肿瘤放疗科

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其中一半以上发生在我国。我国为食管癌高发区域，食管癌的发病位居率我国恶性肿瘤第6位，死亡率位居我国恶性肿瘤第4位。手术及放疗是目前食管癌主要的根治性手段，那么食管癌到底是该选择手术还是放疗呢？这个问题需要根据患者实际情况多方面权衡，因为涉及许多的专业知识，通常的做法是外科医生和放疗科医生一起进行治疗前的多学科联合会诊共同决策。我们今天简要的谈一下这个问题。 首先看一下什么样的患者适合手术。通常对于能够手术的患者来说，手术是首选的治疗方法，但是如果肿瘤比较晚期，例如侵犯气管、大血管等周围组织，手术难以完整切除；或者已经发现有多站淋巴结转移；或者已经发现有远处转移的患者则不适合选择手术。此外，有的患者由于年龄大，心肺功能达不到手术指标的要求，也不适合手术。总的来说，在我国适合手术的患者占所有食管癌患者的30-40%左右。 对于不能手术或者不愿接受手术的患者来说，同步放化疗是应用最广，效果最佳的治疗选择。与手术治疗不同的是，射线治疗是一种无创的治疗方式，对患者的心肺功能要求比较低。而最近十年以来的研究显示食管癌根治性放化疗的疗效和以手术为主的综合治疗疗效相比差别不大。 此外还需要考虑的因素是食管癌的部位。通常位于食管中、下段的肿瘤适合手术切除，淋巴结的清扫也比较容易，但是对于颈段和胸上段的肿瘤来说，由于位置较高，手术完整切除难度大，切除后吻合位置高，有时候为了达到安全的切除距离甚至需要进行下咽-胃吻合。此外，由于颈段和胸上段的肿瘤出现颈部及上纵膈淋巴结转移几率较高，而手术很难达到颈部淋巴结的清扫。因此对于颈段和胸上段的肿瘤通常选择根治性放疗而不是手术。值得注意的是，手术和放疗不仅可以作为根治性治疗的选择，联合使用放疗+手术往往取得更好的治疗效果。例如对于潜在可手术切除的局部晚期食管癌患者，术前放化疗联合手术的综合治疗效果优于单纯手术的疗效。因为术前放化疗使肿瘤缩小，从而提高了手术的完整切除率，增加了肿瘤的控制率，使治疗效果显著提升。因此，对于局部晚期的食管癌来说，术前放化疗联合手术已经成为标准治疗模式。综上，对于食管癌患者是选择手术还是放疗必须具体情况具体分析。总的来说只有部分较早期的患者适合手术治疗，放疗联合手术或者同步放化疗适合于局部晚期的患者。

肺癌脑转移发生几率很高，尤其是小细胞肺癌（SCLC）。据统计小细胞肺癌患者诊断后2年內发生脑转移的几率约70%。一旦出现脑转移，患者存活时间以及生活质量都会受到严重的影响。脑预防也能性照射（PCI），顾名思义，就是采用射线治疗的方式，对颅内可能存在的微小转移病灶进行消灭，从而有效降低脑转移几率的方法。有人会问，全身化疗也能降低远处转移几率，为什么还需要预防性脑照射呢？原因很简单，药物不能透过血 -脑屏障，颅内达不到有效的血药浓度，自然也就达不到预防作用。也正是因为此，颅内往往成了全身化疗后肿瘤细胞的“避难所”。 脑预防性照射（PCI）真的能达到预防的作用吗？最终还是要靠数据来说话。目前的研究表明PCI可以有效降低SCLC患者脑转移的发生率并提高了患者的生存率。一项荟萃分析结果显示，小细胞肺癌患者行脑预防照射后脑转移发生率降低了54%，死亡风险降低了16%，3年生存率提高了5%。即使对于已经有其他部位转移的广泛期的小细胞肺癌患者来说，化疗后进行脑预防照射也是必要的，研究显示脑预防照射在晚期患者中减少了脑转移的症状(14.6% vs.40.4%)且提高了患者生存。（1年生存率提高了约14%）。 目前指南推荐，局限期SCLC患者在对放化疗有效（完全退缩或部分退缩）时应行脑预防照射（I类证据），对于广泛期SCLC患者，肿瘤退缩，一般状况较好者也建议行PCI（2A类证据）。 任何事情都是有利也有弊的，正如我们常说的:是药三分毒一样，脑预防性照射（PCI）最大的毒副作用就是导致患者的记忆力下降。很多患者担心全脑照射后会不会导致人认知功能下降（也就是说人会不会“傻”），其实这种担心完全是不必要的，放疗不会导致患者认知功能下降。脑转移患者出现认知功能下降最重要的原因是：颅内肿瘤未控/进展。接受全脑放疗后，肿瘤得到控制，患者认知功能是明显改善的，之所以有极少部分患者在放疗后仍然有认知功能下降的情况，其最主要的原因任然是颅内肿瘤未控，所以大家要正确的理解这个事情，全脑放疗不会导致患者变得“傻”的。因为PCI会导致患者记忆力下降，因此在制定PCI的治疗决策时应与患者及家属充分沟通，根据具体情况权衡利弊后确定。对于年龄 >70岁、 有严重的合并症，PS >2分、已经存在神经认知功能受损的患者建议慎行 PCI治疗。此外，我们放疗医生也会采取各种措施来尽可能减少这种毒性，比如保护“海马”的全脑照射，使用保护脑神经功能的药物：盐酸美金刚等。 指南推荐PCI应在化放疗后3周进行，PCI前建议行头颅增强MRI检查排除脑转移。PCI推荐剂量为：25Gy，2周内分10次完成。

靶向药物（各种EGFR-TKIs，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等）是晚期伴EGFR突变型非小细胞肺癌的一线用药。与化疗药物使用不同的是，这些药物具有良好的安全性及耐受性，但也有一些独特的毒副作用不可忽视。患者在接受这些药物之前需要对此有充分的了解和应对措施，以保证治疗的顺利进行。一、皮肤毒性是最常见的不良反应，发生率在2/3左右，常见反应包括痤疮样皮疹、甲沟炎及甲裂、毛发改变、皮肤干燥、超敏反应、黏膜炎等等。皮疹通常累及皮脂腺丰富，暴露于阳光下的部分，包括颜面部（前额、鼻下、下颌、面颊部）、上胸部、背部、头皮、腹部、手臂及腰部等。合理的预防措施至关重要。EGFR-TKIs的皮肤反应属于光敏性，日光的接触会加重皮疹，因此应该减少日晒时间，注意避免日光直接照射。出门建议使用SPF＞15的防晒霜。每天保持身体清洁及干燥部位皮肤湿润。不要接触碱性及刺激强的洗漱用品，沐浴后建议使用温和的润肤露或硅霜。维生素E软膏预防皮肤干燥。有趾甲倒刺的患者易出现甲沟炎及局部增生反应。EGFR-TKIs治疗期间需要改变足部受力习惯，穿宽松、透气的鞋子。EGFR-TKIs治疗前1周开始热温水泡足（用药期间继续）或食用盐+水+白萝卜片（花椒亦可）煮沸后泡脚，再涂护肤品、硅霜等可预防足部皮疹发生。积极治疗足廯。皮肤损害发生后，应按照严重程度逐级处理。轻度皮损观察及局部用药即可，中-重度皮损除局部用药外，必要时还需要口服药物。轻度皮损 观察及局部用使用皮炎平，氢化可的松软膏或氯林可霉素/红霉素软膏。对皮肤干燥伴瘙痒者，可予薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏涂瘙痒局部。无需调整TKIs剂量。2周后再评估，若情况进展则进入中度处理。中度皮损 局部使用氢化可的松软膏或红霉素软膏，并口服氯雷他定。对皮肤干燥伴瘙痒者，可予苯海拉明软膏/复方苯甲酸软膏涂瘙痒局部，1-2次/日。有自觉症状者尽早口服米诺环素/多西环素100mg，2次/日。重度皮损 干预措施基本同中度，增加药物剂量，必要时给予冲击剂量的甲泼尼松龙，考虑减少EGFR-TKIs剂量，若合并感染，则选择合适抗生素治疗，如头孢呋辛酯。2-4周仍未充分缓解，则考虑暂停用药或中止治疗。二、甲沟炎的处理对指甲脱色、褶皱等改变无需特殊处理。出现甲沟炎可用金银花水泡脚/手，外涂百多邦1-2次/日，若症状无缓解，给予米诺环素100mg Bid，或头孢呋辛250mg Bid。严重者可外科拔甲。三、腹泻发生率为50-60%，但大多数为轻-中度。腹泻一般是暂时性的，应注意腹部保暖，鼓励多饮水，清淡或半流质饮食。严重腹泻应停药就医，并使用止泻药物。停药时间建议为症状消失后2周。四、肝脏损伤“是药三分毒”，靶向药物也有肝毒性，通常表现为无症状的转氨酶升高，临床可给予口服保肝药物，出现重度肝损则必须减量或停药。所以定期复查肝功能是必要的。五、消化道穿孔及出血发生率较低，有证据表明在既往存在消化道溃疡的患者使用靶向药物可能增加消化道出血的风险，必须给予重视，建议同时使用保护胃黏膜的药物。六、间质性肺炎是一种严重的，致命的不良反应，发生率很低，约0.8%，产生的机制还不明确，表现为急性的呼吸困难，伴或者不伴有发热、咳嗽，并迅速恶化，一旦出现必须立即停药，住院就诊。七、其他副作用其他较少见的副作用还包括白细胞或红细胞计数下降，通常无需特别处理，注意监测血象。眼部不良反应表现为干眼症、结膜炎、角膜炎等，大多数比较轻微，可对症处理。