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保胎时肝功异常之综合分析诊疗保胎门诊工作中，时常有患者很紧张地问：“医生，我‘爆肝’了，严重吗？”医生：“这个分两种情况：1.若肝病毒正常，肝酶一般在100以内，不需要处理，≥100，则需要口服护肝药物，一般1周内恢复正常。若≥200，需用护肝输液，以求保胎药物的持续应用。同时如果可能，更换对肝功损伤相对小的保胎药。2.若肝病毒异常，即有病毒性肝炎者，要立即查看病毒载量是否有升高趋势，同时看肝功中的胆红素，如果胆红素不高，则一般不是病毒所致，正常护肝就可以；若病毒载量有升高趋势，则需要抗病毒治疗的同时进行常规护肝。”肝脏是人体的重要组织器官，参与机体的代谢、解毒、排泄、凝血等多种生理功能。转氨酶是临床上检测肝功能的常用指标。转氨酶的种类有很多，其中以天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）最为重要。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在人体内分布较广，按照其浓度多少，依次为肝、心肌、骨骼肌、肾、脑等，因此天门冬氨酸氨基转移酶不能特异性反映肝损伤。丙氨酸氨基转移酶（ALT）主要存在于肝细胞内，主要分布于肝细胞的胞浆中，而天门冬氨酸氨基转移酶（AST）主要分布于线粒体中，临床上各种疾病累及肝脏时均可使转氨酶不同程度升高，因此可用于疾病的诊断及病情的评估。（图片来源：摄图网）转氨酶升高的常见原因有以下几个方面：病毒性肝炎、肝硬化、酒精性与非酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝炎（AIH）、感染性疾病、消化系统疾病也可引起转氨酶升高。其他如高热状态、结缔组织病、糖尿病、妊娠毒血症、甲状腺机能亢进、广泛挤压伤及网状细胞肉瘤等，肝功能受影响转氨酶会有升高；普通感冒，肝功能也会受影响，转氨酶也会升高；那么非病理性因素比如健康的人，劳累过度，熬夜，营养不良，转氨酶也会增高。药物性肝损伤是临床中常见原因：可能引起转氨酶升高的常见药物包括抗生素、抗癫痫药、非甾体抗炎药、他汀类药物、抗结核药、用于HIV的抗逆转录病毒药物、生物制剂以及部分中草药等。根据药物性肝损伤患者转氨酶水平升高特点，主要以3种类型为主，分别是肝细胞损伤、胆汁淤积型肝损伤、混合型肝损伤，由于这类患者临床分型和检查存在困难，因此需要结合病史、用药史详加辨别，避免误诊和漏诊。那么我们现在来分析下面几个病例：1.保胎患者伍女士，27岁，2022年1月11日看诊，谷丙转氨酶195.90U/L↑,谷草转氨酶77.90U/L,空腹血糖5.18mmol/L。诊断：孕15+6W，淋巴细胞功能紊乱，不良妊娠史3次。现病史：孕15+6W，早上空腹抽血时晕厥，心慌出汗，后缓解，自诉昨日来院睡眠差，精神紧张，烦躁。肝功:AST：195.90U/；ALT：77.90U/L。她自妊娠开始每日皮下注射磺达肝癸钠1支，共计42天，期间每隔半个月复查肝功能均在正常范围，现突然出现转氨酶升高是何原因？是否用护肝药物？美国食品和药品管理局（FDA）妊娠期药物安全性分级磺达肝癸钠注射液是B级，磺达肝癸钠注射液不经肝脏代谢，不影响肝功能，皮下给药后，完全快速的被吸收，绝对生物利用度为100%，磺达肝癸钠64-77%被肾脏以原形药物排泄。告知她最近劳累睡眠差，心情紧张，烦躁，是影响肝功能，造成转氨酶一过性的升高病因，经过解释完她便安心，原药物治疗的同时，给予易善复（多烯磷脂酰胆碱胶囊）每次228mg，一日二次口服，加强营养，注意休息，一周天复查肝功能恢复正常。2.闫女士，31岁，复发性流产，于2019年7月8日孕29天就诊。LMP：2019-06-10，于2019-06-26种植冻胚2枚。诊断：早孕（双胎），RSA，ICP(肝内胆汁淤积症)；PTS，DYSIMMUNITY，HHCY，APS（Atypical），HT。患者在保胎期间总胆汁酸增高，如下表：孕期针对总胆汁酸高用药：丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧胆酸，阿拓莫兰针，门冬氨酸钾等。妊娠结局：患者于2020年01月26日，孕33W行剖宫产：大宝3.5斤，二宝3.8斤，评分9分，已经一岁，均身体健康，可爱。小结：妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出现胆汁酸异常，因此，早发现，早诊断，积极治疗妊娠期胆汁淤积症，对改善妊娠结局具有重要意义，另外在妊娠期间，需加强产前监护，并适时终止妊娠，在最大程度上改善妊娠结局。3.保胎患者李女士，复发性流产4次，现孕85天，（自2021年11月15日来院，停经31天）。诊断：早孕，复发性流产。给予贝米肝素钠注射液3500IU皮下注射1支qd，至12月7日肝功能轻微升高，谷丙转氨酶：63.4?U/L,谷草转氨酶：35.1U/L,转氨酶轻微升高，受情绪影响、焦虑、睡眠差肝功能都会有轻微改变，无需药物护肝，注意休息，保持心情愉悦，加强营养，隔一周复查肝功能恢复正常范围。从中医角度讲，肝主疏泄，而大怒会影响肝的运行，造成淤积，进而对肝脏造成损害。在中医看来，“怒伤肝”，肝性喜顺畅豁达，生气导致肝气不畅，肝胆不和，两肋疼痛和肝区疼痛。常见的现象有长色斑，脑细胞衰老加速以及胃溃疡。建议有意识地调整自己的情绪，并学会接受现实，以宽容，平静的心态面对每一天。综上所述，当各种疾病累及肝脏时均可以导致转氨酶升高，要分清主次，是ALT升高为主，还是AST升高为主，以ALT升高为主时多提示肝源性，治疗是以保肝降酶的药物为主；以AST为主时需注意有无其他致病因素，需结合其他临床表现及化验检查，进一步明确诊断，保持乐观心态，积极配合保肝护肝治疗，按时复查肝功能，可以促进身体恢复。??参考文献：1.医会宝肝脏视界2022-01-072.郭静，孙梅.儿童血清转氨酶升高的相关疾病诊断与鉴别诊断[J].临床肝胆病杂志，2015,31（8）:1230-1234.3.YANG?YT?,YAN?LT,CHEN?H,?et?al.?ANexcerpt?of?ACG?clinical?guideline:?evaluation4.王贞彪，首都医科大学附属北京佑安医院2019-07-31《39问医生》付锦华医生的科普号