海南医学院第二附属医院

患者在做血管造影前需要进行肾功能评估，以确定是否适合接受该检查。如果患者的肾功能已经受损，那么是否就不适合接受血管造影了？因为血管造影需要使用大量的造影剂，而这些造影剂是通过肾脏代谢的，如果患者肾功能不全，可能会引起肾脏急性衰竭或其他更严重的并发症。不得不做时，医生也会让你签字画押，后果自负。真的就无解了吗？还有两个解决办法，MRI血管成像和二氧化碳造影。很多人说磁共振的血管成像也要用造影剂，其实不然，磁共振血管成像不一定用造影剂，利用特殊的成像序列，特别在颅脑、肾脏、盆腔的动脉、静脉显示方面均可不用造影剂。二氧化碳与常用CT或MR造影剂不同，二氧化碳分子量低、比重小，密度低于周围组织，所以可以形成对比而显影。二氧化碳造影的优点是无肾毒性，无过敏原性，且价格便宜。尽管上述两种血管成像方法的成像效果不如传统造影剂，但是对于常见血管的诊断，完成相应治疗已经足够了。

潘医生曾经遇到这样一个女患者，在几年前就开始一个手指疼痛，疼起来是钻心的痛，尤其是压到指甲，会痛得哭起来。来就医的时候说她爸爸让她把手指剁掉。潘医生检查后认为是一个良性肿瘤------甲下血管球瘤。因为是外地来的，当天中午加班，门诊手术后她坐高铁回家，半个月后发消息说“医生，我好了”。那这个瘤子到底是什么？潘医生带大家揭开庐山真面目。 锥心之痛这种痛是发生在指甲部位的刀割样的疼痛，用朋友们的话就是“痛到心里了”。用笔尖一压，患者会痛得跳起来或甚至哭起来。有时能透过指甲看到一个淡蓝色的影子，那是疼痛最集中的点。特点是对冷热刺激过敏、阵发性疼痛和点状压痛 辅助检查及病理特点医生可能要求你做一个磁共振检查，这种肿瘤在磁共振下可以分辨，T-1加权像上是深色病灶，T-2加权像是明亮病灶。病理特点一般是良性错构瘤。 如何治疗治疗上主要采取手术治疗，医生会在指根部打一针麻醉，掀起甲板后，切开甲床，完整切除肿瘤，然后用很细的缝线缝合甲床。有的会留有痕迹，有的恢复较好。 预后如何预后一般较好，有20%的复发率，如果术后持续疼痛超过三个月考虑复发。 很多朋友担心指甲拔除后会不会再长，答案是肯定的，只要肿瘤发生部位不是甲基质，指甲再生和形状不会有什么影响。

潘医生今天拿到陈德松教授的第二版《局部封闭》，内心是相当激动的。记得当年的第一针封闭就是从这本书的第一版学到的。后来从药物配比到进针要领；从手指、前臂、打到颈部、腰部、瘢痕治疗，按图索骥不断深入。再后来又结合超声技术，延伸了针尖所能达到的范围。而效果往往立竿见影，出乎意料！可以说局部封闭是潘医生酷爱的一项技术，手里的一个法宝。有很多朋友听到封闭就畏惧，会和医生说“人家告诉我，封闭不能打”。我问他为什么不能打？那个“人家”又是谁？然后他就沉默了。这是大众心心理学中普遍的一种现象，会相信子虚乌有的东西、相信偏方治大病、越是离奇的越信以为真，更会相信阴谋论（其实我也相信，呵呵）。所谓封闭（localblock）就是用注射器将局部麻药和糖皮质激素的混合液送到疼痛部位，有将疼痛与中枢隔离的意思，就得了封闭这个名字。是20世纪50年代维什涅夫斯基创立的“局部注射”疗法的延伸。与中医的针灸区别在于：①针灸瞄准穴位，封闭找痛点或肌肉②针灸是干针，封闭会把药物从针尖推送到组织里。封闭为什么能立竿见影，它有几方面的作用：①局麻药的作用，局麻药会将疼痛阻断②糖皮质激素的强大抗炎作用，它会使水肿的神经根、组织迅速消退，这样就去除了压迫神经的因素以及炎性因子的释放③液压扩张作用。比如狭窄性腱鞘炎封闭时高压液体打入腱鞘，这种机械扩张作用会使狭窄的腱鞘扩大。局麻药：利多卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。因后两者药效较长，风险较低（尤其是颈部封闭，引起呼吸抑制的风险较低），现应用较广泛。糖皮质激素：地塞米松、曲安奈德、复方倍他米松（也叫得宝松，以其优良的效果为现在封闭的主力药物）。因激素的副作用比如骨质疏松、股骨头坏死等使大家非常抵触。但局部封闭用量很少，并不是全身应用，这种副作用可以忽略不计。肉毒素：这种药物现应用最火的领域是美容，原理是把它注射到相应的肌肉里面，肌肉就萎缩了，于是就变美了（我也不知道为啥这就变美了）。同理，把肉毒素注射到痉挛的肌肉里面，疼痛也就缓解了，所以对于肌肉痉挛性问题或者需要松弛肌肉以缓解神经压迫的时候，肉毒素就派上用场了。其他辅助药物：比如糜蛋白酶、弥可保等。任何治疗方法都不是万能的，封闭也一样。封闭对于有些问题能彻底解决，有些也只能缓解或者效果不良。腱鞘炎：早期的腱鞘炎，效果相当不错，尤其是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎神经卡压性疾病：腕管综合征、肘管综合征等等，这类疾病早期神经水肿，糖皮质激素会使神经水肿迅速消退肌肉止点痛：比如网球肘、高尔夫球肘，这类问题本质上是无菌性炎症腰背疼痛：腰背肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征、棘上韧带炎等等瘢痕增生：药物高张力注射到瘢痕疙瘩内部，瘢痕就会慢慢变小变平本文旨在消除朋友们对封闭的疑虑和恐惧，这种治疗应用得当是非常好的治疗手段。当然还是那句话，任何治疗都有它固有的局限性。要尊重科学、理性认识、合理应用。