景德镇市第二人民医院

高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。因此临床工作中要认真做好高淀粉酶血症病因的鉴别诊断。高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。因此临床工作中要认真做好高淀粉酶血症病因的鉴别诊断。 高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。因此临床工作中要认真做好高淀粉酶血症病因的鉴别诊断。 血清淀粉酶可分为唾液型淀粉酶（S-淀粉酶）和胰腺型淀粉酶（P-淀粉酶）。正常情况下S-淀粉酶和P-淀粉酶分别占血清总淀粉酶活性的60%和40%。S-淀粉酶除可由唾液腺分泌而外，其他脏器也可产生，如肺、汗腺、乳腺、胃肠道及泌尿生殖系统。此外，少数恶性肿瘤也可合成分泌S-淀粉酶。P-淀粉酶主要由胰腺分泌，对胰腺疾病诊断有一定特异性。 高淀粉酶血症发生的机制有：（1）病变组织产生过多的淀粉酶释放入血循环； （2）血清淀粉酶与大分子物质结合不能有效从肾脏滤过； （3）肾脏病变不能正常清除血清淀粉酶。导致高淀粉酶血症最常见的病因是胰腺疾病，但高淀粉酶血症的病因众多，有些较为少见，临床上鉴别诊断时要充分考虑到非胰源性的病因，以免延误患者的诊治。现将高淀粉酶血症的病因列举如下：一、胰腺疾病：急性胰腺炎是引起高淀粉酶血症的最常见原因,血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要的指标。急性胰腺炎发病后2~12小时血清淀粉酶活性开始升高，一般高淀粉酶血症持续3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上对急性胰腺炎的诊断有很高的特异性，但仅见于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平达不到此高度。急性胰腺炎患者淀粉酶升高的幅度与疾病的严重程度并不相关，也非持续的高淀粉酶血症表示并发症的发生。高甘油三酯血症出现脂血时可干扰淀粉酶活性的测定，稀释血清后检测可出现淀粉酶活性升高的矛盾现象。急性胰腺炎除高淀粉酶血症外往往同时伴有急性上腹痛，B超、CT和磁共振检查有胰腺肿胀、胰周渗液等影像学特征。如单纯高淀粉酶血症不伴有上腹痛和胰腺影像学改变不能轻易诊断胰腺炎，需认真检查分析，寻找其他因素。慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和胰腺癌也可引起高淀粉酶血症，通过发病过程、临床表现和影像学检查可与急性胰腺炎进行鉴别。二、急腹症：急性腹痛伴有高淀粉酶血症除见于胰腺疾病外，多种急腹症均可出现，鉴别诊断尤为重要。如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高，多数情况下这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相应病史、临床表现和影像学检查结果，而均无胰腺形态学改变。根据这些特点不难与急性胰腺炎鉴别。三、巨淀粉酶血症：是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因,它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除。1964 Wilding等最先发现这种临床现象，1967年Berk 等将其命名为巨淀粉酶血症。巨淀粉酶血症常伴随其他疾病发生，David等对文献报道的108例巨淀粉酶血症的伴随疾病进行了归类分析，主要有酗酒、胰腺炎、恶性肿瘤、糖尿病、胆石症、自身免疫性疾病、营养不良等。但巨淀粉酶血症也可见于少数淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血症无特异临床表现，但常可出现不同程度的腹痛。巨淀粉酶血症持续时间较长，为数周~数月，甚至一年，多可自行消失。有许多实验室方法可以检测巨淀粉酶，如凝胶层析、电泳等，但方法繁琐不易临床推广。通过计算肾淀粉酶清除率/肌酐清除率比值(Cam/ Ccr) 有助于巨淀粉酶血症的判断,此时该值明显下降,常小于1 %。Cam/ Ccr的计算公式如下： Cam/Ccr=[（尿淀粉酶浓度×血浆肌酐浓度）/（血浆淀粉酶浓度×尿肌酐浓度）]×100% 以下情况应考虑巨淀粉酶血症可能：(1)高淀粉酶血症而胰腺无影像学改变；（2）肾功能正常伴高淀粉酶血症；（3）血清淀粉酶活性升高而尿淀粉酶正常或降低；（4）肾Cam/ Ccr＜1。 巨淀粉酶血症是一良性病变，无需特殊治疗。主要是寻找病因针对巨淀粉酶血症的原发性疾病进行治疗。四、非胰源性消化系统疾病：胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高，很少超过正常上限的3倍。ERCP术后常常发生高淀粉酶血症，部分患者可达到急性胰腺炎的水平，ERCP术后高淀粉酶血症多不伴有腹痛，持续时间较短，一般经过2~3天可自行恢复，影像学检查胰腺无形态学改变。少数ERCP患者术后并发急性胰腺炎，出现高淀粉酶血症的同时伴有胰腺形态的影像学改变，应予重视并及时积极治疗。胃肠炎也可发生高淀粉酶血症，一组对701 例胃肠炎患者血淀粉酶检测研究的结果显示，有66 例有不同程度的血清淀粉酶升高,其中有51 例患者的血淀粉酶升高和急性胃肠炎相关,其升高幅度最高者为正常上限的2. 20倍，临床资料分析结果表明淀粉酶升高者和非升高者的预后无差别。其升高机制不清楚，推测因胃肠炎的致病因素对胰腺造成了损伤,也可能是胃肠炎导致肠道黏膜屏障功能障碍所致。有文献报道，活动性肝炎和肝硬化等也可导致血清淀粉酶活性升高。五、恶性肿瘤：许多恶性肿瘤可引起血清淀粉酶升高，最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。经有效治疗后血淀粉酶可以明显下降,复发后又可以重新回升,这种现象不但为肿瘤组织异位分泌提供了强有力的证据,而且说明部分肿瘤患者该值的变化可能有提示病情变化和预后的作用。肺癌：异位分泌淀粉酶的肺癌组织类型多为腺癌，但近有人发现肺鳞癌组织也可产生淀粉酶。有报道，肺癌出现高淀粉酶血症的发生率为6.5%~10%。Yanagitani等报道一名非小细胞肺癌患者血清淀粉酶高达1756IU/L，分型为S-淀粉酶，经化疗后淀粉酶降至正常水平。后出现再度升高，当时复查CT 未发现肿瘤复发征象，但一个月后脑部出现转移病灶。作者认为血清淀粉酶可作为产生淀粉酶的非小细胞肺癌的敏感肿瘤标志物。卵巢癌：是导致高淀粉酶血症的另一常见恶性肿瘤，1976年首先报道卵巢癌可导致高淀粉酶血症，其后陆续有其他学者对卵巢癌与高淀粉酶血症的关系进行了临床观察和研究，发现卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高并非个例，来源于卵巢的囊腺癌、腺鳞癌、乳头状浆液性囊腺癌及腺癌都可发生高淀粉酶血症。淀粉酶活性随肿瘤病灶的清除可下降至正常水平，当肿瘤复发时，淀粉酶活性又升高。有人认为，在产生淀粉酶的卵巢癌患者淀粉酶是监测肿瘤病情的良好指标。免疫组化研究结果证实卵巢癌组织分泌产生大量淀粉酶是卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高的原因。多发性骨髓瘤：是肿瘤性高淀粉酶血症的又一常见疾病。多发性骨髓瘤常有骨骼破坏，当胸椎破坏腰背及上腹痛伴有高淀粉酶血症时其临床表现与急性胰腺炎类似，很容易误诊。实验研究显示，体外培养的骨髓瘤细胞株能分泌产生淀粉酶。国外有临床研究证实，伴有高淀粉酶血症的多发性骨髓瘤往往具有更为广泛的髓外浸润，对化疗的反应不敏感，容易复发，生存期较短，提示血淀粉酶对判断多发性骨髓瘤的预后有一定临床价值。另有报道，当患者病情出现反复时，血淀粉酶也先于其他指标出现异常增高，有学者认为血淀粉酶可以列为评价骨髓瘤疾病活动的指标之一。除肺癌、卵巢癌和多发性骨髓瘤而外，高淀粉酶血症还见于胃癌、血液系统恶性肿瘤及乳腺癌等。恶性肿瘤产生的淀粉酶多为S-淀粉酶，当临床上出现高淀粉酶血症而难以以胰腺疾病解释时，进行淀粉酶同工酶检测，对高淀粉酶血症的病因鉴别诊断有重要价值。六、腮腺炎：腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高，腮腺炎所致高淀粉酶血症均为S-淀粉酶升高，淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。七、正常人及家族性高淀粉酶血症：Gullo观察了18例P-淀粉酶持续轻中度升高的患者,病程平均12.6个月,平均随访7.6年,最长17.2年,所有患者均未发现任何包括胰腺疾病在内的器质性疾病,因此, Gullo认为P-淀粉酶型慢性高淀粉酶血症很可能是一种良性疾病,其血淀粉酶水平有异于常人。其中有3 位患者来自同一个家庭(父亲、儿子和女儿) ,提示遗传因素可能在发病机制中起作用。Cuckow等报道的家系中连续三代家庭成员均有慢性高淀粉酶血症, P-淀粉酶轻到中度升高,经各项检查未发现器质性疾病,遗传特点符合常染色体显性遗传。Koda报道一位7岁男孩持续性高淀粉酶血症，临床排除了胰腺和唾液腺疾病。对其家族进行调查发现，患者的母亲，姐姐、姨妈和舅舅的血清淀粉酶活性都高于正常人，但没有任何临床表现，而其父亲和外婆血清淀粉酶活性正常。虽目前还未从基因水平阐明家族性高淀粉酶血症的机理,但提示我们在临床上遇到对于无症状的慢性高淀粉酶血症，在排除胰腺疾病的基础上应考虑到家族性高淀粉酶血症的可能, 以免进行过多不必要的检查。除上述多种可导致高淀粉酶血症的病因外，尚有其它少见病因，如糖尿病酮症酸中毒、肺炎等均有引起高淀粉酶血症的报道，本文未能一一全面叙述。总而言之，导致高淀粉酶血症的病因非常复杂，并非仅限于胰腺和唾液腺疾病，少数正常人也可表现为轻度淀粉酶升高。因此，临床工作中遇到高淀粉酶血症而无胰腺炎临床表现和胰腺形态学改变时，有条件时应作淀粉酶同工酶分析，首先区分胰源性和非胰源性淀粉酶升高。对于S-淀粉酶升高的患者,要高度重视肿瘤的鉴别诊断;而P-淀粉酶者升高应注意隐匿的胰腺疾病以及良性慢性高淀粉酶血症的可能，以避免不必要的过度检查和治疗。

早期胃癌采取手术联合肿瘤生物治疗的方法，五年生存率即可达到90%以上。在我国，大多数胃癌患者被发现的时候都已发展到了中晚期，生存率大大降低。因此，胃癌知识的普及和胃癌的早期诊断就显得非常重要。胃癌的早期症状并不明显，甚至无法与良性溃疡性疾病的症状无法区别。那么如何来做到胃癌的早期发现与治疗呢？这就需要做到无症状人群的筛查、症状人群的筛查以及对癌前病变、早期胃癌进行胃镜筛查等等。一、无症状人群的筛查有助于提高胃癌的早期诊断率，定期的做一些身体检查有助于发现身体出现的一些早期病变，减少症状给患者带来的痛苦。二、症状人群的筛查也是对高危人群的筛查：1、消化不良和胃镜检查消化不良是早期胃癌的主要症状。60%-90%的早期胃癌患者存在消化不良，包括胃灼热、上腹痛或上腹不适。对这部分消化不良患者进行胃镜检测可提高早期胃癌的检出率，与良性病变进行区分。2、患有萎缩性胃炎、胃切除术后、胃癌患者的一级亲属都应该清除幽门螺旋杆菌的感染。对高危人群来说，清除胃内幽门螺旋杆菌可降低3.6倍的致癌危险。三、癌前病变1、慢性胃炎和萎缩性胃炎慢性胃炎与幽门螺旋杆菌密切相关。有证据显示幽门螺旋杆菌感染的慢性胃炎会随腺体不断毁损最终会发展为慢性萎缩性胃炎。2、肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞。3、非侵袭性瘤样变非侵袭性瘤样变(原称非典型增生)一般分为三级(轻、中、重度)，Padova分二级(轻、重度)。研究表明慢性萎缩性胃炎93.5%(87/93)伴有非典型增生，重度慢性萎缩性胃炎与重度非典型增生密切相关。50-80%的非侵袭性瘤样变患者最终发展为胃癌。4、胃息肉增生性息肉多为胃上皮样息肉，大小在几个毫米至几个厘米之间，60%发生在胃窦。有1.5-3%的恶变潜能。腺瘤样息肉有高度恶变潜能。5、胃切除手术后良性疾病胃切除手术15-20年后，恶变危险程度会显著增加。胃溃疡手术后胃癌发生率是正常人群的4.5倍，十二指肠溃疡手术后胃癌发生率是正常人群的3.7倍。6、家族病史胃癌患者的一级亲属胃癌发生率是正常人群的3倍。流行病研究发现：10-15%的胃癌患者有家族史。家族性腺瘤性息肉病(FAP)也具有癌变危险。建议每3-5年需要检查胃镜一次。四、早期胃癌的胃镜筛查建议超过45岁或有非典型增生的患者应定期胃镜检查。伴有轻微症状的45岁以下患者可以根据医生经验诊治，无硬性规定。在幽门螺旋杆菌高发地区，应适当提前检查年龄。五、胃部活检操作和癌前病变的监控标准胃活检检测早期胃癌的操作规程是非常严格的，任何部位胃粘膜的异常都需要做一定数量的活检。癌前病变的定期胃镜检查有助于胃癌的早期发现，5年生存率可从10%提高到50%。近年来，随着人们健康意识的提高和癌症治疗技术的发达，新型诊断仪器、方法和技术在临床上的应用，高危人群的普查范围不断扩大，我国早期胃癌的检出率得到了提高，同时也使得胃癌死亡率大大降低。