贵州医科大学附属医院

慢性粒细胞白血病（CML，慢粒）是常见的慢性白血病，常以外周血白细胞异常升高、脾大为其特征。近10年以来，以伊马替尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85%～90%，尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI获得更快更深的分子学反应，部分患者已到达功能性治愈。 1. 常见TKI药物及其副作用 ① 伊马替尼：体液储留(水肿)、恶心、肌肉痉挛、肌肉骨骼疼痛、腹泻、皮疹、疲惫、头痛。 ② 达沙替尼：疲惫、头痛、恶心、代谢紊乱和血管事件。 ③ 尼洛替尼：体液储留(水肿)、胸腔积液、腹泻、头痛、肌肉骨骼疼痛。 ④ 伯舒替尼：腹泻、皮疹。 ⑤ 帕纳替尼：血管事件、高血压、胰腺炎和皮疹。 2. 慢粒患者服药注意什么？ 伊马替尼口服时宜在进餐时服用，或餐后立即服用，这样可以减轻胃肠道反应。达沙替尼片剂不得压碎或切割，必须整片吞服。尼洛替尼推荐每日2次口服，间隔约12小时，并且服药前2小时之内和服药后1小时内避免进食。 3. 食物对TKI的影响 ① 柑橘、西柚类的水果，能明显增加TKI的血药浓度，因此服药期间慎用该类水果。 ② 石榴也能与TKI类药物作用，尽量避免。 ③ 达沙替尼和尼洛替尼因含有乳糖，故乳糖不耐受的患者服药前应咨询医生。 4.TKI与其它药物的相互作用 ① 酮康唑、伏立康唑、胺碘酮、左旋甲状腺素、氯吡格雷：能增加TKI的暴露。 ② 利福平、地塞米松能：减低TKI的暴露。 ③ 异搏定、红霉素、克拉霉素、环孢素、氟康唑、辛伐他丁、阿托伐他丁：能明显增加TKI的血药浓度。 ④ 奎尼丁、雷尼替丁、二甲双胍、咪达唑仑：能增加循环中伊马替尼浓度， 不影响达沙替尼和尼洛替尼的浓度。 ⑤ H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、辛伐他汀、洛伐他汀：影响TKI的代谢。 5.慢粒需要移植吗？ 异基因造血干细胞移植曾经是CML的一线治疗方案，随着TKI的疗效越来越好,副作用也小，费用也低，移植只适用于TKI治疗失败或不耐受，慢粒急变的患者。 6.慢粒患者饮食注意什么？ ①多进食含维生素C丰富的食物：西红柿、白莱、韭莱、荠莱、山楂、柑桔、鲜枣、猕猴桃、沙棘及柠檬等。　　 ②富含维生素A的实物：胡萝卜、南瓜、蛋黄、动物肝脏、鱼肝油、苜蓿、柿子、菠莱等。　　 ③多食含矿物质丰富的食物：红薯、芦笋、卷心菜、花椰菜、芹菜、茄子、甜菜、胡萝卜、荠菜、金针菇、雪里红、大白菜。水果：木瓜、草莓、橘子、柑子、芒果、杏、柿子和西瓜等。 ④高蛋白的食物：禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆制品等。 7.遇到TKI副作用怎么办？ 当出现药物副作用，建议到血液科就诊，不要擅自停药。停药或减量可以导致病情进展、诱发耐药。所以，要想治愈，一定要规范治疗，按时吃药，按时随访。 8.TKI可以停药吗？ 目前停药正在临床探索研究中，部分达到持续的深度分子生物学缓解的患者，临床可以探索停药，但必须在医师的指导下进行。 9. 如何复诊？ 只要开始吃药，就需要进行疗效监测，即定期到医院进行相关检查，一旦发现疗效不佳，出现耐药等情况时应及时调整治疗策略。服药后3个月、6个月、12个月、18个月这四个时间点，要定期监测评价药物治疗效果，要检测包括血象、骨髓象、染色体、基因监测等。 10.慢粒遗传吗？ 慢粒不是遗传病，也不是传染病，不会遗传和传染。

血小板是血液当中的重要成分，其主要功能是止血，正常数值在（100-300）×10^9/L，低了会引起出血风险。那么血小板减少是怎么回事？只要低于100×10^9/L就必须治吗？ 1. 引起血小板减少的原因？ ① 血小板生成减少：恶性血液病或非恶性血液病 此类病人是由于骨髓的问题，导致血小板生成减少。常见的有白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）和骨髓衰竭性疾病（再生障碍性贫血），由于骨髓病变导致血小板再生受到抑制所致，可以通过骨髓穿刺检查明确诊断。 ② 风湿系统疾病 此类病人骨髓多没有问题，血小板生成也没有问题，主要是血小板破坏过多，原因是自身抗体的存在，导致血小板破坏增加，同时可以伴随有白细胞减少和贫血。血液免疫检查可以发现抗核抗体阳性。常见的有系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病。 ③ 脾功能亢进 由于各种原因所导致脾脏肿大，血小板可能很多被阻留于脾脏被破坏，以致血循环里血小板数减少。例如肝硬化患者合并有脾肿大。 ④ 感染 多发生在急性病毒感染的恢复期，如风疹、麻疹、水痘、腮腺炎等都会导致血小板减少；其中患者血清中有较高的抗病毒抗体，血小板表面相关抗体明显增高。 ⑤ 遗传因素 由于家属中都存在免疫学缺陷，导致血小板减少，可能与遗传有很大关系。如果家族中有较多血小板减少病人，又找不到病因，可以行基因测序，查找遗传学证据。 还有一类患者的血小板数目正常，由于天生就缺乏血小板凝固过程中的某种重要因素，并且有家族性出血性病史。例如 Bernard-Soulier syndrome 、 Glanzmann's thrombasthenia 、Storage pool disease 等家族性出血疾病，几乎整个家族都有紫癜及瘀青现象 ⑥ 药物 药物引起血小板减少的原因有二，一药物引起免疫性血小板减少，是在服用某种特定药物后，引发身体产生对抗血小板的自体抗体。二是药物引起之非免疫性血小板减少症，服用药物会直接影响骨髓制造血小板的功能，导致血小板的数目减少。 ⑦ 假性血小板减少 因实验误差、采血后形成血凝块等引起的假性血小板减少。还有一种是由于血液中存在抗凝剂依赖性或不依赖性的凝集素引起血小板凝集而发生假性血小板减少，血涂片可以鉴别假性血小板减少。 ⑧ 原发性免疫性血小板减少症（ITP） 具体病因不明，考虑是一种免疫综合症，常见出血性疾病，多存在自身血小板抗体。 ⑨ 其它 HIV感染、输血相关血小板减少、妊娠相关血小板减少、弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫殿、溶血性尿毒综合症、严重感染伴败血症等。 2. 发现血小板减少如何治疗？ 对于有原因的继发血小板减少，要积极治疗原发病，血小板减少只是一个继发改变。一般血小板在30×10^9/L以上引起出血的风险就很小了，没必要非要把血小板输注到正常水平。 　对于原发性免疫性血小板减少症（ITP），如果血小板稳定在30×10^9/L以上，没有明显出血表现，可以定期随访观察。首选一线治疗为糖皮质激素、丙种球蛋白；二线治疗有：利妥昔单抗、促血小板生成素（TPO），艾曲波帕、罗米司亭等。

1. 正常成人脾脏大小 　一般脾脏大小，长10~12厘米，宽6~8厘米，厚3~4厘米，重量110到200克。位于腹腔左上腹，胃的左后方，左肾的前上方，与第9-11肋相对，其长轴与第10肋一致。正常情况下，左肋弓下缘不能触及。 2. 脾脏对人体有什么用？ ① 脾脏是一个“储血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量。 ② 脾脏是一个“垃圾处理厂”，当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉。但血液里的细胞衰老死亡，特别是红细胞和血小板，也是经过脾脏处理掉。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。 ③ 脾脏还是一个“加工厂”，还可以制造免疫球蛋白、补体、淋巴细胞等免疫物质，发挥免疫作用。 3. 引起脾大的原因有哪些？ ①感染性疾病引起脾肿大 　　a、急性感染性疾病：病毒性肝炎、亚急性感染性心内膜炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、伤寒和副伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病、登革热、流行性出血热、巨细胞病毒感染、败血症、回归热等急性感染可引起脾大。一般程度较轻、质地较软，轻度压痛，随着感染被控制，脾也逐渐恢复至正常。 　　b、慢性感染性疾病：布鲁氏杆菌病、疟疾、血吸虫病、播散性结核、梅毒、真菌感染、椎体虫病、黑热病等慢性炎症也可引起脾大。随着疾病进展，脾脏可持续性肿大，质地偏硬。 　　c、脾脏的感染：脾脏本身的感染，如脾脓肿和脾结核等，常有畏寒、发热、脾区疼痛等症状。 ②、淤血性脾肿大 各种原因引起脾脏淤血，如各种原因引起的心功能不全（慢性缩窄性心包炎、心脏病等)，各种原因引起的肝静脉阻塞（肝硬化、Budd-Chiari综合征及门静脉或脾静脉炎症、血栓、癌栓形成等）。常伴有腹水、脾功能亢进等。 ③、免疫性脾大 一些风湿免疫性疾病可以引起脾大，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿热、干燥综合征、皮肌炎、结节性动脉周围炎、成人Still病、白塞氏病、血清病、Felty综合征、特发性血小板减少性紫癜等。 ④、血液病所致脾肿大 a、各种溶血性贫血：地中海贫血、血红蛋白病、自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、镰形细胞性贫血。一般伴有有贫血、黄疸的表现。 b、恶性血液病：各种急慢性白血病、骨髓增殖性疾病、淋巴瘤等。多伴有贫血、出血、发热、肝脾淋巴结进行性肿大、骨痛、血象异常等表现。 ⑤、原发性脾肿瘤 　原发于脾脏本身的肿瘤，如错构瘤、血管瘤、淋巴管瘤、脾囊肿、纤维瘤，除脾大外无其他症状。 4. 体检发现脾大怎么办？ 感染性脾大一般会有发热等全身症状，可以到感染科行抗炎治疗。淤血性脾大，心脏引起的去心内科治疗，肝静脉或脾肿瘤引起的脾大去消化科或肝胆外科就诊。考虑溶血或血液病引起的脾大去血液科明确原因。免疫性脾大去省内风湿科就诊。