蚌埠市第五人民医院

知己知彼才能保护自己一·认识结核病A·病原 结核菌是一种细长，略带弯曲而呈杆状的细菌，在培养基中则是近乎球形的短杆状或长链状，长约1-10um，宽约0.2-0.6um.不易染色，一旦染上色，不易被强酸脱色，所以又称抗酸杆菌。结核菌的分裂速度很慢，大约20-30小时分裂一次，不具鞭毛，也不会移动，是一种好氧性的抗酸性细菌。目前尚无研究指出其会制造内毒素或外毒素，所以受到感染之后，不会立即产生反应。其细胞壁含有许多脂质和蛋白质，对外界抵抗力甚强，在阴暗处的结核菌可以生存6-8个月不死。B·飞沫传播 结核菌必须包在飞沫中才能达到感染的效果，当一个传染性肺结核病患在吐痰或者打喷嚏时，含有结核菌的痰有机会变成细小的飞沫漂浮到空气中，飞沫的中心是结核菌，周围是痰，当痰逐渐蒸发，飞沫直径小到5um以下时便可直接进入正常的肺泡，躲过宿主的原有的呼吸道纤毛防御机制，直接与肺泡巨噬细胞接触。如果吸入的结核菌数量不多，毒力不强，宿主的巨噬细胞杀死结核菌能力相对足够的状况下，并不会导致感染。但是如果一切状况不利于宿主，结核菌就有可能开始增殖。C·感染 结核菌进入体内后经过约6-8周的繁殖，数量达1000-10000只之后，其抗原即足以激发宿主产生细胞型免疫反应，引发干酪性坏死，即所谓迟发性过敏反应。经过宿主免疫控制过程后，初发病灶通常自然好转，并不立即发病，然而此时结核菌并未完全清除，仍有少数结核菌潜伏在体内伺机发病。 如果宿主细胞型免疫功能不全，结核菌即可能以初发病灶为根据地发病，即为初发性结核病，一般儿童型的肺结核，结核性脑膜炎，粟粒性肺结核多属于这类结核病。D·发病 经过这次感染，结核菌素皮肤试验呈阳性反应;初感染之后，一般人终其一生体内结核菌再度活化而发病的几率约为5-10%，其中约有一半是感染的前5年发病，第1年的危险性最大，以后每年发病机会逐年递减，但是终生均有发病可能。如果为HIV阳性者，则每年结核病发病的危险性高达7-10%（Selwyn,1989）,也增加将近100倍又潜伏性结核变成活动性结核的危险性。小于5岁的幼童，若是由照顾者得到的结核菌感染，终生发病率可以高达20-40%，远比大于5岁的儿童高出许多，与同年龄幼童发病可以是数百倍至千倍之差异。且从感染到发病的时间，可以是数周这么短到2年左右。结核病好发在肺部，而全身各器官，如淋巴结，骨，肾，脑，皮肤，生殖器官······等，都会发病。二·谁提供了结核菌 不是每个结核病患者都具有传染性，首先单纯肺外结核的病患就不具传染性，其次当有人被声称罹患肺结核时，可能是非活动性的肺结核，病灶早已钙化结疤，当然不具传染性。即令是活动性肺结核病患，也有传染性（化验痰发现结核菌）和非传染性，而后者也不具传染性。传染性肺结核病患在吐痰，咳嗽或者打喷嚏时，含有结核菌 的痰就有机会变成飞沫漂浮到空气中，太大颗的飞沫直接掉到地上，太小颗的立即蒸发，要形成介于1-5um稳定有传染性飞沫的机会并不大。根据一项研究，在收容结核病患的病房空气约11000立方呎（约30坪大小的空间）才会有一颗有效感染的飞沫（Riley,1962）,因此并不如人们想像的那么多。三·如何保护自己A·治疗就是最佳的防护 目前的结核药物非常有效，虽然要把个案治疗到不易复发需要长达半年以上的时间，但是只要能够规则及时服药，原本具有传染性的个案可以在很短的时间内把传染性降下来。 因此勤于访视个案，严密监控个案的治疗情形，确保医生所开立的每一种结核药都被规则服下，是我们结防人员最重要的原则。B·验痰才能知道危不危险 只有传染性的肺结核病患才多周围的亲友具有传染性，因此结防人员应该切实注意个案的验痰情况，已经验痰的要积极追踪报告；未验痰的应该安排经由专业机构去及时验痰。只有在全盘掌握手上的所有病患的验痰结果下，才能谈得上如何保护自己。不要因为痰的结核菌培养需要2个月，缺乏时效性而忽略了验痰的重要性。根据世界卫生组织的研究，痰涂片阳性的病患传染性最高，对周围的亲友的危险性才具有统计学上的意义。善用痰涂片检查，还是可以及早界定个案的传染性，保护我们自己。C·注意房间的通风 综上所述，其实结核病人所能产生的有效传染性颗粒并不多，如能教育患者，家属注意房间通风，也可降低被传染的机会。 如果去访视结核病患者，进入屋内的第一件事就是打开每一扇窗，然后再开始询问，指导病患，以身教重于言教的方式，相信也能让患者本人及家属养成平日注意房间通风的习惯。D·访视技巧 与结核病患者访谈时，应该坐在患者的侧面，尽量避免面对面。E·个人防护工具 结核病中低流行的地区，大部分年轻的健康照顾者是没有感染过结核病的。所以建议在接触痰涂片阳性的患者尚未阴转以前，或尚未接受有效药物治疗的患者，或者虽然已经接受治疗但是不易阴转的患者（如严重空洞型，多重耐药性肺结核），健康照顾者应该善用个人防护工具，保护自身不被传染。例如外科口罩（纸口罩或潮湿者无效）；家属虽然多半已长期曝露，但若有年幼的 孩童或者免疫力较差的家人同住，这样的防护动作可以减少他们受感染。

颈淋巴结核诊疗 一、概述 颈淋巴结核系结核杆菌感染颈部淋巴结所致，多数为单独疾病，少数为全身结核感染的局部表现。近年来随着结核病发病率升高，颈淋巴结核又成为常见病。其治疗需中西医、内外科结合方能取得显效，因此多数患者并未获得适当的治疗，病程迁延，给广大患者造成长期痛苦 二、病因 颈淋巴结核中医称瘰疬，多由肝郁不舒、痰湿凝聚而成。从整体来看，气阴双亏，机体失荣，少气缺血，肾阴不足为发病之根本原因，而肝郁气滞系在此基础上出现。现代医学一般认为，结核杆菌多由口腔或扁桃体侵入，在侵入部位临床上多无结核病变可见。少数继发于肺或支气管结核病变。 三、临床表现 发病时主要表现为颈淋巴结肿大，常多个发现。可发现在颈部一侧或两侧，亦有部分病人发生于腋下、腹股沟甚至腹腔内淋巴结。一般位于颌下及胸锁乳突肌前，后缘或深面。初期，肿大的淋巴结相互分离，可移动，无疼痛。渐即发生淋巴结周围炎，淋巴结相互粘连。部分患者病情继续进展，淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿，继而破溃，形成不易愈合的窦道或溃疡，排出混有豆渣样物的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松萎、苍白的肉芽组织。部分临床病例可以上几种情况同时并存。多数病人无明显全身症状。寒性脓肿及已破溃者易继发普通细菌感染形成急性炎症。 四、临床分型及诊断要点 依据局部表现分为四型。 1、 结节型：颈淋巴结肿大，可融合成团，未液化成浓。 2、 脓肿型：肿大淋巴结全部或部分液化成脓，形成寒性脓肿。 3、 破溃型：脓肿破溃形成窦道或溃疡。 4、 混合型：以上三型病灶中两型或三型同时存在者。 结节、脓肿、破溃为本病自然转归过程。因此有人主张不予分型，而应分为结节、脓肿、破溃三期。但我们在临床工作中常见到长期处与结节状态的病例，也能见到发病后快速成脓破溃者。因此，认为以分型诊疗较为合理。 结节型颈淋巴结核诊断相对复杂： 1、 需鉴别肿物是否为肿大淋巴结。物理检查加B超检查一般可鉴别清楚。 2、 肿大淋巴结是否为其他疾病：淋巴结炎、淋巴瘤、实体瘤颈淋巴结转移等。依据症状、体征及B超、CT等检查能提示是否为本病可能。但确诊仍以病理诊断为宜。可送穿刺活检或切除、切取活检。 对于已经成脓或破溃的患者，以临床征象即能诊断。行脓肿切开时或破溃处换药时仍以取部分坏死组织行病理检查为宜。对于合并普通细菌感染而致临床征象不典型者，尤需病理支持。 对于确诊的颈淋巴结核患者需行全身检查，除外其他部位是否存在转移灶。对于脓肿型、破溃型患者，颈部深层受累情况应予评估，B超、CT有一定提示作用。 五、治疗 （一） 全身治疗 1、 西医抗痨治疗：常用药为雷米封、利福平、乙胺丁醇、链霉素等。选用三联化疗方案为宜。要点是疗程须规范，尽量不要随意停药或间断用药。同时应用保肝药并检测肝功能。 2、 中医治疗：结节型需化痰软坚。脓肿型宜养阴清热、解毒软坚。破溃型需补益气血、托里生肌、使脓尽瘀去而新生。 （二） 局部治疗 1、 一般治疗： 对于脓肿型是否切开引流当存争论。有人选用穿刺抽脓局部注药治疗，效果并不好。 我们认为成脓后就可切开引流，为下一步手术治疗作准备：一是切开后压力降低，可以延缓深部窦道进展。二是保护表面皮肤，防止其进一步受侵。三是对于合并普通细菌感染者，可使感染得到控制。脓肿切开后及破溃型患者需予换药。换药时应尽量清理坏死组织并保持引流通畅。须注意换药一般并不能达成促进愈合的作用。 2、 中药外用药：对于结节型又成脓征象者，可外敷膏药促其成脓。局部红热伴疼痛者用金黄膏，无红热疼痛者外用冲和膏。脓肿切开及破溃者可予中药纱条置入创面内，达到化瘀生肌促进愈合的目的。临床报道多，但一般疗程似较长。常用药：生肌玉红膏、化腐生肌散、康复新、复方黄柏液等。外用膏药有时可以起到很好的作用，如有想了解，可以进一步咨询。 3、 手术治疗：颈淋巴结核清创术。适用于颈淋巴结核脓肿型和破溃型的治疗。经长期临床观察发现病灶局部存在以下特点： 1） 无论成脓是否充分，脓腔内都存在多量坏死组织及炎性肉芽组织。与脓腔壁结合， 不能自行脱落。 2）脓腔内存在多发窦道肌肌间隙深面窦道内充满炎性肉芽组织。 3）脓腔及窦道壁完整，质韧，与坏死组织及炎性肉芽组织界限清晰。 4）尚未见颈部大血管壁受侵的病例。 针对以上特点创制的颈淋巴结核清创术，可以达到彻底清除坏死组织及炎性肉芽组织，争取一期愈合的目的。 术前准备： 1)脓肿型较大者先行切开引流数日，脓肿小者亦可直接手术。 2）合并普通细菌感染者术前应用抗生素。 3）术前局部引流不充分者可先行扩创加强引流。 手术要点： 1）选用颈丛麻醉或静脉全麻 2）切除破溃口周或脓肿中心受侵严重皮肤（一般选用双弧形切口以利缝合）。

卜凡进 吕莉萍 査显奎 唐飞 叶伟【摘要】：目的：了解气管镜介导下球囊扩张对支气管结核导致的支气管狭窄甚至闭锁的疗效以及在实际应用中的注意事项。方法:回顾性分析40例支气管结核的临床特点和治疗经过及疗效。结果：支气管结核以年轻女性多见男：女为1:3 ，左侧多见，40例中左侧 28例。34例经过1-3次扩张得以改善；6例疗效欠佳。并发症有出血和管壁撕裂。结论：球囊扩张是治疗支气管结核的有效手段之一，应用适当可以明显的改善患者的生命质量；支气管结核活动期不是球囊扩张的绝对禁忌症；应用中要注意球囊的压力应适中，避免出血和管壁撕裂以及加重气管的软化；见效后要定期随访。【关键词】支气管结核球囊扩张