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多形红斑
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有苦不能言的疾病——多形红斑?多形红斑义名多形性渗出性红斑。是一种病因复杂，损害呈多形性的皮肤、黏膜疾病。多认为病毒、支原体及细菌感染等是较常见的诱因，其他如真菌、原虫、药物、食物及寒冷等也可诱发本病。可能是外来抗原激发了抗体的特异性细胞毒反应而引起表皮细胞损伤。?一．基本病因?(一)感染因素1.病毒感染：最常见的是单纯疱疹病毒感染，绝大部分轻型多形红斑与单纯疱珍病毒感染有关。2.细菌感染：常见的病原菌有溶血性链球菌、葡萄球菌属、沙门氏菌属、变形杆菌属和结核杆菌等。3.真菌感染：组织胞浆菌等4.支原体感染：肺炎支原体感染是多形红斑的重要病因，尤其是在儿童中。5.原虫感染：如疟原虫、阴道毛滴虫等。(二)药物因素1.抗生素：最常见的是磺胺类药物，其他包括青霉素、四环素、阿莫西林和头孢噻肟等。2.抗惊厥药：是第二种常见的导致多形红斑的药物，包括巴比妥类药物、卡马西平和苯妥英钠。3.非甾体类抗炎药：如对乙酷氨基酚、布洛芬。4.抗结核药：如利福平、昇烟肼。(三)疾病因素1.自身免疫性疾病：如结节病、系统性红斑狼疮、器官移植或患有艾滋病。2.恶性肿瘤：如非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。3.此外还有风湿热等疾病。(四)其他1.接触致敏物质：如某些食物、化学制剂（氨化汞）、金属制剂和防腐剂等。2.皮肤受到外界刺激：如纹身、日晒、外伤、寒冷、日光照射和放射线等。3.激素水平变化：如妊娠、月经。4.家族史?二．【临床表现】本病春秋季节好发；以10-30岁青少年最多见，女性多于男性。临床分为斑疹-丘疹型，水疱-大疱型及重症型三种。后两科均可累及外阴。?1红斑-丘疹型此型常见,病情较轻,全身症状不重。好发于面颈部和四肢远端伸侧皮肤,口腔、眼等处黏膜较少受累。皮损主要为红斑，初为0.5~1.0cm大小圆形或椭圆形水肿性红斑,颜色鲜红,境界清楚,向周围渐扩大;典型皮损为暗红色斑或风团样皮损,中央为青紫色或为紫癜,严重时可出现水疱,形如同心圆状靶形皮损(targetlesion)或虹膜样皮损(irislesion),融合后可形成回状或地图状。有瘙痒或轻度疼痛和灼热感。皮损2~4周消退,可留有暂时性色素沉着。2水疱-大疱型常由红斑-丘疹型发展而来,常伴全身症状。除四肢远端外,可向心性扩散至全身,口、鼻眼及外生殖器黏膜也可出现糜烂。渗出较严重,皮损常发展为浆液性水疱、大疱或血疱,周围有暗红色晕。3重症型又称Stevens-Johnson综合征，发病急骤，全身症状严重。皮损为水肿性鲜红色或暗红色虹膜样斑点或瘀斑，迅速扩大,相互融合,泛发全身,其上出现水疱、大疱或血疱,尼氏征阳性。累及多部位黏膜,口鼻黏膜可发生糜烂，表面出现灰白色假膜,疼痛明显;眼结膜充血、渗出，甚至可发生角膜炎、角膜溃疡、全眼球炎及失明;外阴、肛门黏膜可出现红肿糜烂;呼吸道、消化道黏膜受累可导致支气管肺炎、消化道出血等。可并发坏死性胰腺炎、肝肾功能损害,也可因继发感染引起败血症,若不及时抢救，短期可进入衰竭状态,死亡率5%~15%。??发病前可有畏寒、发热、全身不适及咽痛等症状；皮疹在12-24小时内突然发生。水疱-大疱型；可在龟头、包皮、尿道口、阴唇及阴道等处皮肤，黏膜山现黄豆至钱币大小的圆形或椭圆形水肿性红斑，颜色鲜红，境界常清楚，红斑向周围扩大，渗出明显，皮疹中央形成水疱、大疱甚至血疱，周围绕以暗红色晕轮，形如靶环状，水疱破溃后糜烂或形成浅表性溃疡；自觉灼痛、胀痛或瘙痒，可同时合并有其他部位皮肤和黏膜损害。重症型黏膜损害严重而广泛。口腔、鼻、眼、外阴、尿道和肛门等处黏膜均可累及，为水肿性鲜红色或暗红色靶环样红斑或淤斑，其上行水疱、大疱或血疱，尼氏征可阳性。皮损融合成大片，广泛分布丁全身各处，有时皮疹数目不多，但黏膜损害严重，水疱常破溃，外阴黏膜红肿、糜烂、坏死、溃疡及出血。全身症状较明显，可继发感染发生败血症。仅有外阴黏膜损害而无皮肤及其他部位黏膜损害的病例少见。??基本皮损呈特征性靶样，直径＜3cm，规则的圆形，边界清楚，至少有三层带区：有两个伴颜色变化的同心环围绕中心环带，后者是表皮损伤的证据，可形成大疱或结痂。中心环带通常颜色暗淡，并且随时间推移皮损可能形似牛眼。【典型皮损有3带，类似靶形：内带是中央部位，颜色深，暗红色或紫红色，有时是紫癜或水疱。中带为水肿性隆起，色淡。外带为淡红色斑。边界清楚。】??三．【组织病理】主要有三种类型改变。1真皮型：真皮乳头显著水肿、形成表皮下水疱，真皮上部有显著血管炎改变。血管周围有淋巴细胞浸润，混有中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。2.表皮型：表皮角质形成细胞出现程度不同的坏死，严重者基底细胞液化变性，表皮与真皮分离,其上方表皮大片坏化。3.表皮真皮混合型：此型最常见，沿表皮与真皮的交界处及毛细血管周围淋巴细胞浸润，基底细胞波化变性形成表皮下水疱，部分角质形成细胞变性坏死，细胞内水肿及海绵形成，真皮上部常有红细胞外溢，但无显著血管炎改变。组织学表现有其特点，但无特异性。主要价值在于排除红斑狼疮及血管炎?。多形红斑中角质形成细胞是炎症攻击的目标，最早的病理发现是个别角质形成细胞的凋亡。随着病情的发展可见海绵形成和基底层局灶空泡变性，还可见真皮浅层水肿、血管周围淋巴细胞浸润或移入表皮。?免疫荧光无特异性。可见IgM和C3颗粒样沉积于表浅血管周围及局灶性位于真皮—表皮连接。通过免疫荧光可在角质形成细胞内检测到特异性HSV抗原，在皮肤组织活检标本用PCR也可检测到HSVDNA。?与StevenJohnson综合征相比，多形红斑真皮炎症更突出，表皮“坏死”更分散，无大面积的全表皮层坏死。?四．[诊断与鉴别诊断】根据春秋季发病，有多形性红斑，且具靶环状损害，或有水疱、大疱、糜烂、渗液，全身症状明显等诊断不难。应仔细询问病史并寻找诱因。?鉴别诊断?●?固定性药疹?:好发于皮肤黏膜交界处，也可散发全身。皮损表现为局限性圆形或类圆形境界清楚的水肿性暗紫红色斑，重者红斑上可出现水疱或大疱。???●?冻疮:?发生于寒冷季节，妇女好发，皮损多位于手背、指（趾）背、耳等外露处，表现为暗紫红色水肿性红斑，严重者可有水疱、破溃，自觉瘙痒，转暖自愈。???●?冻疮样狼疮:受冷后出现，好发于指趾、足跟及鼻等处，表现为冻疮样水肿性暗红斑，可有抗磷脂抗体阳性。???●?急性发热性嗜中性皮病:起病急骤伴发热,好发于四肢和颈面部，躯干，口腔黏膜亦可累及，皮损常为痛性红色丘疹和浸润性斑块，表面可呈假水疱样外观，外周血白细胞增高;组织病理：真皮上部嗜中性粒细胞弥漫浸润。???●?离心性环状红斑:皮疹好发于躯干及四肢近端，手足很少累及。红斑逐渐向外扩大，呈环形或多环形，可达数十厘米。环状边缘呈活动性而稍隆起，其内侧有少许鳞屑。可自行消退，常反复发作。组织病理与多形红斑不同。???●?荨麻疹性血管炎:?躯干或四肢近端风团样红斑或斑块，常持续24-72小时以上，皮损表面可有紫癜样损害，常伴有关节痛及关节炎。组织病理示白细胞碎裂性血管炎改变。???●?二期梅毒疹:?斑丘疹是最常见的皮损，可分布于全身，也可局限于掌跖部，典型的皮损呈铜红色、表面有领圈状白色鳞屑。????●?Stevens-Johnson综合征:暗红斑数量更多、分布更广和严重程度更重，无典型靶形损害，有表皮松解性大疱,出现表皮剥脱（尼氏征阳性），累及面积＜10%黏膜损害更广泛，至少累及2个部位以上的黏膜,全身症状明显,内脏损害明显，可致死。???●?中毒性表皮坏死松解症:?早期有红斑、紫癜、水疱，皮肤受累范围更广，程度更重，表皮剥脱（尼氏征阳性）累及面积＞30%，黏膜损害更广泛且严重，至少累及2个部位以上的黏膜，全身症状明显，内脏损害明显，并发症多，致死。?五．治疗1.急性期治疗重症急性者要及时系统给予糖皮质激素，并保护创面，预防感染。2.药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。外用药物治疗：用以消炎、收敛、止痒及预防感染。无糜烂时可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜；有水疱、渗出糜烂者可用3%硼酸溶液或生理盐水冷湿敷；局部破溃可外用红霉素软膏、莫匹罗星软膏等抗生素软膏防止感染；眼部病变时，遵医嘱使用滴眼液或红霉素眼药膏。系统药物治疗：抗组胺药：轻症患者口服抗组胺药，会减轻瘙痒及灼烧感；糖皮质激素类药物：重症患者应尽早给予足量糖皮质激素，如口服泼尼松或静脉注射氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙，病情控制后逐渐减量，同时给予支持疗法，维持水、电解质平衡，保证热量、蛋白质和维生素的需要；抗病毒类药物：合并有单纯疱疹病毒感染者，医生会及时给予抗病毒药物；免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤等；抗生素：如病情需要或重症者，可适当用抗生素以预防和控制继发感染。?陈善闻医生的科普号