合肥市妇幼保健院

?导读： 怀孕3个月内的早期阴道出血是临床上常见的症状之一，10%～20%的准妈妈在怀孕早期都可能会碰到。阴道出血一般较容易出现在怀孕4~10周，绝大多数出血量不多。胚胎移植怀孕后，本是一件令人欣喜的事情，可是少量的阴道出血，把这些准妈妈们吓得不轻。我们需要通过正确的观察和检查，明确出血原因，合理科学地对待和处理。 胚胎着床和种植在子宫腔的过程中，可能伴随滋养细胞侵袭后的子宫蜕膜小血管破裂，表现为早孕期少量的阴道流血，这种出血不用担心，自身的凝血系统可不是等闲之辈，局部的凝血机制启动，局部血管内血栓形成，出血过一段时间就会自行停止；还有部分女性，由于宫颈炎症息肉等原因也会引起孕早期宫颈微量渗血，这种出血也不用担心，它也会自行终止，如果血量多些，可以通过妇科窥器检查一下就明白了，医生一般很容易鉴别血是从宫腔里流出来的，还是宫颈表面渗出来的。 当然，我们要警惕一些怀孕的异常情况，如宫外孕、或自然流产、包括胚胎发育停止都可能引起早孕出血，这是因为先天不足，或着床位置不对，胚胎没有正常发育，分泌的HCG不足，亦不能自身产生足够孕酮，子宫内膜得不到正常比例的孕激素和雌激素的支持，出现蜕膜的剥脱出血。这样的出血，常常是进行性的增多，不能中止，出血量是以月经血来比较的，正常怀孕的出血一般不会超过自己平时的月经量。 出血时我们分析什么指标？ 如果出血极少或微量，我们可以先观察，不必大动干戈地折腾。如果出血量偏多且不止，医生一般会通过以下几种检测来评估出血的原因。 1 根据血β-HCG水平评估 HCG主要由胚胎的滋养细胞产生，在受精第7日开始血液就可以检测到HCG，因此通过血液检测可以提前发现妊娠。然而当孕期1500~2000IU/L时，阴道B超看不到宫内孕囊，无论有和没有出血，都应该高度怀疑“宫外孕”。月经周期规则的女性，在怀孕5周左右，阴道超声就可以观察到宫腔内的孕囊，怀孕6周后，大部分准妈妈就可看到自己宝宝的心跳了。如果迟迟看不到胎心搏动，或曾经看到心跳，后来又看不到了，阴道出血是胚胎发出的一种信号，告诉我们TA已经停止生长发育了。 早孕阴道出血我该如何是好？ （1） 如果我们月经推迟了时间，出现一点少量阴道出血，不像通常的月经，可以先自己测尿HCG试纸条，筛查一下是否怀孕；如果尿HCG阳性，且月经延迟没有超过10天，可以测定血清HCG水平，必要时还可以做“HCG翻倍试验”。如果无法确定，可以先口服黄体酮“保胎”，观察7~10天做B超检查。 （2）如果怀孕早期间阴道出血淋漓不尽，持续数天，测定血HCG升高1500~2000单位/L，持平或又降低，建议做阴道超声检查，看是否有宫内孕囊，是否有胎心搏动。如果孕囊中没有胚芽和胎心，象征性口服黄体酮观察7~10天后仍没见胎心，可以进行清宫术。如果宫内没见孕囊，同时输卵管区域见包块或孕囊，可以以“宫外孕”收治入院观察或腹腔镜手术探查，如果宫外孕囊里见到胎心，需要即刻住院手术。 （3）如果早孕期阴道出血量偏多，接近或等同月经量，但是超声见到正常形态的宫内孕囊和胎心，则可以保持充分休息，口服黄体酮保胎，必要时加用一点低剂量的雌激素，理论上有利于维持子宫蜕膜的修复，减少和防止出血。如果胎心出现变化和停育，则说明胎儿发生不可逆的不良结局，自然淘汰，无需硬“保”。此时盲目使用黄体酮或中药等药物保胎没有任何意义。 （4）如果阴道出血伴HCG维持低值数百单位/L水平不降，宫内外均未见到可疑的孕囊，可考虑行药物保守性治疗，米非司酮口服，结合氨甲喋呤（MTX）单次注射或4次隔天注射的疗程，动态观察HCG下降的情况。 （5）试管婴儿周期胚胎移植后，因为体内超内分泌状态，子宫内膜并非生理性的怀孕环境，阴道出血的几率较高，黄体酮保胎的剂量相对较大，也可以少许加一点雌激素1~2mg/天止血。如阴道出血量很少，仍然可以使用阴道黄体酮制剂，如果阴道感觉不适，再换成口服或肌注黄体酮。 早孕期出血给准妈妈带来极大的心理负担，记住科学合理处理是最正确的态度。不需要盲目保胎，也不要掉以轻心，一旦有腹痛和阴道出血量明显增加，请及时到医院就诊。 （以上内容转载自“江苏省人医生殖中心”。）

多囊卵巢综合症（PCOS）是育龄期妇女常见的生殖内分泌紊乱性疾病，临床表现为月经稀发甚至闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合症，患病率约为育龄妇女的5%～??10%，是引起排卵障碍不孕的主要原因。多数育龄期妇女对PCOS了解甚少，有些就诊妇女单纯的双侧卵巢多囊状，却过分担忧；而有些典型的PCOS患者却没有引起必要的重视，没有进行正规有效的治疗。为解除大家的困惑，我们主要从PCOS的发病原因、临床表现、诊断及治疗做简要介绍。 一、PCOS的发病原因 PCOS的病因复杂，临床表现多样，诊断标准不完全统一，属于一种复杂性疾病。目前大多数观点认为，PCOS是由遗传因素与环境因素共同作用而发生的。许多研究发现，PCOS发病有家族聚集性，也就是说，母亲是PCOS患者，其女儿发生PCOS的几率明显高于正常人群。然而进一步研究也发现，并非100%的单卵双胞胎姐妹会同时出现PCOS，这说明遗传因素并不在PCOS的发病原因中起决定作用，还有其他多种因素相互作用参与PCOS的发生及发展。越来越多的专家学者认为，PCOS可能由于母亲孕期子宫内高水平的雄激素刺激，引起胚胎的生殖系统发生一些遗传学上的重新编程，最终导致出生的女孩成年后PCOS的发生。 环境化合物是一类环境中持续存在的、具有类似雌激素或雄激素的功能和结构，能够影响激素代谢而产生不良效应的物质，如双酚A、二恶英等。一次性塑料杯、塑料餐具以及装修材料中含有上述有毒化合物，长期使用一次性餐具或长期居住于有毒化合物的环境中，会干扰内分泌系统，引起PCOS的发生。另外一些药物，如治疗癫痫和偏头痛的药物可能与PCOS的发生有关。 越来越多的研究证实，肥胖加重患者的排卵障碍，引起月经紊乱和高雄激素的程度更加严重，这可能与肥胖伴随的高胰岛素血症有关。PCOS肥胖患者饮食中含有大量的高能量成分，而不吃或少吃天然谷物、蔬菜水果会进一步加重PCOS肥胖的趋势。 PCOS病因复杂，目前认识还不充分，但国内外研究普遍认为是遗传与外界因素共同影响、共同作用的结果。 二、PCOS的临床表现 PCOS临床表现呈多样性。在妇产科多数是因月经和生育因素来就诊。临床表现主要是：1、月经失调与不孕：患者月经失调表现为月经量少、月经稀发、甚至闭经、子宫异常出血。月经失调多是由于无排卵造成，但部分PCOS患者也可出现稀发排卵。由于不排卵或稀发排卵造成怀孕困难甚至不孕。2、多毛和痤疮：多毛主要是指性毛的异常生长，表现在耻骨联合和肚脐间的腹中线上阴毛生长，有时延至肛周和腹股沟，少数妇女可见到异常的胸毛和胡须生长。多毛和痤疮一般在青春期前后开始发病，多不太严重。如果表现为过度的男性化应考虑其他疾病的影响。3、卵巢的多囊化：B超可见卵巢内多个直径10mm之内的小卵泡，一侧卵巢常超过12个以上，呈车轮状。有些月经正常的育龄期妇女，其卵巢也可能出现多囊化改变，如果有正常排卵，月经正常，可不必过分担心。但要定期检查，因为有一部分卵巢多囊化改变的妇女最终发展成为PCOS。4、肥胖与内分泌：PCOS患者有一半以上表现为肥胖，临床上PCOS患者通过成功减肥，一部分患者可以恢复排卵得以生育。内分泌代谢紊乱主要是雄激素增高、黄体生成素增高、空腹血糖和胰岛素过高、血脂增高、血压增高等。当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时，常出现黑棘皮症，可发生在颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮肤增厚。 三、诊断 PCOS的诊断标准：1、持续无排卵或稀发排卵，表现为月经减少、月经稀发和（或）闭经。2、超声检查卵巢呈多囊性改变。3、临床或生化指标存在高雄激素血症（排除其他引起雄激素增高的疾病）。符合上述三项中的两项才可断为PCOS。排除其他内分泌疾病。 四、PCOS的治疗 对于年轻的有生育要求的妇女的治疗原则是基础治疗，包括减肥、降低雄激素水平、改善胰岛素抵抗；促排卵治疗必要时行试管婴儿助孕。无生育要求的妇女首先也是基础治疗，然后是调整月经周期、定期复查，监测远期并发症并及时干预。 1、减肥：应该是首要和关键的治疗。尤其是有代谢异常的患者，要注意饮食控制，减少高脂肪高蛋白食物的摄入，增加水果蔬菜的摄入。坚持锻炼，控制体重。通过单纯的减肥，降低体重5-10%，一部分PCOS患者可以恢复排卵，乃至成功怀孕。 2、降低雄激素水平：主要服用短效避孕药达英-35，一般服用3个周期以上。 3、改善胰岛素抵抗：PCOS患者大多数都存在胰岛素抵抗，常用二甲双胍口服改善胰岛素抵抗，需长期服用至怀孕后酌情停用。 4、调整周期：PCOS患者月经稀发或闭经可致子宫内膜增厚，有发生子宫内膜癌的风险，需定期服药物撤血。常用周期性孕激素或短效口服避孕药，有专家建议每年月经来潮的次数最好不少于8次。 5.促排卵治疗：对于有生育要求的患者行排卵监测，促排卵。如果效果欠佳可考虑试管婴儿助孕。 6. 定期复查，监测远期并发症并及时干预。PCOS是一种女性内分泌及代谢异常的慢性病，首先必须明确无法治愈，需终身关注。其远期并发症是糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、妇科肿瘤等。但通过有效的监测和合理的治疗，病情控制良好的PCOS患者完全可以和普通女性一样正常得到工作和生活。

1.什么是试管婴儿？试管婴儿，又称体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，是指采用人工方法将卵子与精子从人体内取出，并在体外受精，发育成胚胎后，再移植回母体子宫内，以达到受孕目的的一种技术，胚胎着床后的发育过程与自然受孕的胚胎是一样的。通常的流程是：药物诱发排卵→B超监测→取卵→体外受精→胚胎移植→移植后处理。2.做试管婴儿促排卵需要多长时间？促排卵时间长短主要取决于患者对促排卵药物的反应性，个体差异比较大，一般需要8-14天。患者对促排卵药物的反应性无法提前预知，只能根据年龄、体重、基础FSH水平、窦卵泡数来大概判断。3.做试管婴儿怎样取卵？ 取卵手术是在阴道B超引导下进行的，在阴道B超探头上安装配套穿刺架，用很细的穿刺针经过阴道穹窿侧壁直接刺入卵巢上的卵泡，负压抽吸出卵泡液，在卵泡液中检出卵子。手术过程比较简单，时间也很短，几分钟就完成了。因为穿刺针很细，手术痛苦很小。大多数患者取卵时不需要麻醉。4.卵巢早衰患者能有自己的孩子吗?卵巢早衰是指40岁之前出现卵巢功能衰竭，卵巢衰竭的诊断一般要做基础内分泌检查，当FSH>50IU/ml可诊断卵巢早衰，但对于试管婴儿治疗，一般界定在15 IU/ml左右，认为如果基础FSH> 20IU/ml怀孕的机会非常小，这类患者即便进行促排卵治疗，也很难获得卵子，所以卵巢早衰患者需要用他人的卵子才能做试管婴儿，即供卵试管婴儿。5.我可以用亲属的卵子做赠卵试管婴儿吗？ 目前我国赠卵的来源为正在接受试管婴儿治疗患者自愿捐出的卵子，自愿捐卵者与接受卵子者互不知情，接受者可给予供着一定的经济补偿。自己寻找或者用亲属的卵子是不可以的。6.试管婴儿的成功率是多少?试管婴儿的成功率取决于很多条件,由于试管婴儿是一种新兴的成熟的助孕技术。目前，各大医院试管婴儿的平均成功率40%-50%。但对于女方年龄大于35岁的患者成功率降低，40岁以后成功率极低，10%左右。7.哪些人需要做试管婴儿助孕？试管婴儿主要适用于女性输卵管因素导致的不孕、子宫内膜异位症、女性多囊卵巢综合征，严重的排卵障碍、免疫性不孕、不明原因性不孕，男性中、重度少弱畸精子症等情况。8.哪些人不适合做试管婴儿？男女任何一方患严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病及其他传染性疾患，患免疫性疾病及遗传性疾患，或男女一方吸毒，近期接触有毒以及放射性有害物质，女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠者都不适宜采取“试管婴儿”的方式受孕。9.试管婴儿治疗前做哪些检查?试管婴儿并不是每一个人都能做的，在做之前要首先通过检查内分泌，输卵管通畅情况，传染病相关检查以及男方情况包括精液常规等确认是否适合做“试管婴儿”助孕。女方去医院检查查输卵管情况卵巢排卵情况以及子宫情况等。10.试管婴儿治疗前需要准备哪些证件?值得提醒的是在进行“试管婴儿”助孕治疗之前，预备“三证”，即双方身份证原件及复印件、结婚证书原件及复印件、户口所在地的乡、镇、街道计划生育机构出具的计划生育证明。夫妇双方还需要签署体外受精-胚胎移植知情同意书。11.患者就诊前的准备工作首先要明确不孕的病因，了解是否适合做“试管婴儿”。就诊时最好携带过去检查及治疗的资料及证明，以免浪费时间做重复检查。资料包括：1.输卵管通畅性检查的报告：子宫输卵管碘油造影的X光片、B超下通液的报告或腹腔镜检查或开腹手术的出院小结均可。2.是否排卵的检查：B超下监测排卵单。3.近一年来丈大的精液常规实验室检查报告。4.夫妇双方乙型肝炎表面抗原抗体、e抗原抗体和核心抗体，丙肝抗体，肝功能、血型化验报告，梅毒爱滋病毒抗体。12.做试管婴儿一次可以移植多少个胚胎？为了提高“试管婴儿”的成功率，根据卫生部的相关规定，对于35岁以下且第一次施行“试管婴儿”的患者，每次可移植两个胚胎;35岁以上或多次做过“试管婴儿”的患者，可一次移3个胚胎。但一般母体里存在的胎数不能超过两个，出现三胎就得采用减胎手术。因为一旦出现三胎，对母婴危害极大。13.做试管婴儿的孩子是自己的孩子吗？不少求医的夫妇不接受试管婴儿，很大的一个心理障碍就是误以为试管婴儿是医院用医学方法为他们“人工制造”出来的，或者以为是医院用卵子库的卵子及精子库的精子为他们培养出来的，非他们自己的亲骨肉。实际上，绝大部分试管婴儿均是以夫妇双方的卵子及精子培养出来的，除非夫妇没有卵子(如卵巢早衰)或没有精子(如无精症)，并提出申请，签署《知情同意书》，才能要求医院提供卵子或精子。14.试管婴儿容易发生自然流产和宫外孕吗？ 试管婴儿妊娠后发生流产或胚胎宫内停止发育与自然妊娠相似（10-15%），还有可能发生异位妊娠（3%左右），主要发生于因为输卵管异常进行试管婴儿治疗的患者。任何自然妊娠中发生的胎儿异常均可发生在试管婴儿中，但发生率不高于自然妊娠。15.试管婴儿可以选择男孩女孩吗？一代试管婴儿和二代试管婴儿不能选择性别，三代试管婴儿是可以选择性别的，但是只有在有性连锁性疾病，比如生女孩正常，生男孩会有遗传疾病时，才会选择性别，禁止没有指征的性别选择。16.二代试管婴儿优于一代试管婴儿吗？第一代试管婴儿是指将患者的卵子和精子在培养皿内混合让卵子自然受精，然后将受精卵在体外培养所产生的胚胎移植到患者子宫内的一种辅助生殖技术。第一代试管婴儿又称为常规试管婴儿，即IVF—ET。第二代试管婴儿技术又称卵母细胞胞浆内单精子显微注射(此方法简称ICSI)。主要解决一些严重的男性因素所致的不育或者既往有受精障碍的患者，把精子一对一的打到卵子里，达到受精的目的，这是一种精确而细巧的技术，需要在显微镜下操作。二代试管婴儿不一定优于一代试管婴儿，只是不同的适应症采取不同的方式。17.哪些患者适合人工受精术助孕？男方的精液轻度少弱精症，精液不液化等，女方的输卵管至少有一侧是通畅的，免疫性不孕以及不明原因性不孕。18.复发性流产患者需做哪些检查和预防？自然流产是指在怀孕28周前胚胎或胎儿因某种原因自动脱离母体而排出者，也称胚停，其发生率约为15%～20%。自然流产连续发生3次或3次以上，且发生时间在怀孕三个月以内，称为反复性早期自然流产，以往称习惯性流产),在希望怀孕的夫妇中发生率约1%。治疗包括宫腔镜手术、各种药物的治疗和调整、免疫治疗、胚胎植入前遗传学诊断的试管婴儿等等。19.哪些患者需做输卵管造影术？子宫输卵管碘油造影术适合那些怀疑因为输卵管不通的不孕患者，如果原先有过人工流产史和子宫腔操作史、有过可疑的盆腔炎病史、没有找到其他不孕病因的患者，应该进行子宫输卵管造影检查。如果您急性盆腔感染或身体其他部位的感染（如牙痛）发作，不宜进行造影检查。20.哪些患者需做宫腔镜检查？宫腔内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫纵膈畸形、造影时输卵管不显影、不明原因胚胎着床困难、子宫内膜结核或炎症等各种情况，都需要宫腔镜诊断，并且治疗。如果子宫内膜形态不良、可疑有内膜息肉、或2次以上胚胎不明原因着床困难，一般宫腔镜检查会安排在试管婴儿前一个周期进行检查。检查时可能进行轻柔的刮宫，刮除的内膜要送病理科进行组织学检查。当盆、腹腔同时存在病变时宫腔镜需要和腹腔镜手术同时进行。