妇科

痛经，妇科再常见不过的一种疾病，可以说，差不多每个女性都有过这种疼痛经历，“痛经不是病，疼起来要人命”的观点还普遍存留在患者脑海里。每个人痛经程度不一，有的人感到下腹坠胀，有的人能感觉到胀痛、刺痛、隐痛、绞痛；有的人卧床休息就会缓解，也有人需要服止痛片，更有人每隔8小时必须服一次止痛片，否则彻夜难眠；更有甚者，痛到上吐下泻，坐立不安，疼到冷汗淋漓，满床打滚…… 医学上对“痛经”的定义是指妇女正值经期或经行前后出现周期性下腹疼痛，或伴有腰骶酸痛，影响正常工作及生活。有的痛经并没有器质性的改变，化验检查也没有明确的指标异常，而有的痛经是继发于其他相关疾病引起的症状，如：盆腔炎、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。这些疾病引起的痛经除了严重影响女性的生活质量，还会导致不孕。 其中，子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位，发病率高、复发率高，出现痛经、月经紊乱、不孕等症状。内膜如果出现在卵巢上，又称为“卵巢子宫内膜异位症”，因为内膜对性激素周期性的变化十分敏感，会随着月经周期生长剥落，然后局限在卵巢旁或卵巢内，形成囊肿，囊肿内含褐色黏糊状陈旧血液，形似巧克力，又称“巧克力囊肿”。 痛经是妇科常见疾病，奶奶治疗的痛经患者，有很大一部分是因为不孕来就诊，查出有子宫内膜异位症，甚至巧克力囊肿，经外院多次治疗，手术药物治疗未果或复发而来就诊的。 李某，31岁女性，来诊时自述是卵巢巧克力囊肿剔除术后，曾在西医院做过一次试管，未成功，还保存着2个囊胚。李某表现为月经周期较前略有提前，现在是3/24～26天，月经量也有所减少，为以往月经量的2/3，色偏暗。 因为手术的原因，痛经已经较术前有所好转，可最近一次查性激素六项，提示FSH 12.3mIU/ml，测基础体温提示有不典型双相。奶奶见她舌暗红、苔黄腻，虽说经历了卵巢的手术、试管取卵等创伤，卵巢功能已经下降，肾阴亏损，但体内仍有湿、热、瘀，为虚实夹杂，治疗当标本兼顾，重在祛邪扶正，于是给她开了20服益肾清热、活血止痛的药，并嘱咐月经后再来就诊： 川芎6g，野菊花10g，荷梗10g，丝瓜络10g，炒蒲黄10g，元胡9g，茜草炭12g，蒲公英10g，杜仲10g，月季花6g，地丁6g，川楝子6g，女贞子15g，蛇床子3g 奶奶认为，子宫内膜异位症可能因为人工流产、宫腔手术、经期不洁、不洁性交、生殖器官感染等因素诱发，主要是由于湿瘀互结、阻塞血海冲任所致。因为子宫内膜异位症具有疼痛进行性加剧、病灶持续增长、复发率高等特点，子宫内膜异位症从根本上说，多为热证、阳证、实证。 异位的子宫内膜可被视作离经之血，而离经之血为瘀血，瘀阻冲任胞脉，不通则痛，瘀阻日久，聚积成癥，此为实证；湿瘀日久化热，故为阳证、热证。当然用药时不忘子宫内膜异位症的特点就是容易形成盆腔粘连，结合中医的证型，治疗以化瘀、清热、通利为治疗大法。 奶奶常用茜草炭、炒蒲黄、三七粉等化瘀通滞；用野菊花、蒲公英、地丁、双花、连翘等清血分热，更可预防感染；用元胡、香附等行气止痛；用荷梗、丝瓜络利湿祛浊；若病灶较大的加生牡蛎、浙贝、夏枯草等消癥散结；若病久体虚者，当扶正以驱邪；常以瞿麦为引经药，有利尿通淋、活血通经的作用，走下焦。《神农本草经》有：关格诸癃结，小便不通，出刺，决痈肿，明目去翳，破胎堕子，下闭血。 而且，月经前后用药需因时制宜，一般经前期，奶奶用药更加注重清热养血，为下一次月经期做准备，月经期就要化瘀止痛，待月经后期就需因人制宜，根据不同证型来辨证论治，注重不同的治法。 另一个小张就是痛经的“资深”患者，28岁，月经周期和经期基本正常，就是痛经，“大姨妈”来访时疼痛难忍，每次都需服2片止痛药才能入睡，小张去医院检查发现是卵巢巧克力囊肿，就做了“巧囊”剥除手术，痛经缓解了。 但是2年后，她发现痛经又回来了，而且慢慢地加重，有之前的经历，她就去医院检查，果真，“巧囊”复发而且还是同一侧卵巢，结婚准备要孩子的小张整日愁眉苦脸的，经人介绍说奶奶的药效特别好，就想来调理一下，小张现BBT上升，脉细弦滑，舌淡。奶奶开了14服中药： 当归15g，阿胶珠10g，瞿麦9g，双花12g，夏枯草12g，连翘10g，百合10g，荷叶10g，菟丝子15g，杜仲10g，女贞子15g，蒲黄炭10g，三七粉3g 奶奶嘱咐小张：“给你开的药里有三七粉，先把三七粉留着，先喝其他的药，等你来月经时，就不用喝药，吃三七粉，用温水冲服就行。” 待小张离去后，我仔细看着奶奶开的方子，这方子依旧针对“湿”“热”“瘀”进行治疗，但与此前相比，利湿、清热的力量有所减弱，而是增加了当归、阿胶珠等活血养血之品，因为她的舌质是淡的，淡舌提示气血不足的虚证。 但是我不明白：为什么要单独在月经期间服三七粉呢？我查询了，课本里说：三七又名“田七”“金不换”。药性是甘、微苦，温。归肝、胃经。有化瘀止血，活血定痛的功效。《本草纲目拾遗》也提到：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药中之最珍贵者。”我想既然三七有止血的效果，为何在月经期间用？不是违反了生理吗？ 奶奶在经期用药更强调疏肝行气、散结止痛，但患者虽有瘀血，却很少见她用破血的药物，如三棱、莪术、水蛭、蜈蚣等。有一次我问了奶奶，没想到奶奶一个中医，却把子宫内膜异位症的西医机制和学说讲得那么清楚！她说这些都是她以前在北大医学院上学时候学的，加上这些年每天都在补充新的知识，不禁让我肃然起敬。 奶奶认为子宫内膜在月经周期自然脱落，如果在正常情况下，经血可由阴道排出，而异位的子宫内膜却无出路，而离经之血为瘀血，阻止冲任、胞宫胞脉，若此时大量用活血药，虽然理论上说得通，但是细究起来，不难理解，加重了异位的内膜出血，使得瘀血更无出路，而加重病情，说不定病灶会更快增长。 因此，此时的治疗目的是在缓解疼痛的时候避免病灶的进一步增长。而所谓的化瘀，则可以在卵泡期加大力度，这样才可以促进病灶瘀血的吸收。 思索时，第三位患者，小郑来了，35岁，她的子宫让我记忆深刻，B超示子宫明显增大：7.0cm×6.8cm×6.9cm，肌层增厚，真的是“像球一样的子宫”，小郑也经历了2次巧囊手术，痛经症状在术后好转，但随着时间推移，痛经又回来了，复查就是刚刚的B超结果，提示子宫腺肌症。 这子宫腺肌症是一个很棘手的疾病，它是内膜腺体及间质侵入子宫肌层，周期性出血，在肌层淤积而成，表现为经量增多、经期延长，以及明显的痛经，常在经前一周开始下腹正中疼痛，直至月经结束。常常与多发性子宫肌瘤合并出现。西医学一般以子宫切除术根治，或者用激素类药物抑制排卵，造成假绝经，使患者恢复。 小郑已经做过2次巧囊手术，结婚5年，依旧未孕，小郑平时月经量就多，经期也要七八天才干净，每次来过月经后脸色都是蜡黄，想必是有些贫血的征象，她丈夫看她每次痛经痛苦的样子，就劝她用激素配合治疗，实在不行领养一个孩子算了。 小郑很感动，但更想自己孕育一个孩子，就想试试中医治疗，辗转多次找到奶奶。小郑来就诊的时候，刚好是月经第二天，进门时，是她丈夫用轮椅推进来的，小郑那苍白的脸色吓得我都想先给她送急诊了。 痛经让小郑有气无力，是小郑丈夫在诉说病史。奶奶摸脉时感觉她手冰凉冰凉的，一问，小郑平时就手脚冰凉，脉细弦滑，舌暗红，开了20服药，嘱咐她如果疼得厉害，可以暂时用止痛药物，经期可以配合三七粉3g早晚分冲，中药从月经第5天开始规律服药，一定要坚持治疗，不能只想着疼的时候才看病。具体药物如下： 生牡蛎15g，茜草炭10g，柴胡3g，大腹皮10g，女贞子15g， 炒蒲黄10g，瞿麦6g，川楝子3g，茵陈10g，月季花6g，百合10g， 丝瓜络10g，桃仁10g， 合欢皮10g，杜仲12g，三七粉3g 又有三七粉！我在心里敲了下好奇的警钟，奶奶好像很喜欢用三七粉。待患者走后，我伸过脑袋问奶奶：“月经期为什么要单用三七粉啊？” “你说三七粉有什么功效？” 我侧头想想：“化瘀、止血、止痛、消肿！” 奶奶顺手摸摸我的脑袋：“对啊，这是经验，月经期用单味三七粉冲服，缓解痛经疗效显著。经期用药更强调疏肝行气、散结止痛，在缓解疼痛的时候避免病灶的进一步增长，所以需要三七来止痛。三七止血而不留瘀，尤其是瘀血阻滞所致的出血。所以在治疗内异症、腺肌症所致痛经时，我比较喜欢用三七粉。 另一方面，患者住得都比较远，现在患者就诊的间隔时间也比较长，以前我们让患者每周复诊的时候，可以根据月经周期用药，现在很多患者是外地的，不可能每周过来，即使北京的患者也不一定能约到号，这样，我们只开月经期的药，对患者的治疗就达不到理想的目的。 所以，我们的治疗重点是在经后，这样药物作用的时间长，治疗效果更好，可以有效地缓解她下一次月经时的症状。” 我若有所思地点点头。 回去时，奶奶还特意从她房间里拿出资料，让我看： 三七粉是三七主根研磨而成的，具有活血止血、散瘀定痛的作用，止血不留瘀、活血不伤正。《本草纲目》：“止血散血定痛，金刃箭伤、跌扑杖疮、血出不止者，嚼烂涂，或为末掺之，其血即止。亦主吐血衄血，下血血痢，崩中经水不止，产后恶血不下，血运血痛，赤目痈肿，虎咬蛇伤诸病。”《本草从新》里说三七粉“散血定痛，治吐血衄血，血痢血崩。” 我想，奶奶不是所有的子宫内膜异位症、巧囊患者都用三七粉，还是需要辨证的。三七止血而不留瘀，是对瘀血阻滞所致的出血，而对于虚性出血，三七止血效果不大，因为三七本身无补益作用，所以需要根据情况来定，孕妇就更需要慎用了。 我把想法找奶奶分享后，奶奶笑眯眯地夸我：“我家宝贝真不错！”然后给我一颗她偷藏的巧克力，“还有，这三七粉，一般开3g就够了，特别严重的痛经开6g足矣，还要告诉患者，服用时，用温开水冲服三七粉比较好，不要用药汁冲服，不然混入药渣就浪费了。”

糟了，起晚了！我一个激灵从床上蹦起来，动作麻利地洗漱，穿衣。 “妈，我走了！迟到了奶奶会生气的！” “快过来吃早点呀。” “不了，赶时间，来不及了！” 我趁机抓了块儿面包使劲往嘴里塞，然后夺门而出。 到了楼下，还听到妈妈说：“吃完饭再走，这孩子！” …… 赶到诊室，发现奶奶（柴松岩教授）和她的学生已经在看病了！外面坐着一排患者，都安安静静的。我大大地深呼两口气，在门口拿出笔记本，装作很平静的样子，蹑手蹑脚地从患者后面溜了进去。 奶奶抬起头，从眼镜缝里瞥了我一眼。我尴尬地笑笑，坐在奶奶旁边的凳子上，心扑通扑通地跳，心里暗想，糟了，又被发现了，永远都逃不过奶奶的火眼金睛。 我回过神来仔细打量这位患者，暂且叫她小爱吧，小爱跟其他患者不一样，不是坐下来之后就滔滔不绝地说自己哪里哪里不舒服，她无精打采地趴在桌子的一边，面容憔悴，嘴唇有点干裂，抬着头望着奶奶，跟我风尘仆仆喘气的样子形成了鲜明的对比。 经过奶奶详细的询问，才知道小爱怀孕7周了，妊娠反应很强烈，每天喝水吐、进食吐、闻到某些气味也吐，而且全身乏力、头晕。她在西医院看过，医生建议她终止妊娠，可是她好不容易怀上了，作为准妈妈，她舍不得打掉，就只好每天打吊瓶，补充营养和治疗，但还是吐。最近，小爱还发现阴道有少量出血，她开始各种求医问药，但每一个西医医生都建议她终止妊娠，小爱舍不得肚子里的宝宝，不得已来找中医求助。 奶奶看过舌脉之后，抬了抬眼镜，让我描述她的舌脉象。我不假思索地回答：“舌暗红，脉沉细弦滑。” “还有呢？”奶奶看了我一眼。 “苔薄白，不腻。” “还有吗？”奶奶转过头看着我。 “唔，舌有点儿瘦吧。” “还有吗？”奶奶还是看着我，让我有点紧张了。 我请患者再次伸出舌头仔细看了看，“还有……还有……舌……”我支支吾吾说不出来了，心想着下次万万不能迟到，都怨自己昨天晚睡，被奶奶抓到了。 奶奶看我有所悔悟，才转过头去，说：“看舌心。” “舌心颜色有发红，苔剥脱！”我恍然大悟，心想：也是，更何况患者小爱久吐伤阴伤津，舌苔为胃之根，久吐伤胃后，舌苔就会显现出胃气的损伤，由此舌苔是剥脱的样子，那么小爱是胃气损伤，治疗上定要和胃理气。对了，养胃降气的方子橘皮竹茹汤最妙。我心中得意，嘿嘿，别看我起得晚，方子还是能想到的。坐等奶奶开出橘皮竹茹汤的化裁方，而奶奶却写下了这样几排字： 覆盆子15g，菟丝子15g，女贞子15g，旱莲草12g，北沙参15g，白术12g，黄芩10g，玉竹10g，莲子心3g，莲须5g，椿皮3g，百合12g，竹茹6g，侧柏炭10g。共7剂，水煎分两次服。 奶奶写完方子，嘱咐患者回家之后熬浓浓的大米粥，喝上面的米油，小爱得了方子，说了句“谢谢”，就走了。 我不懂了，橘皮竹茹汤正是治疗胃虚有热，气逆不降所致的呃逆之证。该方用清补降逆之法，用橘皮、竹茹理气清热安胃，人参益气补虚，生姜和胃止呕，再加上甘草、大枣甘缓补虚，正对患者之证，可奶奶这药，也就是些补肾安胎滋阴之品，只有3g的莲子心是清热的，甚至都没有降逆的药，能管用吗？而且这些都是妇科常用药，也没什么特别的，怎么就能止吐呢？ 她离开之后，我问奶奶：“那个小爱的症状用橘皮竹茹汤可以吗？” 奶奶头也没抬，说：“你是怎么想的？” “患者受孕后血聚胞宫养胎，冲脉气盛，冲脉附肝，冲脉之气上逆，导致脾胃虚弱、肝胃不和，胃失和降，所以妊娠剧吐。久吐伤阴伤津，所以应该和胃理气，她舌暗红有热，脉弦滑明显，我觉得用橘皮竹茹汤清热和胃为佳。” 奶奶点点头：“是啊，她妊娠后冲气上逆，肝胃不和，那她阴道少量出血又是为什么呢？” “久吐气阴耗伤，冲任不固，胎元受损吧。”我咬了咬下嘴唇。 奶奶摇摇头，说到：“没那么严重，患者脉见滑象，孕脉明显，想必胎元尚未损伤，不过不及时正确处理，会发展成那样的，你也说了，病因在于冲气上逆、胃失和降，所以益肾安冲才是关键。舌心属脾胃，此处舌苔剥脱、少苔，舌质偏红，表明久吐而致胃阴损伤，更要滋阴益胃。别忘了固冲与清虚热止血并重，这样才能止吐安胎。而你说的橘皮竹茹汤中人参、干姜、橘皮多为温燥之品，恐用之更加灼伤阴液啊。” “哦。”我低下头，奶奶说的是很有道理，可我还是有点不服气，不是说急则治其标，缓则治其本嘛，都吐成这样了，不应该先止吐么？ 7天之后，小爱又来了，这次看起来精神多了，她笑着说自己吐得没以前厉害了，只是早晨会起来干呕，但也没吐出东西来，奶奶换了换方子，她连连感谢，高兴得离开了。 我找出来她初诊时奶奶开的方子，参照着自己记下来的症状舌脉，再一次端详着，确实，奶奶说得没错，小爱多次呕吐，营养少，而且是孕妇，一个人的气血两个人使用，是应该以健脾补肾安胎为主，我恍然大悟，也羞愧当时自己得意洋洋的想法。 奶奶似乎看出了我的心思，给我讲了一个故事： “那时的我跟你差不多大，也是青春洋溢，自信满满的小大夫，那天我第一次独立值夜班，一个人坐在敞亮的诊室里，面前是老专家的大写字台，可神气了，但也是第一次独立值班，心里难免有些惴惴不安，心里祈求上苍不要太为难自己，然后又沉浸在自豪之中，欣赏着只有我一个人的专家诊室。” “这时诊室的门开了，进来一个男人，满脸的焦急，心急如焚地嚷着叫大夫，我说：‘我就是，您有什么事？’他问还有没有其他大夫，我说没有，就我一个人，我那时心想，他瞧不起年轻大夫，我还有点愤愤不平呢。他环顾四周，犹豫了一下，然后转头望向身后。原来他背着一个女人，女人趴在男人背上，她点了点头，男人就把她放在凳子上。” “我打量着她，她衣冠不整、蓬头垢面，精神萎靡地趴在写字台上，只露个侧脸，透过散乱的头发，隐约可见她苍白的面色。听他叙述，女人是她的妻子，怀孕之后就不停地呕吐。我摸了摸她的手，手还是挺热的，又摸了摸脉，洪大滑数，我心里一惊，这么虚弱的身体，脉象竟如此洪大有力。在我的追问下，男人说女人两个月之前因为胃穿孔做了手术，术后觉得虚，家里亲戚长辈也觉得应该好好补补，加上她又怀孕了，就鸡汤排骨汤什么的，天天没断地吃了两个月。问到大便，男人语塞了，女人想了想，说她大便秘结，好几天没排了，肚脐周围巴掌大的地方挺疼的。” “我想到《伤寒论》中述：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之；患者不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也；大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。刚好对症，她家属给她天天进补，不大便五六日，绕脐痛，定是有燥屎内结，加上脉象洪大滑数，正气不虚，用大承气汤再合适不过，不过我也没敢多开，就开了一剂，男人拿了方子，看着就几味药，只有一服，皱着眉头问这方子行不行啊，我就说：‘没问题，你拿回去吃吧。’” “他们走了之后，我心里一直在打鼓，虽说是‘有故无殒亦无殒也’，而且辨证没有错，方证对应，理当见效，可是妊娠病汗吐下禁用，患者肚脐周围疼，虽然位置明确，但是会不会是妇科妊娠腹痛，会不会是胎动不安呢。我又心里直犯嘀咕，就这样一直胆战心惊地挨到天亮。第二天，那个女人来了，精神状态好多了，脸上也有了血色，她自己走进诊室，告诉我她昨晚吃了半剂药后，排出半桶污秽之物，顿时觉得神清了许多，肚子也不疼了，昨晚好好睡了一觉，今天也有精神了。听到这些，我这颗悬着的心才算放下了。” “所以啊，以后开药，即使坚定自己没错，也再不敢意气用事，每次开药都反复思量。其实，妊娠呕吐症的治疗，顺法是很好用的，后来我也吸取了教训，加上现在的医患关系比较紧张，大承气汤这峻猛之品几乎不用，改为小承气汤，再后来呢，又变成调胃承气汤，最后化裁成一味瓜蒌了。这瓜蒌的用法，我也是在近些年的使用中，总结出了一些心得体会，以后慢慢给你讲。” 我点点头，想起一件事：“对了，奶奶，米油是什么呀？” 她笑着说说：“米油就是煮滚的大米粥上的那一层浮沫。你看，胃阴伤的、久病的患者，我会嘱咐他喝大米粥上面的米油，为什么呢，大米本来就是百姓家常吃的食物，作为日常主食，它具有滋养胃阴、补中气的作用，米油更有濡润之性，能滑肠通便厚肠胃，患者病后肠胃功能较弱，吃这个最好啦。” 我回去后又查了查资料，王士雄的《随息居饮食谱》记载：补液填精，有裨羸老，说明米油可以补肾抗衰老，还有治疗精少不孕的说法。《本草纲目拾遗》说：大米味甘性平，滋阴长力，肥五脏百窍，利小便通淋。 大米有多种氨基酸，其中蛋氨酸可以在人体内合成人体必需的八种氨基酸之一甲硫氨酸，甲硫氨酸可以缓解毒性，保护肝脏和心肌，还有抗抑郁的效果。有研究显示大米中的黄酮和脂肪酸等物质有很好的抗氧化的功能，可以延缓衰老，大米中的蛋白质和维生素含量也很多，有民间特效秘方就是用淘米水洗脸，可以美白抗衰老，所以大米的美白作用是不容置疑的。 这里为大家提供米油的两种做法：一是熬浓稠的大米粥，稍凉后，取其上面的浓汤；二是取滚烫米粥上的浮沫。前者健脾增肥，后者养肾填经。我其实没那么喜欢喝大米粥，今天特意煮了，喝起来觉得特别香，所谓“药食同源”，喝完感觉自己美美哒。嘿嘿，这个就是药膳了吧，自己在家都可以做。 我开始期待下一次跟诊。奶奶，什么时候才能听你讲瓜蒌啊？ 【本文选自《家传妇科习医记——柴松岩祖孙俩门诊实录》，人民卫生出版社，主编：佟庆，主审：柴松岩。人卫中医编辑整理。】

北京东方医院妇科楼姣英：首先我向你介绍一下关于CIN的情况，CIN即宫颈上皮内瘤样病变，为宫颈鳞状细胞癌的浸润前期病变。它包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中的连续发展过程，即由宫颈不典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。你现在到了宫颈不典型增生轻-中度，属于癌前期病变，没到癌的程度，但要引起重视。据统计，未经治疗的CINⅡ，有43%可自然消退，35%持续存在，22%进展为原位癌或浸润癌。所以当前你应该选择做宫颈锥切术，看术后病理结果情况并定期复查，一般为3个月复查，对了，你还应该检查一下是否有病毒感染，做一下HC2患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 没有任何感觉，刚做了宫颈糜烂手术 还在治疗中 我想请问，我这个报告到底是怎样的情况。是否已是癌变了，如果还想要小孩是否可以。患者：谢谢你回答，我想在问下宫颈锥切术是不是就要切除宫颈，切除宫颈后是不是就不能生小孩了。那个43%可自然消退是指的是43%的人还是病部部份。