齐齐哈尔市中医医院

临床中因尿潜血就诊、治疗甚至是过度服药者众多，因此有必要再说尿潜血。 首先，蛋白尿是更应该重视的尿检异常。对肾脏疾病而言，尿液检查是一个简单、方便而又敏感、明确的检查，对大部分患者而言，是否有肾脏病，也许做一次尿液检测就知道了。临床上经常遇到这样的情况，一些人体检后发现尿潜血或者血尿就十分紧张，而对尿蛋白阳性却熟视无睹。实际上，如果非要对尿检最有价值的两个指标——蛋白尿和血尿进行排名的话，其实蛋白尿的诊断价值可能更高一些。无论是蛋白尿和血尿，早期往往都没有主观上的不适感，大多是常规体检发现。那么，检查出尿潜血阳性怎么办？严重吗？怎么治疗呢？ 体检发现尿潜血阳性后，应遵循以下程序： 第一步：是不是血尿？ 尿潜血试验是根据尿中血红蛋白与试纸上的试剂发生反应，引起试剂颜色改变的原理，来判读尿中是否含有血红蛋白。颜色的变化越深，潜血的等级越高。但是，尿中的强氧化剂、大量的细菌也可以引起试纸颜色的改变；而且血管内溶血产生的血红蛋白滤过到尿中也引起反应，而这些都与尿中的红细胞无关。所以，尿潜血阳性，无论几个“+”都不一定是血尿。 血尿的定义是：尿液离心、取沉渣做显微镜检查，如果沉渣中红细胞数≥3个/HP（高倍视野）就是血尿。轻度的血尿，肉眼是看不出来的，仅在显微镜下才能看到，称镜下血尿。严重的血尿，尿中大量红细胞，尿液的颜色变成洗肉水样或者酱油色，甚至鲜红色并有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1ml血液时肉眼就能看得到。而食用某些食物（如甜菜）或者服用某些药物（如利福平、氨基比林等）后，尿液也呈红色；当尿液中含有大量尿酸盐时，尿冷却后也可能析出红色结晶。所以，尿液发红也未必都是血尿。遇到这种情况，一定要做尿沉渣显微镜检查。 第二步：如果是血尿，要明确红细胞来自于肾脏还是肾外？ 这就需要做第二个检查——尿相差镜检。来自于肾脏的红细胞，由于经过肾小球滤过膜的挤压，红细胞往往失去正常的形态，变成环形、靶形、芽胞形或者皱缩，称畸形红细胞。如果尿中的红细胞大部分是畸形红细胞，畸形细胞数超过80%，就可以认为红细胞来自于肾脏，称肾性血尿，常见于肾小球肾炎、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾病等各种肾脏病。如果尿中红细胞大部分是正常形态的红细胞，就被认为是红细胞来自于肾外，比如肾盂、输尿管、膀胱等，称非肾性血尿，常见于炎症、结核、结石、肿瘤、外伤甚至是胡桃夹综合征等肾外的疾病。 第三步：如果是肾性血尿，还要查是否合并有尿蛋白和高血压。 1. 如果没有蛋白尿，没有高血压，没有水肿，仅仅是肾性血尿的话，就诊断为隐匿型肾小球肾炎或者薄基底膜肾病。隐匿型肾小球肾炎的病情非常轻；而薄基底膜肾病是一种家族性遗传病，基本上没有什么危害。隐匿性肾小球肾炎和薄基底膜肾病有时候很难鉴别。而无论是隐匿性肾小球肾炎还是薄基底膜肾病，都不需要治疗。一方面，二者都没有什么严重后果，基本上不会发生肾衰竭，无需治疗，到要给予充分重视，定期复查；另一方面，二者造成的血尿都终身存在，治也治不好。如果为此“大动干戈”大量用药的话，既耽误工夫、浪费财力，又可能造成药物性肾损害，得不偿失 2. 如果肾性血尿合并蛋白尿、高血压的话，有可能是肾小球肾炎、高血压性肾脏病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等严重的肾脏病，所以一定要进行各项检查明确诊断。如果尿蛋白较多，根据肾内科医生的建议是否要肾穿刺活检明确诊断、指导治疗、估计预后。 要点总结 1. 尿隐血不等于血尿； 2. 如果是血尿，一定要明确是肾性血尿还是肾外血尿； 3. 是肾性血尿，看是否合并蛋白尿和高血压； 4. 单纯肾性血尿，通常不需要治疗； 5. 如果肾性血尿合并蛋白尿和高血压，病情一般较重，应进一步检查，积极治疗。 6. 避免乱用药物。 7.患有肾脏疾病，一定要听从肾内科医生的健康指导。

“我潜血2+，怎么办？吃什么药？”；“我潜血3+，你竟然不让我吃药，严重了怎么办？”为了消灭这个潜血，喝中药的，吃免疫抑制剂的，折腾来折腾去，最后竟然将肾功能折腾出问题了！我们一再强调任何的治疗目标都是为了保护肾功能。 首先，我们要明确的是，我们患者经常说潜血几个加，几个加，但如果你很细心，你一定会发现，你去看医生的时候，医生写的病历上并不会记录潜血的加号，而记录的是红细胞定量数目。这是因为，潜血的加号（+）并不能真实客观反映你血尿的严重程度，临床出现假性阳性的情况非常常见，因此，医生不会拿潜血作为参考，而是以尿常规上红细胞数，比如，/HP，/ul的单位做为血尿的依据。 如果红细胞超标，那么医生进一步检查判断是肾炎，还是结石，感染等原因引起。首先查尿红细胞位相，初步判断一下是内科血尿还是外科血尿。肾炎引起的血尿，没有血压高，没有尿蛋白，没有肾功能异常，这叫单纯血尿，那么一般就是观察，3-6个复查一次尿常规和泌尿系超声。这些病人中，有一部分会随着时间延长，血尿慢慢消失；有一部分会终身都带着尿常规异常；另外很少一部分会出现进展，出现尿蛋白，但是绝大部分肾功能都会保持得很好，只有极少数极少数可能出现肾衰。因此，医生让你观察的目的就是监测尿蛋白，血压，肾功能，以便万一出现新的问题，也能及时干预。是否需要进一步检查和治疗一定要在肾内科医生指导下。 但是，如果之前有几个红细胞，就拿大炮去轰它，像免疫抑制剂这一类药，中药雷公藤也好，西药激素，来氟米特也罢，这些可都是大名鼎鼎的免疫抑制剂！吃之前，你一定要搞清楚免疫抑制剂的毒副作用！很多时候，血尿的存在，是疾病存在的一个标志，但是它的出现，并不一定就意味着长期预后差。切记科学规范的诊治！

如果是糖尿病或高血压患者，需要检查ACR（尿白蛋白尿肌酐比值），尽量不要检查随机尿的微量白蛋白。如果单纯检查随机尿微量白蛋白高，为了判断是否有价值，需要重新进行ACR检查。如果没有高血压糖尿病，而尿常规发现尿蛋白加号，应该检查24小时尿蛋白定量。 当ACR达到显性和24小时尿蛋白定量超标时，要判断是继发性肾脏病还是原发性肾脏病。 如果尿常规尿蛋白阳性，而ACR正常，从理论上不必要再做24小时尿蛋白定量，这通常是浓缩尿所导致的尿常规蛋白尿的假阳性。注意尿常规尿蛋白阴性，并不能代表24小时尿蛋白定量正常，更不能代表ACR正常，因为有可能是稀释尿导致的假阴性。 如果肾小球滤过率较低，此时的ACR会偏高，不能替代24小时尿蛋白定量，如要想替代24小时尿蛋白定量，微量白蛋白尿的检查方法建议用24小时尿收集的方式，而不再用ACR。