呼伦贝尔市第二人民医院

经常有人问，做CT偶然发现肺部结节，这个会不会是肺癌？发现可疑肺癌结节要怎么办？这个要结合结节大小、数量、质地等综合进行判断，有良性的，也有恶性的。对于可疑肺癌结节，应进行多学科评估，胸外科医生、胸部放射学家和肺科医生等共同来确定癌症诊断的可能性以及最佳的诊断或随访策略安排。这其中的重要内容是风险评估，评估内容包括：1、患者方面的因素：年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业接触、其他肺部疾病情况（如慢性阻塞性肺病、肺纤维化等）、传染性或感染性病原体接触（如真菌感染、结核病疫区），或表明感染的高危因素或病史（如免疫抑制、呼吸症状、传染性呼吸道症状等）。2、影像学因素：肺结节的大小、形状、密度、相关的肺实质异常（PET影像中的氟脱氧葡萄糖活性、疤痕或可疑炎性改变等。美国国立综合癌症网络（NCCN）每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，关于肺结节的随访处理，之前的NCCN指南略显粗略，以2015版的NCCN肺癌指南为例（1）小于/等于8mm的肺结节，影像学随访。（2）大于8mm的实性非钙化结节或部分实性结节，考虑行PET-CT扫描检查。a.如果PET-CT结果考虑肺癌可能性低，3个月之后复查低剂量CT检查。b.如果可疑肺癌，考虑活检或外科手术切除，然后视病理结果决定下一步处理。（3）小于等于10mm非实性结节，影像随访。（4）大于10mm的非实性结节，3-6个月查低剂量CT检查。a.如果稳定，6-12个月复查低剂量CT，或考虑活检或外科手术切除，然后根据活检或手术病理结果决定下一步处理建议。b.如果增大，和/或实性成分增加（由非实性变成实性或部分实性），外科手术切除，根据病理结果决定下一步处理建议。2017年最新版的美国NCCN指南对于偶然发现的肺结节随访处理建议比之前的更加细化更科学，指导性和操作性实用性也更强：一、胸部CT发现的实性肺结节随访处理建议：（1）低风险者（无吸烟或少量吸烟史或其他已知的危险因素）a.结节小于4mm，不需要随访。b.大于/等于4mm小于/等于6mm的结节，12个月后复查CT，如稳定，不必进一步随访。c.如果结节大于6mm小于/等于8mm，6－12个月复查CT，如稳定，18－24个月后复查CT。d.如果大于/等于8mm，分别在3个月、9个月、24个月后复查CT，视情况考虑PET-CT检查，或考虑活检。（2）高风险者（吸烟史或其他已知的危险因素。已知的风险因素包括：一级亲属肺癌病史；暴露于石棉，氡或铀）a.结节小于4mm，12个月后复查CT，如稳定，不必进一步随访。b.结节大于/等于4mm而小于/等于6mm，6－12个月后复查CT，如果稳定，可18－24个月后复查CT。c.大于6mm而小于/等于8mm，3－6个月后复查CT ,如稳定，分别在9－12个月、24个月后复查CT。d.大于等于8mm的结节，分别在3个月、9个月、24个月后复查CT，视情况考虑PET-CT检查，或活检。注：（1）对于非实性，部分实性或磨砂玻璃结节可能需要较长时间的随访以排除惰性腺癌的可能。（2）PET/C扫描阳性定义为肺结节标准摄取值SUV大于基线纵隔血池。阳性PET扫描结果可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌相关的（如阻塞性）感染，以及与肺癌相关的炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。PET扫描假阴性可以是小结节、低细胞密度（非实质结节或毛玻璃样征或肿瘤FDG亲合力低(如以前称为支气管肺泡腺癌的原位腺癌、类癌）。（3）经PET-CT检查后怀疑肺癌的患者在任何非手术治疗前均要求有组织学证实。如无法活检，应进行放射肿瘤科、外科和介入科的多学科评估。二、胸部CT发现的亚实性肺结节随访处理建议：（1）孤立的纯毛玻璃样肺结节：如果小于5mm，不进一步随访；如大于/等于5mm，3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年。（2）孤立的部分实性肺结节：如果实性成分持续小于5mm，3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年；实性成分持续大于/等于5mm，则活检或外科切除。（3）多发亚实性肺结节：如果是纯磨玻璃小于/等于5mm，分别在2年、4年后复查CT；如果纯磨玻璃大于5mm，无占优势的病变，则3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年；如果部分实性或实性成分占优势的结节，3个月复查CT，如持续存在，考虑活检或外科手术切除（特别是实性成分大于等于5mm）。作者简介@肿瘤专科医生 潘战和肿瘤科副主任医师，硕士研究生导师，中国医疗自媒体联盟专家顾问团成员、首批正式成员，新浪爱问医生推荐健康咨询专家，微博签约自媒体，头条号签约作者，微博2016十大影响力医疗大V，拥有200多万粉丝的微博大V，知名肿瘤科普作者，健康专栏作者，健康中国科普之星，微博2016最佳医学科普达人。长期从事恶性肿瘤基础研究和临床诊疗工作，热心并长期致力于肿瘤防治科普。着有《谈“情”说“癌”》。

T-spot试验本质上讲也是细胞免疫检测，其阳性结果相对于PPD而言同样意味着”感染“而非”患病“，那么其阴性结果是否就意味着没有结核感染，而具有更大价值呢？我国是结核病高发国家，发病率、患病率均较高，在正常人群中结核潜伏感染有一定比率，因此其诊断结核病的临床价值受到了一定的限制，但其阴性结果在鉴别诊断中排除结核病的临床意义比较大，虽然作为诊断工具来说，它存在一定的假阴性，不是诊断的金标准，但其阴性结果可以帮助临床医生做出进一步采用有创检查手段的决定。

结核性胸膜炎是常见的结核性疾病，以单侧或双侧胸膜腔不同程度积液为主要特征，在我国约占胸腔积液的半数。经全身抗结核及时抽液等治疗，大多可使胸水消失并治愈，但仍有部分患者虽经反复抽液置管引流及有效抗结核治疗仍不能控制，使积液分隔、呈多房小腔、包裹改变，胸腔积液难以吸收，形成难治性结核性胸膜炎。以往这类病人多数加以胸腔内给药，当胸膜肥厚并最终转化为脓胸时只能开胸胸膜剥脱，损伤大，愈后不理想。我们从2011年1月开始全麻下应用胸腔镜或辅助小切口治疗难治性结核性胸膜炎。选取2011年1月～2014年1月住院期间行胸腔镜治疗的30例患者。入组标准为: 发病时间小于2个月，反复穿刺及置胸腔闭式引流管引流不畅，胸部CT证实胸膜明显增厚胸液分隔包裹。男16例。女14例：年龄16～58岁，平均(39±12)岁。根据中华医学会结核病学分会制定的标准诊断为结核性胸腔积液，并按照全国结核病短程化疗协作组方案给予抗结核( 2HRZE/4HR) 及强的松，病程＜1个月，经反复胸穿抽液或胸腔插管闭式引流有效抗结核药物和( 或) 口服糖皮质激素治疗，仍表现为中至大量胸腔积液或胸水呈包裹分隔胸部CT证实形成纤维板影响肺复张者。现总结报告如下：一 手术方法：均采用全麻双腔气管插管，健侧卧位，根据术前超声定位，结合X线片，选择不同位置。一般选择在腋前线与腋后线之间第7、8肋间切口，长1.5cm，首先吸引出部分胸腔积液或干酪样物质，置入胸腔镜，行单孔操作处理积液将胸水包裹分隔打通，分离胸膜粘连带，剥离纤维板 再根据手术中情况，切开第二或第三操作孔，并可根据手术需要三孔置入器械可互换，插入电凝钩吸引器等，镜下见胸膜充血水肿，附着大量纤维素膜，部分呈脓性改变并可见大量的粘连带形成及胸膜肥厚，仔细剥离胸膜粘连带，打通分隔及剥除块摩擦，清除渗出的纤维素膜，吸净胸水，术中尽量剥除胸膜纤维板，放置胸腔闭式引流，向胸腔内注入冲洗液并患侧通气后可见肺组织表面漏气，大的漏气给予腔镜下缝合，小的漏气无需处理，术毕观察患侧肺复张情况。在第一个切口处放置引流管1根。通过对分组病人的干预过程、疗效、随访进行分析，组治疗效果。 二 结果：手术均顺利完成，无严重并发症及围手术期死亡病例，手术操作时间40～160min，平均为( 65.5±26.2)min 术中出血50～200ml，均未输血。术后胸腔闭式引流管放置时间4～9d，平均( 4.5±1.7) d 。;应用胸腔镜手术患者术后呼吸困难及胸闷明显缓解，经过积极的抗结核治疗，住院周期缩短，总体治疗费用较为手术难治性结核性胸膜炎患者减少，减轻了患者的经济负担。经术后随访3个月至2年了解到患者恢复良好，复发率极低，胸腔积液无复发病历，受压肺均复张理想，ct示胸膜厚度平均1.23±0.10mm，胸廓畸形加重仅1例，其余肋间隙松解增宽，肋间神经压迫性痛均缓解或消失。三 讨论：结核性胸膜炎是由结核菌及代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症 当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎 胸膜炎症早期先有胸膜充血水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而浆液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成 病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。［1］目前国内结核性胸膜炎包裹性胸腔积液多采用有效抗结核基础上多次反复抽液治疗，有时加适量糖皮质激素以减少渗出。也有胸腔内注射尿激酶的方法目的是促进胸水吸收，经全身抗核及时抽液等治疗，大多可使胸水消失并治愈，有部分患者因胸膜粘连局限形成包裹，而包裹性积液内有大量纤维素样粘连形成分隔，胸水不宜抽出胸膜肥厚及包裹性胸腔积液的形成主要是渗出的大量纤维蛋白原形成纤维蛋白( 纤维素) ， 覆盖于胸膜，随后纤维素机化发生纤维性粘连形成包裹胸腔积液不易消失，临床治疗困难。而且由于病程迁延，胸膜粘连增厚进行性加重，造成肺体积缩小，胸廓塌陷，肺功能受累 有研究发现约54%的结核性胸膜炎患者出现弥漫性胸膜肥厚，胸膜增厚是影响肺功能的独特危险因素。虽然日后部分患者能够接受纤维板剥脱手术，但是该手术偶然性较大，纤维板剥脱程度以及范围难以保障，术后胸腔残腔消除情况取决于肺膨胀程度 ，部分患者需要再次接受胸廓成形术，患者无论从身心健康方面还是经济方面均蒙受严重损失。通过胸腔镜早期干预治疗结核性胸膜炎，术后呼吸困难及胸闷明显缓解，住院周期及抗结核用药时间缩短，复发率大大降低，无论从防止胸膜增厚还是消除胸腔残留积液方面均取得了满意的效果，有效减少了患者结核性脓胸形成，避免日后不得不实施创伤较大的胸膜剥脱等手术，同时也减轻了患者的经济负担。