耳鼻喉科

面神经的颞骨内解剖面神经起自面神经核，在脑桥延髓接合处出脑干，穿经桥小脑角进入内听道，在横嵴上方，纵嵴（Bill隔）之前出内听道，进入迷路段。迷路段起自内耳门，是颞骨面神经管最窄和最短处，平均直径0.7mm，平均长度约3.5~ 4.5mm。迷路段面神经位于前庭的前面，耳蜗后方约1mm，上半规管前方约3mm。由于迷路段是面神经最窄的部分，最容易继发水肿受压。此外，迷路段面神经是唯一缺乏吻合动脉层叠的，导致该段面神经易于缺血坏死。在迷路段远端，面神经主干在膝状神经节处改变方向。在膝状神经节前端分出岩浅大神经后，面神经主干急转向后，形成鼓室段，止于面神经第二膝。鼓室段面神经从膝状神经节延伸至水平半规管区，全长约8~ 11mm。鼓室段末端止于匙突的后方。面神经在卵圆窗和外半规管之间形成第二膝，然后转向下形成乳突段。乳突段是面神经的垂直段，随后出面神经骨管穿入茎乳孔，乳突段面神经是颞骨内的最长部分，约10~14mm。面神经自茎乳孔穿出后即向前入腮腺，在腮腺中神经先分上、下二支，然后又进一步分为6支，分别支配面部肌肉。其中膝状神经节处骨管的顶壁有时缺如，膝状神经节直接和硬脑膜相邻。在57%的岩骨标本中，鼓室段的骨管有先天性裂隙，致面神经直接和鼓室粘膜接触。鼓室段面神经骨管的标志是：其上为外半规管，其下为前庭窗和鼓岬，其前界相当于鼓膜张肌肌腱穿出的匙突。在锥隆起后方，面神经即垂直下行直达茎乳孔，构成面神经的乳突段。此段的行径一般较为恒定，其上端位于外半规管后端下方，相当于砧骨短脚之下和锥隆起的平面；其下端在茎乳孔，相当于二腹肌嵴的前端。面神经有其固有的和外源的血液供应。外源的血供是通过茎乳动脉(颈外动脉系统的耳后动脉分支)、岩大动脉(颈外动脉系统的脑膜中动脉分支)和内听动脉(椎-基底动脉的分支小脑前下动脉的分支)。在面神经走行过程中，面神经的血供在行经神经外膜和骨膜之间时容易出现缺血，特别是当神经行至第一膝。面神经在颞骨内的走行基本稳定,解剖异常较少。据文献报道面神经的走行异常大致可以分为以下几种 : ①面神经在卵圆窗处分杈,常伴有卵圆窗和镫骨异常。②面神经从镫骨足弓穿过，畸形的面神经几乎占据镫骨足弓的整个腔隙。面神经穿过镫骨足弓后在圆窗后方再次进入面神经管向下走行。面神经还可以在镫骨上方分出一小支,穿过镫骨足弓后再与面神经主干合并向下走行 。③面神经前移至圆窗和卵圆窗前方,沿鼓岬下行,经下鼓室出颞骨。面神经骨管正常,但骨管内无面神经。畸形严重者,面神经可以前移至外耳道前壁。④面神经后移侧窦前壁。⑤面神经在乳突段呈“S”形畸形,伴异常粗大的鼓索神经。⑥面神经垂直段分杈,面神经在垂直段可以分为两支,各自在不同的骨管内走行,通过各自的骨孔离开乳突。有报道面神经在垂直段呈三杈畸形。⑦面神经主干在乳突部呈一盲端,仅分出一细小分支向下走行。⑧在反应停胚胎病中,还可以有面神经完全未发育。颅底手术中回避对面神经的侵袭和处理在颅底手术中，有些病例可以通过选择手术入路以避免面神经的损伤，但这需要术者熟练掌握各种手术入路的外科技术。内镜经鼻入路、经颈入路、面中掀翻入路、颅鼻联合入路、经上颌入路、下颌外旋入路所有这些径路都可以避免面神经的损伤。内镜经鼻入路进行岩斜区、海绵窦和颞下窝肿瘤的切除术中, 暴露的解剖区域可从鞍底向后下至枕大孔、向外侧至卵圆孔、园孔和下颌关节。故可考虑的适应症有位于该区域的脊索瘤、神经鞘瘤、嗅神经母细胞瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、血管母细胞瘤、血管纤维瘤、胆脂瘤以及生长或转移至该区域的其他恶性肿瘤等。经颈入路适用于累及侧颅底的外表面、颞下窝、以及咽旁间隙的良性肿瘤，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、副神经节瘤、血管瘤以及多形性腺瘤等。扩展至咽旁间隙上区或近颅底包绕颈内动脉的血管性肿瘤、位于咽鼓管区的咽旁间隙肿瘤、累及蝶骨体、斜坡、枕骨大孔前区或上颈椎的肿瘤可考虑行下颌外旋入路。原发于咽旁颞下区及侧颅底的肿瘤,病变未侵犯咽侧壁及上颌窦后外壁者,可以选择保留面神经的侧方入路,根据需暴露的部位、范围不同,分别采用以下几种方式: ①颞部、耳后、颈侧方入路,对肿瘤向后扩展进入乳突、鼓窦甚至波及后颅凹者较适合; ③颌颈联合侧方入路, 对局限于咽旁颞下区、未侵犯颅底或轻度侵犯但未贯通颅底骨的病例适用此手术入路; ④经颧骨入路, 对仅局限于颞下窝内的较小良性肿瘤,无它处侵犯破坏者适用,此入路损伤较轻,平行于颧弓做切口,切断颧弓,必要时切除喙突,牵开或切断嚼肌,肿瘤即可显露; ⑤经口腔、口咽的前方进路,咽突型的腮腺多形性腺瘤,咽侧区的神经鞘瘤通过软腭侧方,翼下颌韧带内侧切口入路。另外一种可以保留面神经并最大程度显露侧颅底的术式是Panje描述的面中掀翻（biflap）。通过扩大地整容切口切开面中皮瓣，面部的肌肉组织从中线向侧面抬起，术后面神经功能很好。但是有些病变颅底广泛受侵，需重建颅底的病例,不宜单独采用一种手术入路。最好术前准备两种入路以上的手术方案,若入路达不到预期的效果,可于术中改行其他入路,以求最佳疗效。处理侵袭面神经的病变颞骨骨折和医源性面神经损伤是外伤性面瘫的常见原因。典型的颞骨骨折损伤面神经主要位于膝状神经节周围。因为该位置正好是气化骨和密致骨的交界处。此外，由于骨管不连续或原来局部曾有炎症都可以对骨管产生影响造成面瘫。通常以骨折线与颞骨岩部长轴的关系将骨折分为:纵形、横形和混合型骨折。横形骨折伴面瘫者高达40% ～50%,而纵形骨折发生面瘫者占10% ～20%。对颞骨骨折性面瘫的处理尽管至今存在争议,但是首先弄清面神经的损伤程度是必需的。Fish认为,只要面神经电图示面神经变性> 90%就应该立即手术。但是理论上面神经受损后,其运动神经胞体在受损后第21天恢复,此时合成代谢最旺盛,此时行面神经修复术应产生最佳效果。但是另一方面,损伤早期易准确定位,神经易于对合且不产生张力,而时间过长将导致神经易于收缩,在断端产生瘢痕,形成神经瘤,末梢器官容易萎缩而不利于功能恢复。Ylikosk认为,神经功能不良的主要原因是神经内纤维化,这种纤维化是神经内血肿的结果。早期手术减压可能有排除血肿压迫、防止神经变性进一步加剧、减少神经内纤维组织形成、促进神经纤维再生及定向支配的作用。因此,对于颞骨骨折性面瘫,当确定神经变性> 90%需要进行面神经减压术时,应该在30 d 内手术为佳,在此期间神经有最佳的再生机会。从手术中面神经水肿的情况看,手术越早,水肿越轻,对面神经的恢复有利。对于颞骨骨折性面瘫需要手术的患者,确定面神经损伤的部位非常重要,是确定经颅内或经颅外进行手术的关键。Fish认为颞骨横形骨折损伤面神经的部位多数在迷路段,占80%;颞骨纵形骨折则大部分在膝状神经节。临床上主要根据高分辨CT扫描来辨别。另外,也可参考面神经分支功能损害检查来确定损伤部位,如Schirmer试验、镫骨肌反射、味觉试验。Panda等认为, Schirmer试验可作为确定损伤部位的主要指征。但是临床检验表明,以上几种试验只有在面神经完全瘫痪时才有诊断价值,而且并不绝对可靠。病变部位必须结合病史、高分辨CT扫描、神经系统和耳部检查等才能确诊,其中应特别强调高分辨CT扫描的诊断价值。因此,对于颞骨骨折性面瘫,应根据术前确定的面神经损伤部位来决定手术径路。膝状神经节以上的面神经损伤,应采用颅中窝径路减压术,因为乳突耳径路减压术术野狭窄,操作不便,对膝状神经节减压不够完全,并严重影响听力。膝状神经节以下的面神经损伤可以采用乳突径路面神经减压术。严重变形的神经被切除并采用Fisch描述的面神经改道和移植技术重建神经的连续性，大多数病例可以得到充分减压。由于面神经第二膝是另外一个易受损伤的位置，经常伴随有砧骨脱位，可以采用经乳突或中颅窝径路进行面神经减压并重建听骨链。总之,对于颞骨骨折性面瘫的患者,应尽早确诊,明确面神经受损的程度及部位,尽早实施面神经减压术,以获得最好的面神经功能的恢复。 手术中最常见到的面神经改变是挫伤、牵拉伤、部分性变形，很少出现横断伤。面神经监护有助于监测进行性的轴索变性（degeneration），尤其对于迟发性面神经麻痹，或是经验丰富的术者基于对面神经行程的认识考虑术中面神经没有受到直接损伤时，面神经监护更有意义。尽管Heermann和Diggelman建议对可能出现面神经医源性损伤的病例均进行面神经监护，结果22例中仍有19例最终出现即时性面神经麻痹并行神经移植或减压。因此一旦在乳突手术中出现即时的完全性的面神经麻痹，我们建议再次探查。根据不同的病例区别对待，如对于面神经挫伤只需要对挫伤近端和远端进行局部减压。面神经的修复当面神经的连续性中断，直接的端端吻合是修复的首选。根据损伤的位置、严重程度和损伤的过程选择相应的修补方法，如面神经受损部位在颅内，在颅外行面神经端端吻合有困难，可将面神经的远侧端与邻近的其他颅神经相吻合，常用者为舌下神经或副神经。吻合后可恢复一定的面肌活动，缺点是两侧颜面部表情不同步，而与舌或肩的运动同步。如面神经部分缺损，不能直接吻合，但能找到面神经的近、远侧端，则应作神经游离移植术（搭桥术）。对于面肌已发生萎缩的患者，治疗方法有两种，一种是恢复面部在静息状态时的对称性，另一种为动力性矫正。前者包括筋膜悬吊术，面提紧术，鼻唇沟切除术和睑成型术，一些学者甚至建议作选择性面神经额支切断术。应用带蒂肌肉瓣进行动力性矫正，不仅在静止时可保持两侧肌肉力量的平衡，并且可有一定的活动能力。常用的肌肉有颞肌、嚼肌和二腹肌前腹。以颞肌肌瓣和嚼肌肌瓣的效果较好，但产生面部的自主运动需经一定训练，这种运动属于获得性反射运动，并非真正的不随意表情运动。跨面神经移植（cross－facial nerve grafting ）已用于恢复面瘫患者的不自主表情运动。 面神经修复的目标有三个：（1）吻合点轴索生长的最大化；（2）缝合线处纤维母细胞再生的最小化；（3）最小的联带运动。前两个目标与显微外科技术的熟练程度和神经鞘膜被过多移除与否密切相关。神经鞘膜损伤很危险，结缔组织纤维母细胞可顺此长入神经内，阻止神经元在神经内的再生能力；另外神经纤维可自神经鞘膜破损疝出。应将损伤的部分上下减压，划开鞘膜，用筋膜或骨膜覆盖。如不能迅速探查，一旦发生上述情况，即使晚期减压，效果亦不好。为了减少联带运动，Millesi等试图通过“束间修复”重新排列每一个肌束。该设想在理论上很吸引人，但临床和病理研究并没有显著疗效。事实上，束间修复产生大量的缝线会增加微损伤的机会。神经移植术：吻合神经的两端必须没有任何张力。如果神经短缺较多无法去除张力，则必须考虑神经移植。因耳大神经易于获得且与面神经粗细（size）相当，是最常用的供体神经。神经缺损超过10cm时应考虑用腓肠神经。面神经颅内段无神经外膜, 且易牵拉脑干而难于直接修复; 或者其内听道与迷路段损伤不能一期修复或修复失败时, 均可行Ⅻ－Ⅶ吻合术。May主张Ⅻ－Ⅶ吻合术前对病史、手术记录、肌张力、诱发和自发肌电图做全面分析检查, 以准确判断损伤程度, 防止牺牲正常或可能恢复的面神经, 对面神经解剖连续性保持的面瘫病例,应观察其在12个月内有无功能自发恢复可能,但应注意个别病例会因新生神经纤维太少而无功能恢复表现。面神经损伤导致永久性面部不对称, 使病人长期遭受痛苦与烦恼。耳科医生 除了要对面神经、听骨链等解剖熟悉以及精细的手术技术外, 还需了解面神经损伤的高危因素, 如长期耳病、先天性耳畸形及以往已接受过手术等。如胆脂瘤伴外半规管瘘管者, 应高度怀疑同时有面神经暴露。Sheehy等报告97侧耳外半规管瘘管中50% 面神经暴露, 而无胆脂瘤与无外半规管瘘管者面神经暴露仅13%。中耳病变严重, 听骨破坏, 标志不清, 易引起术中面瘫。 面神经鞘瘤侵犯面神经的处理面神经瘤唯一有效的治疗是手术切除, 早期及彻底地切除肿物是防止肿瘤扩展、复发及减少副损伤的关键。根据肿瘤侵犯的不同部位采用不同的术式,肿瘤限于乳突、鼓室段的可采用乳突或鼓室探查+ 肿物切除术。侵犯至内听道者需用乳突- 中颅窝联合进路或乙状窦后进路的方法以求全切肿物。面神经鞘瘤起源于神经鞘, 逐渐地把神经纤维挤到肿瘤周围。因而比较小的面神经鞘瘤可在手术显微镜观察下切开被膜, 剥除肿物, 争取保留面神经纤维 。如面神经鞘瘤巨大,已引起完全性面瘫,手术中几乎找不到残存的面神经纤维或为面神经纤维瘤(会浸润面神经纤维) 则应将肿瘤连同被损害的面神经一并切除。切除的面神经两端都要在安全范围以外,以防肿瘤复发。面神经切缘应做冰冻病理切片, 确无肿瘤残留时方可行面神经吻合或移植。手术入路中的面神经处理1977年Fisch介绍了颞下窝入路A型（ITFA）较好地阐述了颈静脉瘤切除术中的面神经暴露。在ITFA入路中，行扩大乳突切除术，移除锤骨、砧骨，将面神经从茎如孔至膝状神经节段的面神经改道，暴露腮腺区面神经干，完成永久性的面神经前移。术后可能出现暂时性面神经麻痹和传导性耳聋。面神经前移是不完全改道。面神经的迷路段、管内段和颅内段和他们的血行供应都没有改变。面神经前移始于茎乳孔，前移程度取决于显露范围的要求,有可能延伸至膝状神经节处的面神经全程，以便于接近颈静脉孔区、上升的颈内动脉岩骨内段和乙状窦、上颈部、颞下窝和乙状窦前的后颅窝区。Kinney、Glasscock等、Jackson等报道了取决于术中显露范围的短途和长途面神经前移术。1984年Glasscock报道的短途面神经前移术，前移茎乳孔至第二膝的面神经，颈内动脉受累且暴露不清时可以采用该方法。由于面神经被固定在茎乳孔前10mm,如果保留外耳道壁，垂直段面神经从第二膝可以向前移13.25°±2.52°，在颈静脉球上界水平面神经骨管（fallopian canal）最大可以前移4.18±0.83mm。面神经的乳突段、鼓室段上至膝状神经节段均可以前移。该方法即ITFA入路，被Fish广泛应用于Fish颈静脉球瘤分型中C或D型的切除。ITFA入路是长途面神经前移术，包括外耳道、鼓膜、锤骨、砧骨均被移除。长途面神经前移允许第二膝处的面神经最大可以前移10.8±2.44mm，在颈静脉球上界水平面神经骨管最大可以前移14.5±1.62mm。面神经后移 1904年Panse第一次介绍了经迷路径路牺牲面神经切除桥小脑角肿瘤。由于严重的术后并发症，该入路被放弃。直到19世纪70年代House 再次提出经迷路径路保留面神经到达桥小脑角。为了充分暴露脑干、岩锥和斜坡区，Housez和Hitselberger于1976年介绍了经耳蜗入路。为了充分暴露上述区域，要求面神经后移，包括迷路段和管内段。为了切除岩斜区脑膜瘤或其他桥前区和桥小脑区的肿瘤，岩尖和部分斜坡应该被切除。Pellet等随后报道了联合经耳蜗入路和ITFA入路创造了扩大经耳蜗入路切除鞍形的颞下窝和颅后窝肿瘤。很难客观地评价面神经改道后的结果，因为术后的结果与肿瘤的性质、肿瘤切除的范围、术前面神经的功能状况、面神经处理的方式、术后面神经功能状况的描述方式等因素有关。一些作者评估面神经功能单纯依靠对病人的问卷调查获得的主观面神经功能的百分数，还有一些学者应用客观的House-Brackmann(HB)评分进行判定。术后随访一般半年至一年。1996年，Selesnick及其同事[26]出版的从1977年至1996年面神经改道的综述，结果显示短途面神经改道出现面神经功能障碍的几率最低，面神经功能恢复达到HBⅠ和Ⅱ级的短期随访结果为47%，长期随访结果为93%。长途面神经改道，面神经功能恢复达到HBⅠ和Ⅱ级的短期随访结果为41%，长期随访结果为73%。另有学者报道的面神经后移的回顾性研究显示，长期随访结果面神经功能恢复达到HBⅠ和Ⅱ级的仅有26%，HB Ⅲ级最为常见，约占全部病人的53%，HB Ⅳ级仅占7%。这些数据并不令人惊奇，因为长途面神经改道阻断了岩深动脉的供血，导致膝周缺血；由于面神经从狭窄的迷路段移出及在内听道段对神经外膜的操作增加了机械性损伤的机会。自从1996年，出现了面神经改道结果的大宗病例报道。1998年von Doersten等进行了1970年至1995年217例非恶性肿瘤侧颅底手术的回顾性研究，结果显示面神经改道程度越小面神经功能恢复越好。术中行面神经重新吻合、面神经移植、面神经-舌下神经和面神经-副神经吻合术者术后面神经功能恢复较差。面神经短途移位者HB平均分为1.65,长途移位者HB平均分为2.74，面神经移植者HB平均分为4.33。术后面神经的功能状况与面神经移位的方式、程度，数前面神经的功能状况、肿瘤的阶段（stage）显著性相关。1998年，Sanna报道了他们改良的经耳蜗入路中颅底病变的处理。对66例病人的回顾性研究显示35例为硬膜外病变，全部病例均行改良的耳蜗入路手术，肿瘤一次或分二次完全切除者58例，次全切除者3例，死亡2例。据报道，面神经自茎如孔之内耳道地被骨骼化，岩浅大神经被分离，面神经前移。术后随访一年，面神经功能恢复至HB Ⅲ级或更好者占67.5%。2003年，Russo报道了71例面神经改道手术，采用IFTA入路和改良的经耳蜗入路切除颈静脉球瘤C型和岩斜区肿瘤。术前和术后一年根据HB分级评估面神经功能。54例行面神经前移，术前面神经功能HB Ⅰ级者51例，术后面神经功能HBⅠ/ Ⅱ级者33例（64.7%），HB Ⅲ级者15例（29.4%），HB Ⅳ级者2例（3.9%），HB Ⅴ级者1例（1.9%）。17例术前面神经功能HB Ⅰ级者行面神经后移，出院时面神经功能均为HB Ⅵ级,随访12个月，面神经功能HB Ⅲ级12例（70.5%）, HB Ⅳ级3例（17.6%）, HB Ⅴ级和Ⅵ级者各1例（5.8%）。作者强调面神经前移适用于ITFA入路鼓室球瘤C型切除，这种入路面神经功能恢复至HB Ⅰ级 ~ Ⅲ级约占94%。此外，他们的结果显示经耳蜗入路面神经后移术后一年面神经功能恢复至HB Ⅲ级约占70%。听神经瘤外科中的面神经 二十世纪初听神经手术的目的是为了延长生命，现在手术的目的旨在以最小死亡率达到肿瘤的全切，包括听力和面神经的保护。在现代颅底外科之前，许多病人术后出现面神经麻痹被认为是常规。现在随着MRI技术的应用使听神经瘤能够早期发现，术前大多数病人的面神经功能多正常。由于麻醉的进步、显微外科技术的进步和面神经监护，使得面神经在解剖和功能上被保留。在过去的半个世纪，关于术后面神经解剖和功能恢复的大多数报道集中在术后一年的观察结果。自从1985年出版了HB面神经分级标准，使得面神经功能的评估更加客观、标准。使得术后结果与肿瘤大小、术前面神经的功能状况、手术入路选择之间的比较更为客观、可靠。面神经解剖上的保留的意义虽然不如面神经功能恢复良好重要，但同样是听神经瘤手术中的重要方面。面神经解剖上的保留被认为是术后面神经功能恢复良好的重要步骤。最近大量研究显示面神经全程保留率达90%，一些报道甚至达到96%。一组50例病人研究样本显示，大于3cm的肿瘤切除神经保留率显著下降，约50% ~ 91%。1990年以后随着面神经监护的应用这一数据大大改善，至少达到78%。除外巨大的肿瘤，二十世纪六十年代到七十年代经迷路入路面神经解剖保留率从50%至90%。而经枕下-乙状窦后入路面神经解剖保留率达88%。面神经解剖高保留率使得面神经功能的保留成为可能。近年来听神经瘤外科面神经功能的恢复情况比较乐观。文献中，HBⅠ级和Ⅱ级被认为预后良好，HBⅢ级和Ⅳ级被认为预后尚可，HBⅤ级和Ⅵ级被认为预后不良。面神经功能的评价在术前、术后即刻、出院前、出院1年后分别进行。和面神经解剖保留一样，面神经功能的恢复与肿瘤的大小、手术的入路、手术的时机有关。显微外科技术的进步和神经监护的日益发展使得面神经功能的恢复结果越来越令人满意。术前面神经功能正常、术后面神经被保留的病人，一年后90%面神经恢复结果令人满意。术后面神经功能可能经历一个术后早期恶化、长期康复的过程。谈及预后，一个较好术后面神经功能状况预示着令人满意的结果，一个较差的术后面神经功能状况不一定预示着不良的预后。面神经功能结果的特定（specific）趋势分析显示随访一年面神经功能良好与术后即刻面神经处于HB低级、肿瘤较小、术者经验丰富相关。在一个400例大宗报道，肿瘤直径小于2cm面神经功能预后良好，HBⅠ/Ⅱ级在术后即刻和随访一年分别为85%和95%。 大的听神经瘤预后的讨论较为复杂，与肿瘤大小的定义（大多数研究按直径2cm和3cm进行分类）、手术是在面神经监护应用之前还是之后进行、术者的经验有关。4个最近的报道显示50例大的听神经瘤（1个定义肿瘤直径超过2cm,2个定义肿瘤直径超过3cm, 另1个定义肿瘤直径超过4cm为大听神经瘤）。4个中有3个采用经迷路入路。肿瘤直径超过2cm的一组，术后随访1年，面神经功能恢复良好的（HBⅠ和Ⅱ）占42% ~ 52%；面神经功能恢复尚可（HBⅠ~Ⅳ）占75% ~ 81%；在另外一组研究采用乙状窦后入路结果相对较好，术后随访一年，面神经功能恢复尚可（HBⅠ~Ⅳ）占84%。几个大样本近期报道回顾性或前瞻性分析了三种手术入路：经迷路入路、乙状窦后入路、中颅窝入路听神经瘤切除术。通过经迷路入路和乙状窦后入路的比较、经迷路入路和中颅窝入路的比较，经乙状窦后入路较经迷路入路术后即刻面神经功能的恢复差一些，但术后随访一年两组没有差异。事实上，肿瘤的大小是决定面神经功能的主要因素，术者最有经验，最自如的手术入路被认为是最佳的入路。自术中面神经监护的应用成功改善了面神经的解剖和功能。面神经术中监护有助于面神经定位、通过刺激阈值的监测判定预后。自20世纪80年代中期面神经监护的广泛应用，面神经功能的保留得到了稳定的改善。研究显示用连续电压系统、0.2v或更低的电刺激阈可以使78%~ 98%的病人在术后随访一年面神经功能恢复良好。关于术后面神经功能的影响因素还有些其他方面的研究，如病人的年龄、肿瘤是否为囊性、术后放疗与否，研究证实其与面神经功能的恢复无明显相关性。经迷路入路的优点是可充分暴露内听道外侧壁、底部及面神经的远端。一旦面神经的内听道段和迷路段暴露了，就可以用锐钩将前庭上、下神经从前庭处分离。在Bill`s嵴的起点，很容易分辨解剖层面，但在内耳门由于面神经与周围粘连格外明显，很难分辨解剖层面。肿瘤中心部分切除后，脑干腹侧耳蜗前庭神经传入区的面神经一旦被识别，面神经和肿瘤之间的中间平面即可确定，为肿瘤的切除提供了第二种途径。经枕下乙状窦后径路面神经的解剖于经迷路径路相似，但耳蜗前庭神经不必分离。在保留听力的手术中，内听道暴露的不同之处在于悬于后半规管之上磨除距内侧内听道末端3~ 4mm的骨质后，外侧的肿瘤可以只用盲视下的清扫术切除之。在肿瘤切除过程中内窥镜可以提供高亮度和高清晰度的视野。中颅窝径路从上方到达内听道，所以面神经处于极易受损伤的位置。去除内听道顶壁的骨质时要格外小心，只能使用1mm、2mm或3mm的金刚钻。一旦到达硬膜，就应该从后向前打开避免损伤走行在硬膜前下的面神经。面神经明示下明确解剖层面，在面神经的后面进行肿瘤中心的切除。这种入路允许术者在面神经下方清扫,将肿瘤向前推送。要格外注意隐藏在桥小脑角中间的神经。 侧面径路(lateral facial approaches)中颅底手术从颞下窝和翼腭窝肿瘤切除术演化而来。Conley发现侧方进路到达翼腭窝因颞骨外面神经而受阻，采用在包含面神经的腮腺组织桥的下方创建工作隧道解决了问题。Sekhar也进行了类似的尝试。对于鞍旁和扩展到鼻咽部侵及中颅底和咽鼓管的占位，Kumar和Fisch改进了颞下窝C型入路，仍然去除外耳道和中耳内容，但不需将面神经移位，通过解剖面神经主干，下移面神经额支以便移除颧弓到达中颅底。Holliday行侧方经颞蝶入路及Gates行侧面径路均采用了颞下窝C型入路面神经额颞支下移。因此保留了中耳功能。Fisch C型颞下窝入路或是其他各种改良的为保留中耳结构的入路被广泛应用于中颅底良恶性肿瘤的切除术。该入路通过部分颅骨切除术向上扩展可以更大范围地接近海绵窦区。颞骨外神经移位的方法和技术面神经额支下移可以通过两种手术方法达到。面神经主干和额支可以被解剖到侧眶边缘并下移。由于外周分支较细小，这个过程中由于分离和牵拉容易造成神经损伤。选择性地，面神经额支可以和颞顶筋膜一起被移位。面神经额支离开腮腺下到颧弓在颞顶筋膜里走行在颧弓的表面。颞顶筋膜是浅层肌腱膜系统的延伸，和上方的、额前的、枕后的帽状腱膜相延续。神经在进入眶上缘额肌之前穿过颞区走行在筋膜层的下方。疏松的网状层，腱膜下层把颞顶筋膜和覆盖在颞肌上的颞筋膜分开。颞筋膜是一层致密结缔组织层，覆盖颞肌表面时分为深浅两层筋膜，分别附着在颧弓内侧面和外侧面，其间有脂肪垫。手术解剖颧弓时，沿颧弓上缘切开骨膜和筋膜，并将浅筋膜从颧弓上分离解剖下来，这样不会伤及面神经。当锯断颧弓后，包括颧弓、附着在颧弓上的咀嚼肌、颞浅筋膜连同面神经颧支一起向前翻下。颞顶筋膜很容易与颞筋膜分离和移位，从而保护面神经额支不受损伤。如果要截断颧弓可以从上方到达颧弓，显露骨膜下层面。Conley最先描述了颧弓截断过程中面神经向上分支损伤的危害。牵拉面神经额支也有危险，特别是切除下颌骨髁状突扩大暴露范围时。在这种情况下，Sekhar及其同事强调从位于咬肌筋膜之下的腮腺分离阻止下颌骨切除时对面神经的牵拉。 颅底手术中面神经横断首选的修复方式是端端吻合。吻合要求及时发现损伤，避免出现额外的神经损伤。经迷路入路，乳突内可以有5~ 10mm的面神经被移位，可以为面神经的初次吻合提供足够的长度。技术上，修复是很困难的，因为颅内段面神经周围缺少了神经外膜。因此只能用9-0的缝合线通过神经的中心缝合，也可以用纤维蛋白胶加固吻合处。也有些人不进行神经缝合，单纯用纤维蛋白胶吻合神经，优点是避免了神经元的损伤。最重要的是，必须使吻合点稳定，特别是当修补部位在桥小脑角时。可以通过筋膜和可吸收性物质包裹修复的神经来加固吻合点。如果需要插入移植物，可以选择耳大神经，主要因为其容易获得且与面神经粗细相当。如果可能尽量避免游离的神经移植因为那样需要两个吻合点。总之，四项研究报道了约100例病人用上述三种方法行颅内段面神经修补，获得了较满意的结果，约44% ~ 100%的病人面神经功能达到HBⅣ级。

钛质听小骨术后排斥一例报道孙中武 马亮 刘鹤 牛雷芳 北京航天总医院耳鼻咽喉科 100076病情介绍：男性，18岁，门诊以“胆脂瘤型中耳炎”收入院。患者左耳反复流脓10余年，分泌物有奇臭味。查体：左耳鼓膜松弛部内陷袋形成，内有脓性分泌物和豆渣样物。在全身麻醉下，进行改良乳突根治术和同期鼓室成形术，术中见内陷袋突入上鼓室和鼓窦区，锤骨头和砧骨部分吸收，镫骨上结构完整，去除残余的锤骨头，保留正常的锤骨柄。用钛质听骨（REF 1150000 美国 MedtronicXomed Inc.）加高镫骨进行Ⅱ型听骨链重建术［1］。在人工听骨和颞肌筋膜间垫一乳突皮质骨骨膜。术中见鼓索神经完整。术后门诊定期复查换药。术后一个月时左耳术腔大部分上皮化，但上鼓室有脓性分泌物，术后两个月时发现人工听骨有外露排斥现象但术腔已经干耳，鼓膜有向镫骨包绕现象，术后三个月时，人工听骨排斥到鼓窦区，主诉味觉有变化，左侧味觉减退，术腔干燥镫骨上结构已经上皮化。患者术后听力恢复主诉很理想，在人工听骨脱落后仍主诉听力改善理想。讨论：1，人工听骨排斥反应，我们回顾性分析了在2005.8-2012.8期间北京航天总医院耳鼻咽喉科开展的人工听骨植入手术病例，其中人工听骨（REF 1156376美国 MedtronicXomed Inc.）TORP植入12例，排斥反应有两例，其中一例是黏连性中耳炎病例术中发现鼓膜与鼓岬黏连我们分离后植入TORP,在术后随访中半年内还很好，但很快鼓膜又内陷，最后把人工听骨完全挤出鼓室，但是听骨排斥后并没有出现鼓膜穿孔，上皮化很好只不过鼓膜和鼓岬仍旧黏连很严重，我们科室的临床经验是，黏连性中耳炎鼓膜与鼓室内壁黏连严重病人植入人工听骨要慎重，建议放置自体材料（如自体耳廓软骨，乳突皮质骨等）雕刻的听小骨。我们的临床经验是REF 1156376型号人工听小骨术后排斥率较高。临床上使用时要考虑风险性避免产生医疗纠纷，但其价格相对低廉，临床上使用还是有一定适应症。钛质人工听小骨植入54例，其中只有该文章报道的一例发生了排斥反应。相比较而言钛质人工听小骨排斥率很低。2，为避免人工听骨术后产生排斥，我们临床经验也非常同意在人工听骨和颞肌筋膜之间应该垫软骨片，颞肌筋膜或者骨膜［2］，这样术后排斥率会很低。3，该例患者术后味觉变化综合考虑分析认为是术中在去除锤骨头时，锤骨头骨剪误伤了其外上方走形的鼓索神经因此我们经验在去除吹骨头时保证骨剪要紧贴在吹骨头外侧面可以减少损伤的几率。中耳手术中鼓索神经的损伤引起味觉功能障碍得到了耳科医师的重视［3］［4］［5］［6］［7］.4，胆脂瘤型中耳炎长期流脓时手术时机可提前，理论上讲术后感染风险加大，我们这些年的手术经验是术前长期流脓是引流不畅造成的，术后引流充分后相对来说感染机会反而下降了。但术前、术中、术后抗生素合理使用对结果也很关键，到目前为止我们还没有遇到一例胆脂瘤感染期手术术后发生感染扩散的病例，但术前应充分和患者和家属沟通，获得病人理解避免医疗纠纷发生。参考文献：1. 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会耳科学组，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会耳科组。中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志。2013，48；5.2. 王希军，刘晓辉，姜肃萍等。鼓室成形术采用钛质听骨的疗效观察。中华耳鼻咽喉科杂志。1996,31（6）；325-327.3. Clark MP,O’Malley S.Chorda tympani nervefunction after middle ear surgery.Otol Neurotol,2007,28:335-340.4. Michael P,Raut V.Chorda tympaniinjury:operative findings and postoperative symptoms.Otolaryngol Head NeckSurg,2007,136:978-981.5. Goyal A,Singh PP,Dash G.Chorda tympani inchronic inflammatory middle ear disease.Otolaryngol Head NeckSurg,2009,140:682-686.6. Guinand N,Just T,Stow NW,et al.Cutting thechorda tympani:not just a matter of taste.J Laryngol Otol,2010,124:999-1002.7. 楼志平，陶朵朵，陈兵。中耳手术中鼓索神经保护及近期味觉功能变化。中国耳鼻咽喉头颈外科。2012,19（4）:190-192.

孙中武 马亮 牛雷芳 北京航天总医院耳鼻咽喉科100076患者 女 27 岁，主诉“右鼻腔流脓涕有异味一年”，鼻涕中偶尔伴有血丝，伴有头痛，门诊鼻内镜下见右总鼻道黑褐色占位，表面污秽，触之坚硬如石，因肿物阻挡未窥及右中鼻道及嗅裂区，鼻中隔左偏平中甲水平有前后向骨嵴，左侧中鼻道及嗅裂区未见异常。鼻窦CT（见图1和图2）：右鼻腔下甲与中隔之间致密灶大小约2*1.7cm，右下甲受压外移，部分骨质吸收，该肿物与鼻底有一定距离，中隔骨质完整。双侧各窦腔未见异常。印象诊断：右鼻腔鼻石。门诊局麻下取出时患者配合不佳，且易出血，遂改成收住院全身麻醉下鼻内镜下右鼻腔鼻石取出术。术中见肿物周围粘膜糜烂，肉芽增生明显，由于鼻石较大，尝试整块取出失败，于是用筛窦咬骨钳咬碎鼻石分次取出，完整取出鼻石后（见图3）探查见右下甲前端粘膜糜烂肉芽增生，骨质部分吸收，下鼻道骨质完整，鼻底粘膜完整，对应的中隔前端粘膜糜烂，肉芽增生。因患者有头痛症状，因此我们同期行左侧局部鼻中隔偏曲矫正术，去除左侧的偏曲骨嵴。术后一个月随访，头疼鼻塞流涕症状消失，右鼻腔手术创面基本上皮化，术后三个月电话随访无特殊不适。讨论：1，鼻石（rhinolith）为临床上少见病，病因目前考虑为以细小异物为核心，鼻腔分泌物、泪液或炎性渗出物经浓缩分解出多种无机盐逐渐沉积于小异物表面，日久形成鼻石[1]。2，鼻石应与鼻腔骨瘤和鼻腔异物、鼻腔牙[2]相鉴别，鼻腔骨瘤多来源于鼻甲骨或鼻底的上颌骨及后端的腭骨，即鼻腔存在皮质骨的地方都有可能生成骨瘤，借助鼻窦CT可以鉴别。鼻腔异物儿童多见，而且脓臭鼻涕是其典型特征。鼻腔牙患者大多数有牙列缺失。3，鼻石虽然手术取出难度不大，但我们仍然建议在鼻内镜下取出作为常规手段，因前鼻镜下取出时受光源限制，尤其对于较大鼻石在粉碎分次取出时易残留。给患者带来再次手术的痛苦，而且也增加了医疗风险。而且鼻内镜下同期处理鼻腔鼻窦病变更方便。4，鼻石形成原因较多，临床上有报道称鼻腔泪囊吻合术后留置的扩张硅胶管，若放置时间过长可以形成鼻石的核心。因此我们建议硅胶管留置一般不超过3个月，尤其对于经鼻泪管下鼻道开口扩张的硅胶管一定要按期取出，个别眼科医师对此重视程度不够，认识模糊[3]。参考文献：1. 韩德民，主编。鼻石。耳鼻咽喉头颈科学。北京：北京大学医学出版社，2004：242-243.2. 耳鼻咽喉科学编写组。鼻腔牙。鼻科学。上海：上海人民出版社，1997：182-183.3. 苏凤，孟兆玮，董淑华。鼻泪腔吻合术后留置塑料管形成鼻石2例。潍坊医学院学报。1995，1：53.