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北京中医药大学东方医院

眼科

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疾病： 霰粒肿
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一例特殊的“霰粒肿”患者，男，14岁，发现右眼下睑长肿物10天余。末用药，自行热敷后无好转。专科检查：右眼视力0.2矫正1.0，左眼是0.3，矫正0.8右眼下睑可扪及一8×7mm大小的肿物边界欠清，对应睑结膜稍充血，余（—）。目前诊断：眼睑肿物。治疗：1.先药物保守治疗。2.必要时手术切除。注意事项：1.小朋友眼睑长肿物千万不要急着做去手术，首先要明确是什么诊断，有些还排除是不是血管瘤之类的，不然的话把它当成霰粒肿手术中间就比较棘手。??????????2.普通的血管瘤和一些良性实质性的肿瘤通过药物治疗后一般大小是不会有改变的。?????????3.不要单凭眼睛去看要用手去触摸，一定要翻开眼睑仔细查看必要时需要借助彩超辅助诊断。温馨提醒：1.霰粒肿病程缓慢,一般并无明显症状,眼部无疼痛,有时仅有沉重感,可因有肿块压迫引起暂时性散光,或肿块压迫眼球而引起异物感。2.霰粒肿一般眼睑皮下可触及一至数个大小不等的圆形肿块,小至米粒、绿豆,大至黄豆、樱桃,表面光滑,不与皮肤粘连,边缘清楚,无触痛。3.翻转眼睑在肿块结膜面,可见紫红色或灰红色局限隆起，如有继发感染,可演变成麦粒肿。
眼睑霰粒肿带来的外观问题及修复＆ 理解疾病的本质，病情需要就应尽早手术患者年轻女性，就医时疾病的严重程度让人惊讶。和既往儿童患者霰粒肿不同，后者主要因为家长对麻醉有过多顾虑，延误了治疗。患者其实依从性非常好，对于外观和手术疗效的预期也非常理性豁达。而内心不过度纠结。接受现实，努力在现有基础上做到最好的理性心态，最终也使得术前沟通变得顺畅。患者生活在海外，新冠疫情期间回国就医不便，再加上国外对于霰粒肿这类疾病治疗的理念和层层转诊制度的关系，只能被动任其发展。患者右眼内侧皮肤感觉“多了一块”，有点“怪”，其本质在于霰粒肿的病变破坏了其外侧的正常皮肤，虽然最终皮肤颜色正常，但局部皮肤量缩短，在睁眼时双眼皮弧度外观出现异常改变。因此“所谓霰粒肿穿出来小了”就好了的观点是站不住脚的！左眼下睑霰粒肿皮肤面外穿，呈现炎症状态，但并不存在麦粒肿感染性的疼痛。首先经过外路皮肤切口彻底去除肉芽及囊壁，终止肉芽肿性的炎症进一步破坏皮肤、皮下组织、睑板等正常组织，后续通过注射，修复进一步改善外观。因为霰粒肿的本质是肉芽肿性炎症，其中的巨噬细胞可破坏遇到的一切正常组织。当肿物过大；当肿物突破包囊弥散开来；当肿物表面皮肤转红；手术是唯一快速彻底终止继续破坏的方式。拖延只会带来更多烦恼，成人、小朋友皆是如此
什么样的孩子可能会配合局麻下完成霰粒肿手术＆医生如何判断？家长如何配合？今天转发一篇小朋友写的英语作文，是在手术台上鼓励孩子完成的。小朋友曾经在海外读书，英语功底非同小可，用英文写下了她的手术过程及心理感受。客观讲，小朋友英语写作能力已经超出袁医生，好在多数医生阅读能力还行。不得不感叹，年轻一代比我们70后的外语能力可强多了。孩子在7岁左右能够配合完成局麻下的眼睑肿块（霰粒肿）手术，其实需要强大的内心和自控力，有的成年人局麻手术时也免不了“唧唧歪歪”。关于全麻，尽管临床医生和麻醉医生，都反复科普宣教，民众普遍担心的智商下降，记忆力下降、伤身体等问题其实并不存在，只是医疗正常的手术风险，而且经过认真评估对待、出问题都是是极小概率事件。然而对于全麻的顾虑，特别是儿童患者，似乎和年龄、国籍、民族、教育文化程度无关，焦虑的情绪普遍存在，尤其是短期内需要多次全麻者。本专业涉及的儿童局麻包括：1、儿童泪道拔管，通常是1~4岁，因为操作仅耗时一分钟，即使孩子不配合，通过医护人员的帮助和固定，可以很快完成操作。2、眼睑肿块：霰粒肿切除是本文重点讨论的手术种类；因为可能复发，有时候涉及不止一次的手术和麻醉。3、多数眼科手术包括倒睫、结膜肿块、泪囊瘘管和更为复杂的手术，基本都需要14岁以上才可能配合局麻完成。4、6岁以下孩子几乎很难配合完成局麻，基本不做考虑。但我们也曾遇到过六、七岁的孩子，能够配合医生完成白内障手术，让人叹为观止。那么什么样的孩子可以尝试局麻呢？本文以霰粒肿为例。1、医生是如何判断的？2、家长在这个过程中可以做些什么，促成局麻下完成手术？6-14岁的孩子能不能配合，取决于孩子的个性，家庭的教育方式，父母的性格，是否过度焦虑以及平常是否敢于鼓励孩子做一些富有冒险精神的活动。即使孩子不能配合局麻手术，也属于正常情况，无需批评指责；有些成人在门诊局麻下手术时，也非常不淡定；有时也会因为怕痛、害怕、紧张焦虑等原因选择全麻，医生也理解和认可，毕竟确保手术顺利完成，保证手术效果是优先考虑的因素。多数情况下，6-14岁女生比同龄的男生更成熟，更容易配合。遇事镇定，不过分呵护孩子的家庭，孩子更可能接受局麻手术。家长在诊室当中所表现出的对麻醉和手术的焦虑，不要以为孩子不懂，很小的孩子也能从语气等因素中感受到压力。三个场景：一、在门诊诊室；二、在进入手术室之前；三、躺在手术台上，准备消毒、打麻药，正式手术之前，医生都会有所判断，根据所见，尝试局麻手术或者临时叫停。一、在门诊就诊时，A：如果孩子听到“手术”两个字就开始抗拒、哭闹，几乎连试一下都没必要！B：如果有点胆怯，总算在家长的鼓励和劝导下表示可以试一试手术，成功比例会高很多。二、在手术室门口，一部分孩子临到跟前开始反悔、抗拒，通常也没必要再试。需要另约时间住院全麻下完成手术。三、在手术台上需要叫停手术的：A：辗转反侧，东张西望，手脚乱动，医生通常也就不会尝试再做局麻，即使已经注射了麻药。因为手术器械都是尖锐的，误伤可是大事；手术需要遵循无菌原则，触碰手术区域是违反医疗原则的；手术做到一半无法配合，会形成更为尴尬的局面。通常能配合的孩子进手术室时是平静的，有的孩子善于交流，还会让医生轻一点，这种情况在女孩更为多见，多数也更容易成功。男生通常表现为东张西望，眼睛不停的看你在做什么。这也是性别和孩子的天性所决定的。医生采取的方式多数是鼓励；有时候哄一哄，“骗一骗”，说点“马上好了”，“不怎么痛”之类的话；个别时候也会“批评”一下，希望激发孩子的勇气；对于大一点的孩子，甚至讲一点段子给他听听，分散一下注意力。然而所有的一切努力都取决于医生信得过这个孩子能配合全程手术，绝不能发生，手术做到一半没法做下去的局面。在我的工作中从未遇到过尴尬局面，在于基本都准确判断了孩子能否完成手术，当然也尝试过住院，采取局麻备全麻的手术方案，今后专门科普。对于6岁以上的孩子绝不可能通过束缚固定来完成手术。更何况手术本身有自身的完成标准，也不可能草草了事。本例女生平静的进入手术室，这是第二次手术，第一次6岁左右在全麻下完成，虽然打麻药的时候，因为疼痛哭了，但是全身和手脚并不动。医生跟他聊聊天，对答很自然，我说你写一篇作文吧，描述一下手术时的心里感受，其实也是在分散孩子的注意力，既然有海外学习经历，那就用英文写，考了小朋友几个医学单词，倒是还未学到，于是请护士记录下来，外科手术、手术室、缝线英语怎么说？手术结束后，在家长面前表扬和肯定了孩子的勇敢。在复诊时，孩子家长把英文作文交给我，确实质量上乘。从疾病本身的角度看，1、霰粒肿是一个容易复发的疾病。一次手术接受全麻往往也能接受，多次复发每次需要全麻，整个家庭难免焦虑，心力交瘁。2、霰粒肿的数量：对于单个，可以从里面（结膜面）进行手术的，孩子基本上能够配合；但是有时候多个眼睑，多个肿物，各个部位都需要注射麻药，孩子配合度会明显降低，手术时也只能做几个算几个。3、霰粒肿的手术时机很重要，其实就是疾病的自然病程，家长也要充分关注。当霰粒肿已经从皮肤面穿出或者接近穿出时，切口必须从外面（皮肤面）进行，并且需要缝针，手术耗时更长，这时候对孩子的配合度、术中的制动性要求更高，有时不得不全麻下进行。选择合适的手术时机，其实有更多的局麻手术机会。关于家长的引导方法：我曾经不止一次在诊室里面讲过一个段子：人生的第一次上当受骗是什么？就是小朋友打预防针的时候，那时还不会说话，只会用哭声抗议。家长抱着，打针前说，不痛的，不痛的，结果扎下去果然痛，嚎啕大哭，对于绝大部分人来说。这也许人生的第一次被善意的欺骗！我的孩子打预防针的时候，我告诉他痛的，但是为了防止今后更大的病痛，所以必须要打，今后我们提醒你注意身体，纠正不良生活习惯，你自己重视，因为生病总是伴有痛苦的，而很多疾病呢，经过预防总是可以尽量降低概率。因此所谓的鼓励需要有正确的方法，并不是轻描淡写或者避重就轻，而是告知基本的真相，鼓励孩子勇敢前行。否则之前有过“上当”的经历，怎么会相信家长“不痛”的说辞。最终希望通过这篇有点长的科普文章，1、让更多家长知道医生是如何判断这个孩子是否适合局麻；2、小朋友的作文可以鼓励和帮助到更多同年龄段的孩子鼓起勇气，勇敢地接受局部麻醉。3、希望更多的家长不仅在看病的时候，在日常的生活中也能够更多的鼓励孩子，勇敢的去接受人生的各种挑战。4、对于霰粒肿这类容易复发的疾病能够配合医生完成局麻手术，减少对全身麻醉的焦虑。