肝病中心四科

肝癌的治疗呢，一个是说强调早发现早治疗。刚才说了，我们病人在治疗当中的随访，一个是看看我们治疗药物的（效果），我们在跟本人随访当中呢，比如说病人3个月、半年来一次，但是刚才说了，越是年龄大的，或者有肝硬化的病人，这个最好要缩短随访间隔。一般年轻的，或者治疗都很平稳的，我们可以说半年来一次，但是一般年龄大的或者有肝硬化的病人，我们一般让病人3个月来一次，至少。当然可以更短的间隔，但是一般不要超过3个月。当然年轻的话，3个月来也更好，一般3个月到半年来一次。，我们刚才说了，一方面是评估是不是需要抗病毒治疗，或者说有些病人抗病毒疗效的观察，包括一些不良反应的监测，这都是我们让病人来随访的一些目的，当然另外一个非常重要的方面就是也要筛查肝癌。让病人来随访，刚才说了，一方面是不是需要抗病毒治疗，另外一方面，抗病毒疗效的评估，包括不良反应的监测，另外就是肝癌的监测。我们说每三个月来一次，我们做一个B超，做一个甲胎蛋白，很多的肝癌的病人，小肝癌都能早期发现。我们说小肝癌治疗效果还是非常好的，不管采用哪种方式来治疗，它的这种远期预后都是比较好的。往往就是有些病人不来复查，一来就是肝硬化，或者失代偿期，或者出现腹水了，或者出现肝硬化并发症了，或者肝癌都是一个大的肝癌，很多都没有治疗机会了。所以我们说，一定要定期复查，这是非常非常重要的，尤其是知道自己有乙肝的（患者）。有些病人他是不知道，有些病人知道自己有乙肝，他也不来复查，他觉得没症状，觉得没事儿就不来复查，这些都是非常非常错误的观念。好多人都因为这个耽误了。就是说，不管有没有症状，一定要定期来复查，尤其是已经有乙肝的，或者有酒精性肝硬化的，喝酒的，有脂肪肝的，或者曾经有肝功不正常的病史的，或者有乙肝家族史的，就一定要到医院来查一下。不管有没有症状，一定要来查，这样能够发现一些早期的肝癌，发现它病情的进展。那我们及时采取治疗，有些病人可能就不会到肝硬化了，或者有了肝癌，早期治疗，效果也都是非常好的，所以这个是我们患者一定要注意的。如果得了肝癌，那也不要害怕。我们说早期肝癌，效果还是非常好的。我们肝癌的治疗一般有以下几种治疗方法：一个是手术切除，我们说肝癌评估，如果说肝功能比较好的，肝癌也是单个的，或者多个的，每个都不太大，位置比较好的，我们都可以进行手术切除，当然术前也要进行评估。要评估他心肺的功能，有没有肝硬化，这些都是要进行评估的。所以说，如果能手术切除，我们还是尽量来进行手术切除，这是一个比较好的治疗选择。再一个就是介入治疗，因为介入治疗也是目前采用比较多的一个方法。我们说介入治疗包括几种，一个是叫TACE，就是肝动脉导管化疗栓塞，另外还有一些经皮的，肝穿刺的一个射频或者微波治疗。还有氩氦刀来治疗，射频或者微波是用热来消灭这个肿瘤，氩氦刀是用冷冻的方法来消灭这个肿瘤。所以说介入治疗它的优点就是说，微创，不用开刀，不用开腹，对病人的创伤比较小，而且有些肝硬化的病人，底子比较弱，有肝硬化，这样手术的风险就比较高。但是我们不是说肝硬化的病人绝对不能手术，有些代偿期的肝硬化的病人，经过仔细评估，也不是说不能手术。但是有一些，可能肝硬化比较重的，肝功能比较差的，那可能介入治疗，它的相对风险要小一些。所以这个也要根据病人的情况来选择。但是介入治疗的话，我们说它最好还是一个组合的治疗，第一步先进行一个肝动脉导管的一个造影，看看肿瘤的大小、部位，然后栓塞以后呢，再进行射频或者微波的治疗。最好是导管和射频的一个组合的治疗。如果你单纯做一个导管，它光把血管堵住了，它还不是彻底，如果这时候再结合一个经皮穿刺的一个射频消融治疗，两个组合起来，这个效果也是不错的。而且对于一些肝功能不太好的，它的创伤要比手术的创伤要小。尤其年龄大的，肝脏底子不太好的，做这个介入治疗，创伤比较小，这也是一个情况。另外，有时候介入治疗也可以跟手术治疗组合起来，可以先做个介入，栓塞以后肿瘤缩小了，也可以再进行手术治疗。所以它们两个也不是说矛盾的。有些手术治疗以后又复发了，也可以再选择介入治疗，不是说绝对就只用哪一种方法来进行治疗。再一个呢，刚才说了手术治疗除了开腹治疗之外，有些也可以经过腹腔镜。腹腔镜来进行肝癌切除也是一个办法，它的创伤要比这个开腹切除要小一些，但是要比介入治疗要大一点。所以它介于手术和介入治疗之间的，就是经过腹腔镜的一个切除治疗，这也是一种手术的方式。其他的办法还有一些，比如说现在有一些靶向药物，比如索拉菲尼，一些肝的一些靶向药物，能够抑制肿瘤血管的生长，也可以作为一个辅助治疗的一个方法。还有一些其他的方法，包括肝移植的治疗。有一些，比如说这个肝脏底子比较差的，另外还有一些其他的并发症，合并有肝衰的，或者说单个肿瘤直径不超过5CM或较多发的肿瘤少于3个并且最大直径不超过3CM（没有大血管侵犯现象，也没有淋巴结或肝外转移的现象）。因为肿瘤太大，可能做肝移植效果也不好。所以有一些，刚才说了，符合一定标准的情况下，单个或者多个，每个都不太大的情况下，肝功能又不太好，然后呢又有其他的并发症，也可以考虑肝移植来进行治疗。但如果肝脏肿瘤太大，或者有远处转移了，可能也不适合肝移植治疗。这是肝移植，其他的话，当然还有一些生物治疗。现在一些细胞免疫治疗，比如说CAR-T、DC-CIK的一些治疗，就是肿瘤的一些细胞免疫治疗，也是一个办法。那当然还有一些中医中药的一些治疗。我们有很多的中药的一些治疗，当然都是作为一些辅助的治疗手段。所以说，现在肝癌的治疗也提倡多学科、MDT，要多学科的治疗，可能需要内科，需要介入科，需要外科综合的多学科的治疗，才能够取得一个比较好的治疗效果。

我们说这个耐药呢，主要是一些，我们选用抗病毒药物的时候，一定要选用一些高基因屏障的药物，俗话就是说，不容易产生耐药的一些药物。因为我们说，现在核苷类或者核苷酸类药物目前已经批准的总共有5种，一个是拉米夫定，一个是阿德福韦，一个是替比夫定，还有一个是替诺福韦，第五个是恩替卡韦。这5种已经批准的口服的这种核苷或者核苷酸类药物，有这5种。有一些药物它就不容易耐药，有一些药物它就容易发生耐药。所以我们病人在治疗的时候呢，就还是要，最好是到一些有经验的专科医生的指导下来进行治疗。不要说自己进行治疗，或者到一些其他科室，不是专科的医生可能不是更全面一些。比如哪些药物容易产生耐药呢？比如说拉米夫定、阿德福韦，还有替比夫定，这些药物治疗的耐药发生率相对来说要比较高一些，而恩替卡韦和替诺福韦对于一些初治的病人，它的耐药的发生率就相对来说要低一些。所以我们在进行药物选择的时候，尽量选择一些不容易产生耐药的药物来进行治疗，这样他的耐药的发生率就会下降。比如说选择恩替卡韦，或者是替诺福韦，作为我们初始治疗的首选药物来进行治疗，他的长期治疗发生的耐药的风险就要比另外那三种药物的风险就要低一些。有些老百姓有一个误区，就认为好的药要放到最后，我先用这些一般的药，要不怕到时候没的用了，我觉得这个观念是一定要（改正），包括有一些基层的医生也有这个观念。这种观念是错误的。我们一定要用就要用最强效的，初始治疗就要用最强效的和不容易产生耐药的药物。因为你要是用一些容易耐药的药物，把它诱导出耐药以后，对我们后续的治疗就非常麻烦。因为它耐药以后，我们还要再进行挽救治疗，再换用别的药。比如说恩替卡韦，刚开始用，初始用不容易产生耐药，可是你要是用拉米夫定，拉米夫定耐药以后，你再用恩替卡韦，对恩替卡韦的敏感性也下降了，就导致你再换成恩替卡韦效果也不好了。所以说，这种大家是一定要非常清楚的。就是你初始选择一个不容易产生耐药的药物，你后续的治疗都非常省心，它不容易产生耐药，长期治疗，因为我们说很多都需要一个长期的治疗。当然，我们也要定期进行复查，这样后续就比较省心，它不容易产生耐药，可能就比较稳定。可是你刚开始选择拉米夫定以后，如果产生耐药了，你再换成恩替卡韦，可能它的敏感性也下降了，反而对后续的治疗造成很多的麻烦。所以我们知道，不管是病人还是一些基层的医生，都要有这个观念，就是要用就要用最强效的，不容易产生耐药的药物。现在各种药物，价钱都（下降了），恩替卡韦、替诺福韦价钱都大幅下降了，每个月就几百块钱的药物，不像以前，价钱差的很多，现在这几种核苷类药物，价钱差的不是说特别的大。所以说，既然价钱差的不大，副反应也都类似，那我们为什么不选用高基因（屏障），就是不容易产生耐药的，起效又快，又不容易产生耐药的药物呢？所以我们说，初始治疗，选择一些一线的，不容易产生耐药的药物，这样对我们后续的治疗来说还是非常重要的。

这个问题可以从两个药物来回答。一类是核苷和核苷酸类药物，一类是干扰素。核苷、核苷酸类药物和干扰素各有优缺点，各有自己的特点。核苷类药物就是服用比较方便，它口服，而且副作用相对来说比较少，病人的接受度比较高，基本上都是一天一片，服用比较方便，但是核苷类药物最大的特点就是需要长期服用。因为有些病人自行停药了，会引起一些病情的反复，甚至导致病情加重，所以这个是一定要注意的。病人千万不能自己自行停药，一定要在医生的指导下来服用药物。再一个呢，就是停药的时间，现在国内和国外的指南有一些相应的推荐意见，它要分成不同的情况。一般的情况下，可能至少要达到一些肝功的正常，出现DNA病毒学检测不到，有些会出现e抗原的转阴等等，甚至有一些需要表面抗原的阴转，当然，这个是一个比较专业的内容，最好呢，我觉得还是要征求专科医生的意见，就是不要自己来自行停药。但是总的疗程来说的话，可能相对来说要长一些，一般都需要几年以上。对于e抗原阳性的病人，可能一般要4年以上，甚至更长的时间，而且出现了e抗原的血清学转换；e抗原阴性的病人可能需要的时间更长一些，但是不管怎么说，可能就是即使达到这些标准，可能目前的建议也是要延长疗程能够减少复发。就是说虽然达到这个疗程，可能还是尽可能的延长治疗时间。这样才能够减少病情的反跳，或者出现病情的反复。所以总的来说，一定要在有经验的专科医生的指导下来服用核苷或者核苷酸类药物。治疗时间的话，至少一般需要3-5年的时间，甚至更长的时间。当然，刚才说了，不要自行停药。比如e抗原阳性的病人，大三阳变成小三阳了，肝功也正常了，病毒也检测不到了，疗程也达到3-5年的时间了，可以在有经验的医生的指导下停药，但是也要注意，停药以后也要注意密切的观察。一个是不能自行停药，再就是说，在医生指导下停药以后也要定期去医院检查，这样能及时发现病情的变化。就是说不管你停不停药，都需要定期到医院来检查，甚至停了药以后，可能更要缩短复查间隔的时间，以更早的发现病情的变化。这是核苷和核苷酸类药物的情况。还有一个是干扰素，干扰素的话就是副作用要大一点，它不是口服，它是肌注，使用起来要麻烦一点，这是第一个。第二个就是刚才说，副作用要多一些，可能有些病人会有发热、体重下降、骨髓抑制、白细胞下降、血小板下降，还有一些出现精神的症状，脱发啊等等，副作用比较多，一般的话就是在头一两个月可能副反应比较多一些，有的病人对于发热啊，慢慢就耐受了，（反应）可能会小一些，但是后期也要注意他的精神症状啊，一些其他的也要去复查。所以干扰素治疗他的复查的间隔可能也要更短一些，不像核苷类药物可能如果病情稳定的话可以每三个月或者半年来复查一次，干扰素治疗期间可能每个月都需要来进行复查，再一个，干扰素的治疗时间也不是固定的。我们一般的话也要看，一般要一边治疗 一边评估，比如说治疗三个月或者半年，评估一下，看看有没有出现e抗原的下降，或者e抗原的转换，或者表面抗原定量的下降，包括他DNA的下降的程度，还有转氨酶、胆红素变化的情况。所以要3-6个月要评估一下，看看是不是还需要继续进行治疗。如果治疗有效，可以接着治疗到1年，有些病人，一般的我们说治疗48周，就是一年的时间。但有些病人根据情况，表面抗原继续下降的话，还可以甚至延长到一年半，甚至更长的时间。所以说干扰素的治疗，当然它不像核苷类药物或者核苷酸类药物是需要长期的治疗。干扰素它是有一个疗程，但这个疗程呢，我们说一般3-6个月评估一下，一般打到48周，一年左右的时间，有些病人疗效好的，或者抗病毒有效，表面抗原继续下降的，我们可以延长到一年半，甚至更长的时间，但是它不是说长期来应用，它有一个固定的疗程。疗程的话，根据每个人的情况，可能有不同的时间。所以这个就是刚才的核苷类药物和干扰素药物停药的一些情况。