液减少;只需填塞单侧鼻腔或者不填塞鼻腔，鼻部不适感降低，住院时间缩短。最大限度地保留了鼻粘膜和鼻窦功能，因此术后鼻窦囊肿，鼻窦炎以及鼻粘膜粘连的发生率下降。 2. 由于内镜下更好的照明和更高的放大倍数，扩大了观察视野，肿瘤全切率提高，减少术后肿瘤残留和复发的几率。 3. 内镜下手术可以达到传统显微镜手术难以显露的区域如海绵窦和前颅底，提高了经鼻微创手术的适应证范围。 4.对于鼻孔较小的儿童患者，显微镜手术牵开器置入较为困难。而内镜直径纤细，可以较好地完成操作。 内镜下垂体瘤手术也有其缺陷和限制： 首先，内镜下手术是单手操作，且视野立体感较显微镜手术差，需要术者经过较长时间训练后才能熟练掌握。 其次内镜下手术的手术器械有些为特殊器械，价格较高;应具备相应的设备和器械后才能开展相关工作。

医疗服务是一种特殊的专业服务。这种特殊性即需要营造公众对医生普遍信任的良好社会环境，也需要建立健全的医生内部行业自律管理机制。只有在相对宽松的社会环境和相对严格的专业管理机制中，医生才能更好地为患者提供医疗服务。中国的新医改如果忽视了不断为医生改善执业环境，医改能否最终达到目标将是未知？ 最近，一位母亲在网上发帖讲述了她带三岁女儿到医院就诊的感受，事情的经过其实很简单：女儿脚后跟磨破了大约1×1cm的皮，母亲叙述了病情之后对医生说：“不知道有没有弄伤骨头。”医生回答：“是否伤到骨头要拍片子，拍了片才能知道。”“孩子还这么小，拍片辐射很大的，对孩子不好吧。”母亲说。处理完伤口后医生对母亲说：“要打破伤风针。” 最终这位母亲即没有拍片子也没给孩子打破伤风针。但是，她在网上抱怨道：“医生你看起来应该也有二三十年的经验了吧。我说这些话的意思是医生你是否可以检查下，用你的肉眼和你行医多年的经验来判断一下是否伤到了骨头，非要拍片才能判断吗？” “另外，只是弄破了点皮，当时袜子鞋子都是穿好的，伤的时候才磨破的，破伤风针一定要打么？” 针对孩子的病情和家属的担忧，这位医生的处理没有原则性错误。然而，这个近似常规发生的案例恰恰就是我们目前就医环境和就医气氛的真实写照。其中不仅可以看到患者的某种渴望，更能反映出的也许是医生的无奈！不妨再看一下许多年前的一个乳腺外科的病例：一位乳腺上长了个肿块的患者，大半年前，她最初去看的是一位具有丰富临床实践经验的70多岁的乳腺外科专家。这位专家告诉她说：“没事，乳腺增生，回去吃我开的药，三个月来随诊一次。”过了半年，中间又去看过一次老教授的门诊，他依然是原话：“没事，回去继续吃药。”然而，有一天，这位患者突然被眼前的检查报告吓坏了！她刚去做了个B超，报告单上面写着：“乳腺肿块边缘不清，血流丰富，疑似恶性肿瘤。”她惊叹：“难道真是老马失蹄，让老专家给耽误了病情！一个北京大兴庞各庄的农民，种了两年的西瓜，随意一拍都能知道瓜是生是熟。你说，一位摸了几十年乳房的乳腺外科专家，是良性还是恶性，摸不出来？”她拿着B超结果又去看老专家，老专家仍然坚持说：“目前很难说是恶性，相信我这双手，再去找个高手做B超吧。” 于是，她找到了B超高手又做了一回，第二份B超结果居然是：“边缘欠清，血流不丰富，乳腺增生，建议随诊。”两份B超检查结果截然相反，使她哭笑不得，手足无措，不知道信谁好。在这两份结果的折磨下，她似乎变成了一个执著讨说法的秋菊，又马不停蹄地去看了北京其他许多专家级的医生。然而，无一例外，这些医生的建议都是：切出来看，病理结果一出来什么都清楚了。她再去问老专家，老专家却仍说：“不要随便动手术，相信我这双手吧。”其实，关于医疗服务的报道，不一定是简单的医生冷淡病人、病人埋怨医生的反面题材，也不一定是唱医生爱护病人、病人感激医生的正面颂歌，更不一定是谈论那些免不了夸大新闻点的负面医疗报道。报道的核心价值应该是在医生和患者之间架起沟通的桥梁，让双方都能有表达他们真实想法的渠道和方式，让患者更了解医生，让医生更贴近患者。针对这个乳腺外科的病例，今天的好医生会怎么说呢？“你这种情况，目前几项检查结果不一致，为了保险起见，建议你手术，等病理结果出来，就能定肿块的性质了。病理结果是金标准。”这是不是当今所有医生对病人负责任的标准说法？还有没有医生也会象很多年前的那位老专家那样说：“我摸过你的肿块了，我认为是乳腺增生。不要轻易动手术，毕竟手术对你来说也是一次打击，生理上的、心理上的都有。请相信我这双手，定期来随诊。” 假如你是医生，你会有怎样的感慨？因为，如果说在很多年以前，还尚存一线空间让老专家能有勇气不惜冒着可能被挑衅、被埋怨、被误解的危险，告诉病人在他看来最为合适的选择的话，今天看来这扇本来可以存在的医生与患者之间的理解与沟通之门似乎正在关闭，或者已经荡然无存了！ 在法律介入医患关系的背景下，在社会医疗负面报道的影响下，是否已经使患者充满了对医生的抱怨、戒备甚至敌视？医生从他们为之辛勤服务的病人那里还能得到有人情味的回馈吗？这种情况下他们在帮助病人做决定时，是否有理由再要求医生为患者承担某种“选择”的风险？ 众所周知，即使对于医生来说，医学在很多情况下仍然是一种未知的科学。如果患者无法理解“医学无力而非医生无能”这样的道理，医生是否将面临唯一的选择---就是要渐渐学会保护自己，尽可能给病人一个清晰、明确、可衡量的结果。 假如你是患者，你又会有怎样的感慨？那位母亲在为没有机会听到类似“请相信我这双手吧。”这样的建议而抱怨。然而，假设今天还有这样的建议，不知道在那些怀着戒备、提防之心而来的病人中，有多少人愿意去相信眼前一腔真诚的医生？会不会日后发现了骨折或肿块真成了恶性，而反过来把医生告上法庭？如果患者真的能够理解，那些善良的医生正是考虑到患者对医学知识的不熟悉，才根据他的医学实践为患者提供“最适合”的参考建议，那么你还该不该告他？作为患者，当然有权利选择不采纳医生这样的建议而去完全相信进一步的检查结果。但无论患者你如何选择，你是否准备好了去承担“自己选择”所产生后果的责任？包括“拍片辐射”的损害，也包括“不打破伤风针”的风险。如果一旦出现伤害和风险就一定是医生承担责任，你说，医生图什么呀？ 只有在需要提供专业建议的时候才把医生当自己的“亲人”一样去要求，而一旦“亲人”的判断有出入就立刻变成了“仇人”！这种普遍现象正常吗？在当今，社会上是否在过度强调医患之间存在着专业知识上的不平等，还有各种负面的医疗事件？长此下去会不会造成了很大的误导，使得许多病人，尤其是受教育水平较低的患者，敏感地意识到自己一进医院就处于“脆弱不利”的地位。加上民权运动、消费者权益运动的冲击，病人可能越来越希望能在不平等的处境中，得到一种对自己脆弱地位的保障，得到自己感觉受尊重的、公正的服务。即使医生可以做到既专业而又不失温暖、热情的人性关爱的一面，在这种冷冷的、高度戒备的状态下是否会被患者忽视甚至被认为是别有用心！一旦医疗服务出现了患者自己认为的偏差，他们就可能开始寻找有力的手段“捍卫权利。”这些手段有的是告到医务科，有的是告上法庭，还有的可能更直接、更鲁莽，更让医生心寒，比如：辱骂、暴力袭医。 一位医生在自己的博客中这样写道： “面对媒体和老百姓的谩骂及误解，我和我周围的医生们在沉默着；面对每天从全国各地涌来的成千上万的门诊病人，我依旧在认真地做好医治工作，希望那些辗转数家医院，充满期待的父老姐妹们能因我们的劳动和精湛医术而获得最好的诊断，把有限的救命钱花在刀刃上。”“我不敢奢望获得全社会的理解，更不敢奢望获得和国外同行相同的劳动报酬，但我希望得到尊重！” “我能理解国家医疗改革的复杂与困难，我愿意也正在努力为全社会人人享有医疗保险的那一天奉献我的劳动！但在我奉献的时候，请关注我！请尊重我！认可我！我是骄傲的，别太伤我们的心！！！” 其实，社会在过问“医生你怎么说？”的同时，是否可以考虑去尝试着关爱和更深入地了解医生呢？假如医生现实的生存环境不能被逐步改善，不能形成相对宽松的社会环境和相对严格的专业管理机制，那么，医改能让老百姓得到真正的实惠吗？本文转自网络