哈尔滨市第二医院

直肠、肛管损伤有以下特点：①直肠内容物为粪便，细菌含量最多，一旦损伤，极易感染；②直肠下段周围组织间隙多，内充有较多的疏松脂肪结缔组织，血运较差，感染易向周围组织扩散；③常伴有其他脏器损伤，如骨盆骨折、尿道损伤及大出血等；④后期并发症多，如畸型、各种瘘、肛门狭窄及大便失禁等。并发症的治疗十分困难，病人长期住院，预后欠佳；⑤因发病率低，医师在诊治这类损伤方面经验不足，易漏诊或误诊，处理不及时，易造成不良后果。 一 病因 1．穿透性损伤 (1)火器伤：多见于战伤，包括子弹和弹片伤，皮肤有弹道伤，皮肤有弹道入口或有出口，无论入口在何处，只要伤道通过固有骨盆腔，均有可能伤及直肠。 (2)刺伤：刺伤多见于锐器，但只要暴力够强大，钝器也可造成刺伤。 2．钝性暴力伤 多见于意外事故，暴力较强，多伴有其他脏器损伤。 (1)骨折碎片刺戳伤：钝性暴力引起骨盆骨折，尤其是骶骨、髋臼的骨折碎片，可刺破直肠。 (2)钝性暴力瞬间挤压腹部：可致乙状结肠的气体冲入直肠，由于肛门经常处于闭锁状态，使直肠成为闭袢，可造成无腹膜覆盖的直肠破裂，此种损伤破裂口大，污染重。 (3)撕裂伤：一侧下肢在外力牵引下，极度后伸，外展，可造成会阴撕裂，该裂口可沿肛管向下，累及肛管、直肠。 3．医源性损伤 较少见。 二 病理 一般而言，武器伤和肛门插入伤所致范围广泛且性质严重，不但造成肠壁的完全性破裂、广泛的括约肌损伤，常伴有膀胱、尿道、阴道及骨盆的损伤。若伴有大血管和骶前静脉损伤，可引起大出血而发生休克。医源性损伤性质轻微，范围小，多数仅有粘膜损伤，即使肠壁完全穿破亦仅限于一处。因检查前多行肠道准备，感染轻微。腹膜返折以上的直肠损伤常引起化脓性腹膜炎，腹膜返折以下的直肠损伤可引起周围间隙感染，如盆腔蜂窝织炎、直肠后间隙和坐骨直肠窝感染。直肠外瘘、直肠膀胱瘘或直肠阴道瘘常为直肠损伤的并发症。肛管损伤可造成肛管狭窄和肛门失禁。 三 临床表现 1．休克 直肠损伤引起的出血性休克比较常见，有合并伤特别是骨盆骨折时，休克发生率高，且严重。 2．腹膜炎 主要见于腹膜返折以上的直肠损伤。腹膜炎的严重程度与损伤范围、肠腔内容物漏出的多少及合并伤的情况有明显关系，火器性损伤表现明显，经肛门的医源性损伤因多为单个穿孔，直肠内空虚，因而症状较轻。 3．直肠周围感染 位于腹膜返折以下肛提肌以上的直肠损伤，因支配直肠的自主神经无痛觉，且定位不准确，故只出现坠胀感，炎症刺激可有里急后重，最后，时间较久，局部严重感染，则因脓肿形成而出现伴随局部红、肿的跳痛。 4．肛门区疼痛 损伤累及肛提肌以下的肛管，则出现肛门区剧烈疼痛。 5．肛门流血 直肠、肛管损伤常伴有肛门流血，有时出血量很大。6．伤口流粪，内脏脱出 开放性损伤，伤口有粪样物流出。某些严重的直肠损伤，在会阴部或肛管内有大网膜或小肠脱出7．其他 直肠、肛管损伤合并伤多，由于合并伤的不同，临床表现可有很大差异，甚至以合并伤的表现为主而直肠伤被漏诊。如合并膀胱、尿道伤，尿内有血和粪便。直肠伤的晚期并发症有直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、直肠外瘘、直肠狭窄等。 四 诊断 腹膜返折下方直肠、肛管开放性损伤，诊断不难。在闭合性损伤时，如果能对外伤史和临床表现仔细分析，大多数病人可以确诊。但直肠、肛管损伤早期临床表现常被其他脏器损伤症状掩盖，尤其是肛门外部无伤口者，易延误诊断。 1．病史及临床表现 根据下腹部外伤史，肛门插入伤及直肠或乙状结肠镜检查后，病人出现腹痛、腹膜炎、肛门流血、伤口有粪便流出或直肠周围感染等应考虑有直肠、肛管外伤。 2．伤道 根据伤道的入口、方向、出口、大小和行径，常可判断的无直肠损伤。凡伤口在下腹部骶尾部、会阴部或臀部等处的外伤，均可能伤及直肠。横跨骨盆的闭合伤，或有膀胱、尿道损伤时，尽管无伤道，也应考虑有直肠伤的可能性。 3．直肠指诊 是最有价值的检查方法。指诊可发现损伤部位、伤口大小。当损伤部位较高时，指套染血常提示有直肠损伤。肛诊检查尚可判明肛门括约肌的损伤情况。 4．肛门直肠镜检查 可看清损伤部位、范围及严重程度。有时视野中可发现肠管、大网膜。肛门直肠镜检查应在病人情况允许下进行，不能作为常规。 5．X线检查 (1)腹部平片：腹膜内直肠损伤有时腹腔内有游离气体。 (2)骨盆平片：骨盆骨折的错位情况有助于判断有否直肠损伤。直肠战伤约有21％伴有异物存留，根据伤道及异物所在部位，有助于直肠损伤的诊断。如果在盆壁软组织中见到气体影，腹膜外直肠破裂的诊断可确定。 需注意，怀疑直肠穿孔时，无论进行何种检查，绝对不允许自肛门注入空气、造影剂及钡剂等。 6．腹腔穿刺 抽出粪水样液体应考虑直肠损伤的可能。但结肠损伤也可抽出粪水样液体。 五 治疗直肠、肛管损伤的治疗包括直肠、肛管伤及各种合并伤的处理两个方面。原则上手术越早越好，按损伤的部位和范围，选用不同的治疗方案。1．腹膜返折以上直肠损伤处理与结肠损伤相同。2． 腹膜返折以下损伤处理为直肠裂口一期缝合修补和／或完全转流性乙状结肠造口，经尾骨旁入路或切除尾骨充分引流骶前间隙，并经造瘘口冲洗结肠远端，清除直肠内残留粪便以利裂口愈合。直肠上端破裂应剖腹进行修补，同时施行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人，也应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。 直肠损伤合并盆腔大出血，应积极抗休克，剖腹结扎双侧髂内动脉。中小静脉断裂或骨折断端渗血可采用填塞压迫止血。合并膀胱破裂及尿道断裂应同时行耻骨上膀胱造瘘。

性传播疾病(sexually transmitted disease，STD) 是通过性接触传播的疾病，包括梅毒、淋病、腹股沟淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、艾滋病、衣原体和支原体感染、肠梨形鞭毛虫等。不仅在同性恋者中具有很高的发病率，而且可以通过异性性接触传播。在具有多个性伴侣的男性同性恋者中发病率最高。由于性接触方式的多样化，使得肛门直肠成为极易受累的器官。下面简要介绍几种常见的肛门直肠性病。第一节 梅 毒 一 病因 梅毒的病原体为梅毒螺旋体，又称为苍白密螺旋体，是一种纤细而能活动螺旋状微生物，能从皮肤细微破损处或粘膜进入人体，在局部繁殖同时迅速循淋巴进入人体各个系统，经过约3周左右的潜伏繁殖后，在入侵处发生一硬性浅在溃疡，即硬下疳，是谓一期梅毒。硬下疳不经治疗可自行消退，但在感染后7～10周，即硬下疳出现后6～8周，由于螺旋体在体内大量繁殖，可引起皮肤广泛皮疹并侵犯眼、骨骼、关节等，即二期梅毒。二期梅毒皮疹由于人体内抗体产生增多，亦可自然消退，临床不显症状，但血清中细胞免疫及体液免疫抗体存在，使实验室检查抗原抗体反应呈阳性，是谓隐性梅毒或潜伏梅毒。在2年以内皮肤损害可以再度出现，即二期复发梅毒。超过2年的梅毒皮肤损害呈较大深在溃疡，即梅毒树胶肿，是谓三期或晚期梅毒，此时梅毒已侵犯及心血管系统及中枢神经系统而出现不同症状，是谓心血管梅毒或神经梅毒。梅毒螺旋体可通过母体胎盘传染给胎儿，即胎传梅毒，对胎儿即先天梅毒。 梅毒螺旋体可侵犯肛周皮肤和直肠粘膜，出现一、二期梅毒损害。 传染途径：传染者一方在身体上(主要是体表)的损害中，有梅毒螺旋体，而被传染者的皮肤粘膜有损伤(这种损伤常是极细微肉眼不易察觉的)是造成梅毒传染的必要条件。传染途径即是由这一条件所决定的。在传染过程中，受感染者必须接受一定数量的病原体，才会发生感染。 1．性接触 这是最主要的传染途径。它不仅包括性交，也包括其他种类的性行为，如肛交、口交、相互手淫、接吻等，引起直接的传染。 2．性接触以外的直接感染 哺乳、握手、医护人员与患者的直接接触、接受患者的血液(输血)等，也可发生直接传染。 3．间接感染 接触被梅毒螺旋体污染的衣物、用具、餐具、医疗器具等，均可造成感染。但间接感染发生的机会，比直接感染要小得多。 4．胎传 患有梅毒的妇女在妊娠期间，螺旋体随血液通过胎盘，进入胎儿体内，使胎儿传染上梅毒。这种感染在妊娠6～8个月时为高峰。 二 临床表现 梅毒主要通过性交传染，以外生殖器部位受感最多，其他性接触部位也可传染，同性恋肛交者可由肛门皮肤或粘膜传染，由间接接触日常用品，浴具、餐具等而传染者不多，但梅毒患者作为供血者可由输血直接传染给受血人。临床表现如下： 1．一期梅毒(硬下疳) 主要表现，多在感染后2～4周内发病。硬下疳出现之处即梅毒螺旋体入侵处，大部发生于外生殖器部位，男性见于龟头、冠状沟、包皮、系带，女性见于大小阴唇，也可发现于子宫颈。同性恋者在肛门或直肠粘膜上。损害为浅在溃疡，多为单发，直径1—2cm，圆形，境界清楚，其表面光洁或为糜烂，有少量分泌物，触之硬如软膏，一般无疼痛。分泌物涂片可查到苍白螺旋体。在3～8周内自然消退，少数残留浅在萎缩性瘢痕。硬下疳出现1周内相应局部淋巴结肿大。 2．二期梅毒疹：在感染后7～10周出现，即硬下疳发生后6—8周。皮疹形态多样，有斑疹、丘疹、斑丘疹、鳞屑疹、脓瘢、溃疡疹等。发生于肛门或其他摩擦部位，多为扁平湿疣，皮损高出皮面，表面不平，呈疣状增殖稍大者状如菜花，糜烂或覆有雾状薄膜，涂片可检出苍白螺旋体。 扁平湿疣与其他形态梅毒疹均可自然消退，但两年内有可能再度出现、即二期复发梅毒疹。2年以上的晚期梅毒在肛门及直肠粘膜无症状出现。 3．三期梅毒：感染2年以上。主要有：树胶肿，结节性梅毒疹，骨、眼、心血管及神经梅毒。 4．潜伏梅毒：有梅毒感染史，无症状，梅毒血清反应阳性者。 三 诊断及鉴别诊断 硬下疳及扁平湿疣临床诊断必须是以病史(主要为不洁性交史或同性恋者肛交史)、体征和实验室检验三结合准确诊断。 肛门部的硬下疳须与单纯疱疹、软下疳、鳞癌相鉴别；二期梅毒肛门皮疹须与皮肤真菌病、痤疮、银屑病、扁平苔藓等相鉴别；扁平湿疣须与尖锐湿疣、鳞癌等相鉴别；肛门二期梅毒粘膜疹须与念球菌病、其他原因所致的肛门直肠溃疡相鉴别；肛周皮肤梅毒性白斑，须与白癜风、汗斑等相鉴别；梅毒性直肠炎须与各种非特异性直肠炎相鉴别；直肠梅毒瘤须与直肠肛管的恶性肿瘤相鉴别。 实验室检查：取硬下疳或扁平湿疣表面分泌物涂片，立即送检作暗视野显微镜检查，或作免疫荧光染色，在荧光显微镜下检查。血清检查：①性病研究室实验玻片试验；②不加热血清反应素玻片试验；③快速血浆反应素试验：此类试验敏感性高，特异性低，易有假阳性，多用作筛选和定量试验观察疗效复发及再感染。 四 治疗 1．青霉素 为治疗梅毒首选药物，疗效可靠。 2．四环素或红霉素 对青霉素过敏者可用四环素或红霉素。 五 预防和复查 1．劝告梅毒患者禁忌性生活。对已知发生过性关系的性侣应及时劝其就诊检查，及时确诊并给予相应治疗。家庭性生活的恢复应在青霉素治疗后3个月，加强对梅毒防治知识的宣传及严禁卖淫嫖娼。2．一期和二期梅毒患者经治疗后，第1年内每3个月复查血清试验1次，第2～3年每6个月复查1次，共8次，全部试验阴性者为治愈。复查期间血清试验阳性已转为阴性而后又重现阳性者为血清复发，应重新治疗，但用药量需加倍。第二节 肛门及直肠淋病 一 病因 淋病由奈瑟淋球菌引起，为革兰阴性双球菌。人是奈瑟双球菌唯一自然宿主，有易感性而无先天免疫性，故淋病可再度感染或重复感染。侵入人体粘膜的淋球菌以其菌体上的特殊结构菌毛吸附于粘膜上或嵌上细胞，镜下在多核白细胞内可有淋菌。淋菌侵及生物泌尿系粘膜引起炎症，男性多为尿道炎，女性多为宫颈内膜炎，性关系紊乱或同性恋者肛交使淋菌直接进入肛门引起淋病性直肠炎，淋菌及淋病分泌物染及肛周皮肤引起皮炎，亦可侵及间接感染的幼女。 二 临床表现 1．男性淋病主要表现为尿道炎 感染后经过2～5天的潜伏期出现尿道不适感，24～48小时内尿道内的灼热感，尿频、尿痛，尿道内多量脓性分泌物外溢，尿液白浊，尿道口红肿外翻。患者有不同程度的全身症状，不适、发热、食欲不振等。未经治疗者在10～14天淋菌染及后尿道引起后尿道炎，且可并发前列腺炎、精囊炎、附睾炎。治疗不当或不经治疗的淋病1周后尿道症状逐渐减轻，转为慢性淋病，但尿道内仍有不适感，轻度尿痛，尿道仍有分泌物排出，尿液中有悬浮絮状物叫淋丝，晨起尿道口分泌物脓痂堵于尿道口。 2．女性淋病表现主要为宫颈内膜炎 阴道可排出多量脓性分泌物——脓性白带，污染外阴、会阴、肛门、臀间，使局部皮肤潮红、灼痒，呈皮炎表现。分泌物渗入或因内裤被污染摩擦而进入肛管粘膜者可引起直肠粘膜炎症。检查宫颈时见有宫颈充血，附着有脓性分泌物，触痛显著，但患者自觉症状并不明显。有尿道感染者尿道口充血，有脓性分泌物，亦有尿频、尿急、尿痛、尿道灼热感，但较男性为轻。感染前庭大腺者出现前庭大腺红、肿、热痛，形成脓肿者有全身症状出现，体温升高。 3．淋菌性直肠炎 主要见于男性同性恋，妇女则多由阴道自身感染所致。多数患者有类似其他直肠炎症的症状，肛门瘙痒及灼热感，排便时有脓性或血性粘液，重症者有里急后重，便次频数，脓血便，少数患者出现反射性腹痛。 4．淋病性肛周皮炎 即淋菌因分泌物溢流污染使会阴、臀间、肛周发生皮炎，局部皮肤潮红、肿胀，有触痛，有的表皮剥离形成糜烂，或有炎性红晕，亦有脓性痂皮形成，多数患者诉有瘙痒和灼热感。 三 诊断和鉴别诊断 淋病诊断应是病史、临床表现和实验室检查三结合，淋病性直肠炎患者多有肛交或同性恋史，应慎重耐心查询。 实验室检查：①涂片检查：查取尿道或阴道或肛门分泌物涂片，立即送检，作革兰氏染色，镜下发现革兰氏阴性双球菌于细胞外或细胞内者均可作诊断依据；②培养检查；③直接荧光抗体染色法；④聚合酶链反应(PCR)。 四 治疗 淋病治疗，尽量做到及时，足量、规范用药、要考虑感染部位、细菌耐药性、有无合并症及经济承受能力。五 预防淋病的预防有赖于社会大环境包括经济、文化、道德等不断改善才能有效控制性传播疾病，这里仅述个人家庭生活方面的预防措施。①淋病患者应有足够的休息，治疗期间避免性生活，夫妻分床眠宿；②禁食刺激性食物，包括酒精饮料及辛辣食品；③改善个人卫生，按医嘱清洗消毒肛门及外生殖器部位；④被分泌物污染的衣物、床上用品等更换后装入塑料袋中存放，洗涤后以电熨斗熨烫消毒；⑤患者的洗漱用具、餐具应另置独用；⑥避免与幼儿同床睡眠，家中有婴儿者用有效眼药溶液滴眼；⑦性伴侣应尽快就医检查；⑧患者经治愈后定期检查，以防复发及再感染。第三节 肛门部软下疳一 病因 肛门部软下疳的病原体为杜克雷嗜血杆菌。肛门及其周围由于杜克雷嗜血杆菌感染生成溃疡，称软下疳。常由于衣物不洁或阴道及尿道分泌物感染，同时在阴茎或阴唇可同样发生溃疡。感染后数小时到2～5 日内发病，初起为红色斑点，逐渐成为丘疹，然后成脓疱，破溃后成溃疡。溃疡圆形或卵圆形，潜形性边缘，质软，底有灰色坏死组织，常盖有脓性分泌物。常是数个溃疡同时发生，向外蔓延，有的相互联合，周围组织有炎症，腹股沟淋巴结肿大。 二 临床表现软下疳潜伏期短，约24～72小时。损害区敏感，疼痛剧烈，常有脓性分泌物刺激肛门部皮肤和括约肌，排粪时疼痛加重。多处损害，溃疡质软，分泌物内有杜克雷嗜血杆菌。三 诊断和鉴别诊断 肛门部软下疳诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查。实验室检查：①涂片检查：查取尿道或阴道或肛门分泌物涂片，立即送检，作革兰氏染色，镜下发现有杜克雷嗜血杆菌可作诊断依据；②培养检查；③聚合酶链反应(PCR)。第四节 性病性淋巴肉芽肿 一 病因 性病性淋巴肉芽肿又名腹股沟淋巴肉芽肿、第四性病、弗莱(Frei)病，与梅毒、淋病、软下疳一起被称为四大性病。性病性淋巴肉芽肿的病原体为沙眼衣原体1、2、3血清型。本病是通过性行为传染的一种急性或慢性衣原体病。其主要表现为外生殖器、肛门等衣原体入侵部位的溃疡，病原入侵部位淋巴引流区淋巴结(主要是腹股沟淋巴结)肿大、肉芽肿性增生、发炎，化脓穿孔，以及晚期的外生殖器象皮肿和直肠狭窄。本病主要通过性行为传染，偶可由接触患者的分泌物而被传染。近年来国外文献报告，由于男性同性恋的增多，此病引起的直肠病变也有增加，而且具有新的特点。 二 临床表现 本病潜伏期为5～21天，平均7～12天，也有长达5周者。临床病程一般可分为三期。 1．原发损害期(初疮期) 在男性外生殖器、女性外阴及宫颈、阴道后穹隆以及同性恋者肛管、直肠等病原体侵入部位，发生丘疹、疱疹、脓疱以及结节性损害。皮疹(粘膜疹)色暗红，大小约1～10mm。皮损很快破溃，出现小的表浅性糜烂和浅溃疡，直径1～4mm，边缘清楚，不硬，炎症反应不明显，无浸润，损害多为单发(疱疹性损害一般可为2～3个)。经过10～20天，糜烂或溃疡自行愈合，不留瘢痕。整个过程患者无自觉症状，或症状很轻微，不痛，故常被忽视。发生在肛管、直肠、阴道后穹隆、子宫颈等隐蔽部位者，更易被忽视。 2．淋巴播散期 在第一期损害发生后1～6周，平均3周，开始出现原发损害部位淋巴引流区的淋巴结病。淋巴结病大多发生于腹股沟淋巴结，也可以是直肠旁淋巴结、髂内淋巴结、骶淋巴结，甚至腹组淋巴结。除腹股沟淋巴结以外的淋巴结病，多为女性患者和男性同性恋患者。这是因为女性生殖器的淋巴液回流与男性不同，除外阴部及阴道下段回流于腹股沟淋巴组外，阴道上2／3及宫颈，有许多交通支与直肠淋巴组相通；男性同性恋者，原发损害在肛管直肠，其淋巴液回流，自然有相当部分人直肠周围淋巴组。 发生于腹股沟淋巴结组的淋巴结病具有典型的性病性淋巴肉芽肿的表现；淋巴结肿大和疼痛，大多为一侧，少数为两侧。肿大的淋巴结初为孤立散在，继而相互融合，并与周围组织粘连成块。腹股沟韧带可将粘连块分隔，而出现所谓槽形征。淋巴结粘连块呈腊肠样、质硬，微红或青紫，表面高低不平，经1～2周后，结节发生软化、破溃、排出黄色浆液或血性脓液，形成多数瘘管，形似喷壶，此时患者常有轻重不等的全身症状：发热、寒战、头痛、倦息、呕吐、肝脾肿大等，也可发生多形红斑、结节性红斑样丘疹等皮肤表现。淋巴结破溃流脓后，经过数月至年余，可痊愈，愈后留有瘢痕。也有少数患者，淋巴结不化脓，肿大后自然吸收消退。 在女性患者和原发损害位于肛门直肠者，直肠周围淋巴结也会发生类似腹股沟淋巴结组的损害，从而引起直肠炎和直肠周围炎，由于淋巴液回流的原因，甚至可以引起左侧结肠炎乃至全结肠炎。内镜检查可见肠粘膜的肉芽肿和糜烂，结节呈红紫色，易出血，有时可见肠壁的炎性息肉。临床上出现时而腹泻、里急后重、腹痛、大便带脓血，时而便秘，以及肛门流血和流脓性分泌物等症状。但全身反应一般不重。此时的淋巴结肉芽肿性炎症，可导致肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘等损害。 3．后遗症期 第二期的损害基本消失后，慢性淋巴管炎尚在继续，而且损害修复所产生的瘢痕组织也在继续造成危害。经几年乃至十余年后，慢性淋巴管炎和瘢痕收缩所导致的淋巴液回流不畅，引发外生殖器等部位的象皮肿。 直肠炎和直肠周围炎愈后，修复时所产生的瘢痕和瘢痕的收缩，可致结肠、直肠的狭窄。狭窄常在距肛缘5～10cm处，呈管状，形状不规则，凹凸不平，与正常肛管直肠无明显分界，亦可呈环形膜状狭窄。肛门、肛管周围也有结缔组织增生，肛管弹性降低，出现肛门张开而不能正常闭合。肛门指检可发现肛管壁变厚，有数量不等的坚实肿块，肛管弯曲而不整齐，伸指至5cm时，即遇狭窄障碍。病情发展缓慢，时间愈久愈严重，最后甚至连指头也伸不进狭窄部位。随狭窄的加重，大便愈来愈细(甚至如铅笔状)，便秘、排便不净、里急后重、下腹膨胀、腹内不适等直肠狭窄的表现越来越严重。至后期可有排粪次数增多、肛门有分泌物流出等慢性肠梗阻的症状。在女性，直肠阴道或尿道瘘形成的毁形性溃疡和瘢痕，常被称为“女阴蚀疮”。 三 诊断 性病性淋巴肉芽肿的诊断主要依靠：①不洁性交史。②在生殖器或肛门等性接触部位，出现过表浅性的糜烂或溃疡(初疮)。③腹股沟淋巴结组呈粘连性团块，有槽形征，淋巴结破溃后，形成数个瘘管，呈喷壶状，有稀薄脓汁外流。④发生淋巴结炎时，有发热、寒战、关节痛等全身症状，血沉增块，白细胞总数及淋巴细胞、单核细胞比例增加，血清白蛋白、球蛋白明显倒置。⑤病程进展缓慢。⑥补体结合试验和病原体分离培养阳性。⑦弗莱(Frei)试验阳性，可作为参考条件。⑧鉴别诊断：须仔细与软下疳、梅毒性横痃、化脓性淋巴结炎相鉴别。第五节 肛门尖锐湿疣一 病因肛门尖锐湿疣是一种由病毒引起发生于肛门的疣状赘生物，又称性病疣。肛门尖锐湿疣的病原体为人类乳头瘤病毒，人是其唯一宿主。病变一般为良性经过，近年报告尖锐湿疣癌变日益引起重视。常因接触带病毒物品或性接触感染所致。潜伏期从1月至数月不等，是一种常见的肛门皮肤病。据资料报道，其发病无明显性别差异。二 临床表现 尖锐湿疣感染后潜伏期约为3个月，多发于男女外生殖器和女性阴道。肛门尖锐湿疣症状更为典型，因臀间皮肤更为浸湿。皮疹初起为淡红色丘疹，顶端稍尖，渐次增大、增多，融合成乳头状，菜花状或鸡冠状，形态大小不一，皮疹存在较久者呈淡褐色赘生物，有的根部有蒂。由于浸润浸渍而表现糜烂或有渗血或有脓血痂覆盖，肛门皱襞间有分泌物积存，或有恶臭，病程无定。临床报告不乏巨大疣体损害可达拳头大小，其病理组织像是一种低度恶度过程。直肠内尖锐湿疣临床不易发现，较大者只是在患者诉有疼痛或便意频数时，经肛门镜检查时发现。肛门尖锐湿疣一般无明显自觉症状，但分泌物多浸渍肛门诱发瘙痒。巨型尖锐湿疣可有触痛。 三 诊断 肛门尖锐湿疣诊断主要依靠①不洁性交史；②乳头状菜花状或鸡冠增生物；③醋酸白试验：用棉拭子蘸5％醋酸涂于可疑皮损上3—4分钟；肛门病损要15分钟可观察到变白迹象；④其它检查，如聚合酶链反应等。 四 鉴别诊断 与肛门梅毒扁平湿疣相鉴别，二者临床外观有时近似，但扁平湿疣表面有多量苍白螺旋体，涂片检查可查出。 1．扁平湿疣 扁平湿疣多无蒂而呈扁平样隆起，大小不等，边缘整齐，境界清楚，有单生或群生，质软，表面多有破溃，分泌物有臭味。常见于女性外阴或会阴部及男性阴茎冠状沟外。有性病史，梅毒血清学检查阳性。 2．增殖型肛门结核 结核呈疣状或乳头状结节增殖，形成片状，周围炎症红晕，界限清楚，中央呈乳头状瘤样突起，有脓性分泌物，呈污秽状，分泌物培养可查到结核菌，病理组织检查，可找到结核结节。 3．生殖器癌 宫颈癌、阴茎癌多见于中年以后，单发，有明显的浸润，质坚硬，常形成溃疡，易出血，病理组织检查易于鉴别。 4．生殖器鲍温样丘疹病 是近年来才被认识的疾病，为多发性小丘疹，淡红色或棕红色，直径在4mm左右。多见于青壮年，可以自行消退，皮损位于龟头、阴茎或阴唇、会阴、肛周等处。临床上很像尖锐湿疣，容易误诊，但组织学上类似鲍文病改变，活检可以鉴别。 五 治疗 1．药物疗法 孤立单发损害或少数损害，在0．5cm以下者，外用药涂敷即可。 2．冷冻疗法 用液氮CO2干冰适用于生殖疣，肛门疣、阴道疣，尿道口治疗1—3次。 3．激光治疗 CO2激光可治疗各部位的疣。 4．电灼较大的疣，可分批烧灼。5．切除术 巨大型或多发性湿疣可行切除术，其优点是可完全切除湿疣，并可作病理检查，尤其是疑有癌变者更应切除活检。第六节 艾 滋 病 一 病因 1．艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是一种由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的，以严重的免疫缺陷为根本病变，以卡氏肺囊虫肺炎、卡波西(Kaposi)肉瘤、慢性淋巴结肿大、非何杰金淋巴瘤、各种条件致瘤性病原感染为主要临床表现的性传播疾病。本病男性发病率明显高于女性，但以青壮年为多见。直到目前为止，还没有使免疫缺陷取得明显改善的治疗方法，多数患者于5年内死亡，因此对本病的防治要引起全世界的高度重视。 二 临床表现 (一)艾滋病从出现临床症状起分为3个临床期：HIV感染、艾滋病相关综合征及艾滋病。三期的划分是以T4细胞的数量和质量受HIV影响而发生损害的程度来区别的，也就是以免疫功能受损的程度来区分。 1．HIV感染期 又称亚临床感染期，或视为潜伏期。常表现出类似急性传染性单核细胞增多症的症状和体征。此后，病变逐渐发展为不明原因的全身慢性淋巴结肿大，持续至少3个月。但也有些患者可完全无症状，表现健康。 2．艾滋病相关综合征 又称轻型艾滋病，患者出现一定的免疫缺陷所显示的临床症状和持续性淋巴结病，在数月至3年内约1／4发展为艾滋病，剩余的人在更长时间内最终也发展为艾滋病。免疫功能受损的表现：①过敏反应迟缓；②非致命性的病毒、细菌、真菌感染引起粘膜和皮肤的损害；③持续5—6个月，数目在2个以上的非腹股沟淋巴结肿大；④体重减轻超过10％；⑤发热超过38℃，持续3个月；⑥疲乏；⑦夜间盗汗。 3．艾滋病 其临床表现主要有三特点：①条件性感染和(特别是)卡氏肺囊虫肺炎；②恶性肿瘤，特别是卡波西肉瘤；③不明原因的严重细胞免疫缺陷，特别是T4淋巴细胞缺陷。艾滋病与其他的STD不同，后者(如梅毒、淋病)一般先有病原体入侵部位(多为生殖器官)局部的症状，而后才发展到其他器官，但艾滋病局部的症状，不表现于病毒入侵局部皮肤和粘膜，而常由免疫缺陷所致的条件性感染、特征性的恶性肿瘤发生，才被发现。因此，艾滋病的临床表现也就基本上都是各种感染和肿瘤的表现。(二)艾滋病合并特殊的肛管直肠疾病， 男性同性恋发生某些肛管直肠部的恶性病变的危险性较一般人为高，这些病变是：卡波西肉瘤、淋巴瘤及鳞状细胞癌。 1．卡波西肉瘤 卡波西肉瘤可以发生于肛管直肠区，如同隆起的梅子样疣状物，若活检可致大量出血。常因无意中组织活检而发现，如疣切除或脓肿壁活检。虽然直肠卡波西肉瘤可以是原发性，但常合并有弥散的疾病，因此过大的切除术是不需要的。卡波西肉瘤可以表现为直肠溃疡，但常是晚期表现，局部放疗帮助不大。 2．肛周淋巴瘤 肛管直肠部原发性非何杰金淋巴瘤曾有报告，但不常见。但有人认为本病将有增加趋势。因其他疾病作活检时偶有发现，如艾滋病同性恋者肛瘘切除活检时可以看到，一经确诊即应适当的作化疗。 3．肛管鳞状细胞癌 是否同性恋男性易患这类恶性病，目前有争论。仔细调查认为男性同性恋对肛管癌是一危险因素，因肛管鳞癌常有生殖部疣的历史。某些中心已有报告大量男性同性恋患肛管鳞癌，并有逐步增长趋势。 4．肛管溃疡 溃疡合并单纯疱疹病毒(HSV)，梅毒及外伤可见于同性恋男性。肛管溃疡常有宽的基底部，卵圆形或圆形，可位于肛管上端或下端，在基底部作拭抹活检可发现HSV。凡慢性、有症状及不愈合的溃疡最好作切除治疗。有些肛周溃疡可致严重疼痛，有时需作近端失功能性的肠造口，但长期效果不佳。 三 诊断 凡HIV病毒分离检测阳性或HIV抗体确证试验阳性者，都可确诊为HIV感染。 诊断AIDS病注意下列方面： 1．细致了解病史 ①有无静脉注射毒品史，注射器及手术器械等是否严格消毒或一次性使用；②有否同性亦或数个性伴侣或与AIDS病人有过性接触史；③是否有被HIV污染的血液或血制品输注史、血友病人应用第Ⅷ因子史；④是否通过产道或胎盘感染、器官移植或医源性传播等。 2．仔细体格检查 对长期高热、顽固性腹泻者，口、咽部及肛门等真菌感染引起溃疡、淋巴结肿、皮肤沿着某支皮肤浅神经延行的带状疱疹、卡波西肉瘤的皮肤及粘膜病变，均具有重要的诊断价值。 3．临床诊断思路 ①排除其他原因引起细胞免疫缺陷和机体抵抗力严重下降后，通过血清学检测和组织学检查，确诊病人患有一种或数种细胞免疫严重缺陷的机会性感染及严重性肿瘤(卡波西肉瘤)便可诊断的AIDS；②可根据临床主要症状和次要症状作出诊断或拟出诊断。主要症状为：①体重减轻超过10％；②原因不明的腹泻1个月以上；③长期发热1个月以上。次要症状：①持续咳嗽1个月以上；②全身皮肤瘙痒；③反复发作的带状疱疹；④慢性播散性单纯性疱疹；⑤口、咽部念球菌感染；⑥全身淋巴结肿大；⑦记忆力及智力减退；⑧周围神经损伤。排除引起免疫功能严重损伤的已知原因后，具有上述两项主要症状和一项次要症状者，可拟诊为AIDS。同时具有全身性卡波西肉瘤或隐球菌性脑膜炎有助于确诊。 四 治疗 对艾滋病目前尚无确实有效的治疗方法。 1．抗HIV药 主要作用于HIV本身或使病毒的逆转录酶失活。其中以叠氮胸苷(AZT)是公认的比较实用的抗HIV药，有较好的阻断HIV复制的作用，毒副作用相对也比较少，可延长病人存活期，增强患者的生活能力。 2．免疫增强剂 可试用，但作用不大。主要有白细胞介素-2(IL-2)、γ—干扰素。IL-2是T淋巴细胞释放的一种引起免疫反应的介导物，对治疗艾滋病患者的免疫缺陷有一定的作用。 3．条件性感染的治疗 4．抗癌治疗 对卡波济肉瘤，可采用放疗，或用长春新碱、阿霉素、博莱霉素来进行化疗；淋巴瘤及其他恶性肿瘤可采用该类肿瘤平常常用的化疗方案治疗。5．中医药治疗 采用补益扶正、清热解毒、理气活血、益气养阴等治法，有一定疗效。6．艾滋病人手术的危险性艾滋病病人行肛管直肠手术的危险性：多数HIV病人的肛管直肠手术是小手术，如小脓肿切开引流、经直肠活检、痔切除、内括约肌切开术及肛瘘手术等，虽然这些是小手术，但是伤口愈合仍是一个大问题。术后死亡率、并发症及复发率常不能预测，有些作者认为减低的CD4细胞计数并不会减低伤口愈合率，不能依此而避免手术。然而有人认为CD4减低与伤口愈合率减低及预后不好是有关的。 艾滋病病人的肠切除危险性：艾滋病病人行肠切除的死亡率及并发症与其病理有关。巨细胞病毒当合并回结肠炎或直肠结肠炎所致出血或穿孔是最常见的结肠切除术的指征，其他病变淋巴瘤、卡波西肉瘤偶需肠切除。急症次全结肠切除极差，30天内的死亡率为71％，而选择性手术预后较好。

肛门直肠狭窄是指肛门、肛管及直肠由于外伤、炎症或先天性的发育缺陷引起的直肠或肛管、肛门缩小、变窄，肠内容物通过受阻。患者出现大便变细、排粪困难、肛门疼痛、或出现腹胀等表现。 一 病因1．医源性损伤 临床上常见的病因是肛门部的手术不当，皮肤切除过多容易发生肛门狭窄。直肠粘膜脱垂或内痔用硬化剂注射时，如在同一平面上注射的点过多或注射剂量过大均可造成狭窄。以及行保留肛门的肛管直肠肿瘤切除术时，由于吻合口过小，亦可造成肛管直肠的环形狭窄。 2．意外损伤及理化伤 肛门直肠的交通事故伤、坠落伤、刀伤、战伤及强酸、强碱损伤，烧伤、烫伤、放疗损伤等。由于伤后瘢痕形成可致肛门直肠狭窄。 3．炎症 克隆病、肠结核、血吸虫病、性病、溃疡性结肠炎、肛周脓肿、复杂性肛瘘、化脓性汗腺炎、阿米巴性肠炎等，均可使肛管直肠的结缔组织增生、肥厚、瘢痕形成，使肛门直肠狭窄。4．先天性肛管直肠发育不良 在胚胎发育过程中如果肛旁隙未消失，将会导致先天性肛管狭窄。以及先天性肛门闭锁，如处理不当，常常造成肛门狭窄，并有骶尾骨发育畸形压迫肛管直肠致肛管直肠狭窄者。5．肿瘤及肿物的压迫 常见的是肛管、直肠癌，直肠平滑肌肉瘤、直肠巨大息肉，阴道、子宫肿瘤，前列腺癌、淋巴瘤、脊索瘤，骶前脊膜膨出、骶前囊肿、骶尾部畸胎瘤等均可引起肛管直肠狭窄。 (二) 肛门直肠狭窄的分类 1．根据病史分 先天性及继发性狭窄。 2．根据病理性质分 良性及恶性狭窄。 3．根据形态分 部分狭窄、环形狭窄及管状狭窄。 (1)部分狭窄：狭窄仅累及肛门、肛管或直肠的一部分，呈瓣状或半环形，未构成环形。大便变细，狭窄部位尚可通过一示指，较多见。 (2)环形狭窄：狭窄呈环状累及肛门，肛管或直肠1周，纵径长度<2cm，较多见。 (3)管状狭窄：狭窄构成一圈，纵径长度 > 2cm，较少见。 4．根据狭窄的程度分 Nilson提出在麻醉下进行分度较为合理，并分成以下3度： (1)轻度：软便可以排出，但需用力摒便才可将便排出。示指或中号Hill-Ferguson牵开器尚可插入。 (2)中度：排便困难，有时稀便或气体不能控制。示指或中号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，患者疼痛明显。 (3)重度：排便排气均困难，并有假性肛门失禁、肛周潮湿。小指或小号Hill-Ferguson牵开器用力才能插入，或不能插入。 三 临床表现 1．排粪困难大便变细 由于出口处通道变小，粪便通过受阻，患者常述排粪困难，由于粪便不易排出。常加大力气摒便，但排出的便变细、变形或带沟槽状，或大便带血。 2．肛门下坠及疼痛 由于粪便下移至直肠不能顺利排出，加之肛门直肠的炎症故出现肛门下坠感。并因排粪过于用力损伤肛门，以及炎症等因素影响而出现肛门疼痛及大便带血。 3．假性肛门失禁及潮湿 肛门直肠狭窄，直肠内粪便潴留过多，压力过高使粪便挤出肛门外，即所谓的假性肛门失禁。肛门直肠瘢痕所致的狭窄，由于瘢痕的原因，肛门或直肠既不能有效的扩张，又不能完全闭合，经常有粪水不自主地流出肛门外而致肛门潮湿，如时间过长肛周皮肤可出现湿疹样改变，瘙痒、疼痛，有的可发生糜烂及溃疡。 4．腹胀、腹痛 腹胀腹痛重时可出现恶心、呕吐等慢性不完全性肠梗阻的表现，排便后症状缓解，但数天或数十天后上述症状又出现。该症状多发生在直肠狭窄较严重的患者中，病程多较长，因直肠狭窄不如肛门狭窄容易诊断。狭窄以上的粪便，由于在肠腔内停留时间过长，经大肠杆菌作用发酵产气过多，进一步加重腹胀出现肠梗阻的症状。检查：有的腹部可见肠型及蠕动波。有的因排粪困难误服泄剂。引起肠运动加强，诱发肠梗阻。 四 诊断 根据病史，临床表现及局部检查即可作出肛门直肠狭窄的诊断。但应了解患者有无先天性肛门直肠疾病，肛门直肠炎症及外伤或手术史。肛门直肠狭窄的患者常表现为排粪困难、便秘、大便变细、肛门潮湿；狭窄严重者可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不完全性肠梗阻的症状。直肠指诊可触到狭窄的肛门、肛管或直肠，示指不能通过，局部可扪及僵硬的瘢痕弹性差或无弹性。内镜检查可见狭窄的肠腔及瘢痕。对手指及内镜检查不能通过狭窄部位的患者应行钡灌肠或碘油灌肠检查，以了解狭窄的范围、程度及形态。如环形狭窄、X线表现呈哑铃状，管形狭窄者呈漏斗状，瓣形狭窄者呈缺损状。对直肠粘膜及肛管皮肤外肿块压迫所致狭窄，可作肛管或直肠内超声检查，可以鉴别是囊性还是实质性，有的可鉴别是良、恶性，以及肿块浸润肠壁的深度及范围。狭窄疑是肿瘤所致时，应作活检。活检判断良恶性肿瘤所致的狭窄十分重要，应加重视。一般良性狭窄多呈环形，局部硬而光滑，肿瘤所致的狭窄一般多不规则，粘膜破坏、溃疡形成、组织质地脆，指套带血等表现。可疑性病者应做血清梅毒试验，冷凝集试验。对疑特异性感染如阿米巴痢疾、菌痢、结核、血吸虫病等，应作涂片、细菌培养及活组织检查。 五 鉴别诊断 肛门直肠的狭窄首先应鉴别是良性狭窄还是恶性狭窄，是先天性还是某种疾病或外伤的并发症或后遗症。一般先天性肛门直肠狭窄多见于新生儿；炎症引起的多有腹泻、粘液血便史；肛门部感染引起的，多有肛周疼痛、流脓、发热等肛周感染的病史；外伤或手术引起的、有外伤或手术史，有以上明确病史的一般均不难鉴别，需要鉴别的是一些病史及症状不太明确的肛门直肠狭窄的患者，如肿瘤、慢性腹泻及性病性淋巴肉芽肿等。 1．直肠癌 直肠癌引起的狭窄排粪困难多呈进行性加重，多有血便或粘液血便，大便次数增多，肛门下坠感等。而早期直肠癌上述症状均不明显，可能偶尔出现便血等症状。故引起直肠狭窄的直肠癌多属晚期。直肠远端癌，一般通过直肠指诊均可扪到肿块、凹凸不平、质地中等偏硬，肿块侵犯肠壁1周或几乎1周，指套多带粘液及血。直肠近端的癌应用乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查，可见肿瘤高低不平、糜烂、出血、质地脆、触之易出血，肿瘤可侵犯肠壁1周或4／5周等不同周径、肠腔狭窄，镜不能通过，活检一般均可明确诊断。 直肠癌术后吻合口癌复发及吻合口过小所致的狭窄应加以鉴别，前者直肠指检吻合口多可扪及肿块或溃疡，指套带血。后者吻合口虽小，但吻合口一周瘢痕均匀一致，有轻度的僵硬感，但无肿块，作活检或CT检查可鉴别。 2．炎性肠病 炎性肠病指溃疡性结肠炎及克隆病，两者均可出现腹痛、腹泻、粘液血便、发热等临床表现，均可致肠腔狭窄或内瘘，其主要鉴别点如下： (1)溃疡性结肠炎：病变多侵犯直肠及左半结肠，部分患者病变侵犯全结肠，病变呈连续性损害。急性期粘膜充血、水肿、粘膜血管纹理不清楚、有密集、细小浅表溃疡，溃疡直径多在0．1～0．3cm大小。严重者肠粘膜广泛糜烂、出血、密集浅表溃疡、粘膜质地脆，肠腔内有大量血液及粘液。溃疡性结肠炎愈合过程中可形成大量的息肉和大量的瘢痕导致直肠狭窄。 (2)克隆病：该病主要损害口腔至直肠的整个消化道，病变呈跳跃、节段性损害，有时可见2～3条纵行溃疡并列存在，有的溃疡纵横交错存在，溃疡边缘是增生的大量的肉芽组织，大体观呈鹅卵石铺路征。由于病变部位的增生、纤维化、瘢痕形成而形成狭窄，克隆病形成肠腔狭窄者占1／4。该病侵犯直肠者多在齿线以上，少数累及肛管，这种狭窄多呈管状，狭窄伴有脓肿或肛瘘存在者，应高度重视克隆病存在的可能。 (3)性病：主要以性病性淋巴肉芽肿多见，以女性多见，有不洁性交史。病变侵犯生殖器、直肠和腹股沟淋巴结，病毒感染。患者有排粪困难、里急后重、脓血便。病变多位于齿线上方，呈管状狭窄、质地硬、表面多光滑、色苍白，肛门口呈开放状。血清冷凝集试验及Freire试验阳性。 (4)肠结核：肠结核以结肠的回盲部多见，但少数肠结核也侵犯直肠、肛管。增生型肠结核由于结核肉芽组织极度增生，形成巨大的肿块而致肠管狭窄。溃疡型肠结核若与粘膜粘连，可牵拉或压迫肠管形成狭窄；溃疡愈合、纤维组织增生、瘢痕形成也可使肠管狭窄。检查：结核性肉芽组织有水肿、糜烂、出血、质地脆，大体观与克隆病的肉芽组织难以鉴别，故应活检借助于病理诊断。但肠结核患者除有腹泻外，还表现为潮湿、盗汗、消瘦等，抗结核治疗效果好。 六 治疗 肛门直肠狭窄患者中多数是由于外伤或手术引起，故在行肛门直肠手术时，预防肛门直肠的狭窄是极其重要的。如在行痔切除等手术时，应避免肛门皮肤切除过多，肠段切除在与肛管或直肠吻合时，选择吻合器应合适，不能过于偏小，以防吻合口狭窄。肛门直肠狭窄的治疗应根据良恶性的不同狭窄，采取不同的治疗方案。如恶性肿瘤所致的狭窄，应行肿瘤切除或根治术，或放射治疗、化疗等，如肿瘤不能切除，狭窄无法解除，并发有肠梗阻者，应行梗阻近端结肠造口等治疗。肛门直肠良性狭窄的治疗主要以下方法： 1．保守治疗 (1)气囊扩张法：适用于直肠的环形狭窄，该方法容易掌握、疗效好。通过纤维乙状结肠镜或纤维结肠镜看见狭窄的腔后，从镜的活检管道内插入气囊控制器，扩张器通过狭窄的肠腔，将扩张器的气囊中部置于环形狭窄处，然后通过气囊连接管向气囊内充气，气囊膨大扩张狭窄的肠管。扩张持续10～15分钟，然后抽出气囊内的气体，退出扩张器及纤维肠镜。 (2)手指及金属器械扩张法：适用于肛管及直肠远端的扩张。此法简便易行。但操作中要轻柔，防止粗暴扩张，以防穿孔及肛管撕裂。扩张时间同前。 (3)理疗：局部电疗、热疗等可使瘢痕软化，使狭窄处扩张。 用上法治疗期间患者应多吃含纤维素高的食物，因成形大便有扩肛作用，以维持机械扩肛及理疗的效果。 2．手术治疗 适用于肛门直肠良性狭窄的患者。术前肠道准备与一般结、直肠手术的肠道准备相同。(1)纵切横缝术：适用于不超过2cm的部分及环形肛管狭窄和远端直肠环形狭窄患者。(2)Y-V肛门成形术：适用于齿线以下瘢痕呈半环形狭窄或肛门，肛管呈环形狭窄者。 (3)V-Y皮瓣肛管成形术：适用于肛管管性狭窄的患者。 (4)S形皮瓣肛管成形术：适用于较大的肛管环形狭窄。 (5)Z形皮瓣肛门成形术：适用于肛管环形狭窄瘢痕轻的患者。 (6)经骶尾直肠狭窄纵切横缝术：适用于中上段直肠狭窄患者。(7)经腹直肠狭窄切除术：适用于直肠上段或中下段狭窄经上述治疗无效者。术后处理：为了避免或减少术后切口的感染，一般术后禁食3天，输液、应用抗生素及对症处理，如大便稀、次数多可用复方樟脑酊5ml每天1～2次。3天后进流质饮食。大便后用1：10洁尔阴坐浴、换药。1周拆线。10天后开始扩张，每日1次或2--3次至痊愈。